Из желчегонных препаратов предпочтитель-

и ы:

- фламин по 1 -2 табл. 3 раза в день за 20-30 мин
до еды, 10-12 дней;

- холагогум по 2 капc. 3 раза в день, 7 дней,
затем по 1 капc. 3 раза в день после еды, 2-
3 нед.;

- желчегонный чай «холафлукс» (1 ч. л. на ста­
кан кипятка), по 1 стакану утром до еды, днем
до обеда, 10-14 дней;

- отвары листьев барбариса, цветков бессмерт­
ника, кукурузных рылец, корня одуванчика, по
1/3 стакана 3 раза в день за 20-30 мин до еды,
7-14 дней.

NB! Желчегонные препараты надо чередовать, меж­ду циклами приема делать перерывы на 3-5 дней.

Холецистокинетики:

- сорбит в количестве 10-15 г растворяют в по­
ловине стакана теплой воды, принимают пос­
ле еды 1 раз в день утром;

- ксилит назначается по аналогичной методике;

- с сорбитом или ксилитом хорошо делать тю-
бажи с частотой 1-2 раза в нед.

NB! Сорбит, ксилит обладают послабляющим дей­ствием, поэтому их сочетание со слабительными нецелесообразно!

У пожилых и старых людей хронический холе­цистит сочетается с гастритом со сниженной секре­торной функцией, панкреатитом. Показана замести­тельная терапия (ацидинпепсин, панкреатические ферменты, не содержащие желчных кислот).

Из минеральных вод особенно хороши Славянов-ская, Смирновская, Ессентуки № 4 в теплом виде, 2-3 раза в день (если кислотность низкая - за 10-15 мин до еды), 7-14 дней. Минеральные воды хорошо ис­пользовать для тюбажей 1 -2 раза в нед.

У некоторых пациентов прием желчегонных пре­паратов и холецистокинетиков сопровождается уси­лением болей в правом подреберье. Тогда до еды надо назначать миотропные спазмолитики - папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, галидор и др. в средних терапевтических дозах.

Гомеопатические методы. Печеночную коли­ку купируют Calcarea carbonica 30 в чередовании с Berberis Д 3 по 8 крупинок через каждые 5 мин до купирования боли. Chelidonium Д 3, 3 в виде тинкту­ры по 3 капли через каждые 1-2 ч, после купирова­ния болей через 6-8 ч. Показан худым, дисфоричным субъектам. При хроническом холецистите в стадии обострения показаны Belladonna Д 3, Brionia Д 3, Apis Д 3, при затяжном субфебрилитете - Aechinacea Д 1, Д 2, Д 3. При холецистопанкреатите предпочтение отдается Mercurius dulcis 3, 6, Iris Д 3, 3, Colocynthis 3, 6. Белокурым, слезливым женщинам со скудными менструациями, зябким, но предпочитающим быть на свежем воздухе, плохо переносящим жирную пищу, с беловато-серым обложенным языком пока­зана Pulsatilla nigricans Д 3,6, 12. Если пациенту пред­стоит операция, в пред- и послеоперационном пери­оде назначается Lachesis 6, 12, для формирования оп­тимального рубца- Silicea3, 6, Нераг sulfur Д 3, 2, 3.

Атоническая дискинезия - показание для Arnica Д 3, 3, Grafitis 3, 6, гипертоническая дискинезия -Magnesia phosphrica 6, Nux vomica 6.

Следует учитывать некоторые детали гомеотера­пии болевого симптома в правом подреберье. Если боль уменьшается от растирания кожи в ее проекции на брюшную стенку, показан Podofillum Д 2, Д 3, у астеников с висцероптозом применяется Sepia 6, 12, 30, при «большом животе», запорах, метеоризме -Licopodium 6, 12, 30, Baptisia 3.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Chelidonium-Homaccord по 10 кап. через каж­дые 15 мин в течение 2 ч, затем по 10 кап. 3 раза в день, либо в инъекциях по 1,1 мл ежедневно, затем 1-3 раза в нед., Spascupreel по 1 табл. под язык через 15 мин, через 2 ч по 1 табл. 3 раза в день, или в инъ­екциях по 1,1 мл ежедневно, затем 3-1 раз в нед., или в свечах утром и вечером. Симптоматическая тера­пия: Belladonna-Homaccord в каплях, ампулах (при обострении воспалительного процесса), Vomitusheel (при тошноте, рвоте), Momordica compositum в ам­пулах (при реактивном панкреатите).

Реабилитационная терапия

Пациент наблюдается общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом. Кратность вызовов - не реже 2 раз в год, при частых обострениях - еже­квартально. Программа обследования - анализы кро­ви, мочи, дуоденальное зондирование. Хороших ре­зультатов удается добиться при назначении поддер­живающей терапии в первую декаду месяца длитель­но, до года (Б.Л. Мовшович, Э.А. Ушамирская): 1-й месяц - холензим по 1 табл. (0,3 г) 3 раза в день после

Амбулаторная гастроэнтерология

еды, 10 дней. 2-й месяц - хологон по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 3-й месяц - беззондовые тю-бажи с сорбитом, маннитолом, ксилитом, морковным соком 1 раз в неделю. 4-й месяц - аллохол 2 драже 3 раза в день после еды, 10 дней. 5-й месяц - минераль­ные воды, теплые дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день, 15 дней (время приема определяется цифрами желудочной секреции). 6-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней. 7-й месяц - фламин по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 8-й месяц - минеральные воды (см. 5-й ме­сяц). 9-й месяц - никодин по 1 табл. (0,5 г) 4 раза в день после еды, 10 дней. 10-й месяц - настои бес­смертника, кукурузных рылец, мяты перечной, пиж­мы обыкновенной, шиповника, репешка, ромашки, 10 дней. 11-й месяц - минеральные воды (см. 5-й месяц). 12-й месяц - берберина бисульфат по 1 табл. 3 раза в день до еды, 10 дней.

Широко используются методы дифференциро­ванной фитотерапии в зависимости от типа диски-незии желчевыводящих путей:

• при гиперкинетической дискинезии исполь­
зуются: холосас по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин до
еды, настой кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды)
по 1 ст. л. 3-4 раза в день за 30 мин до еды, настойка
листьев барбариса по 15-20 кап. 3-4 раза в день; сбо­
ры: лапчатка (30 г), чистотел (30 г), мята перечная
(30 г) - 1 ст. л. сбора на 1 стакан кипятка, в горячем
виде по 1-2 стакана в день; вахта (30 г), полынь
(30 г), мята (30 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка,
по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды, ΙΟ­
Ι 4 дней.

С XIX в. известна пропись: настойка ромашки, настойка укропа, настойка полыни, настойка белла­донны по 10 г; в рюмке воды по 20 кап. после обеда и ужина.

• При гипокинетической дискинезии показа­
ны настой бессмертника (10 г на 200 мл воды) по
1/2 стакана 2 раза в день, 7-10 дней; сбор: вахта трех­
листная (15 г), горечавка (15 г), одуванчик (20 г), мята
(20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 ста­
кана 2-3 раза в день.

• При песке в желчном пузыре: 300 г свежей
петрушки завариваются 1 л кипятка, по 1/3 стакана
2 раза в день до еды, 5-7 дней.

При хроническом холецистите без явных призна­ков дискинезии сбор: барбарис (20 г), листья березы (20 г), плоды можжевельника (20 г), трава полыни (20 г), трава тысячелистника (20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать утром и вечером по 1 ста­кану.

Гомотоксикологическиеметоды. Единичные ам-пульные препараты Heel. Agrimonia-injeel no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питье­вых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня (при хронических холециститах, диски-незиях желчного пузыря), Berberis vulgaris injeel no той же методике (при холелитиазе), Chelidonium injeel forte по той же методике (при болевом синдроме пра­вого подреберья).

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии: уменьшение частоты и тяжести обострений, трудопотерь вследствие основного заболевания, по­вышение качества жизни.

Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии. Пациента можно направить в Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары, в санато­рии и профилактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование обострения, выраженных дискинетичес-
ких нарушений. Средние сроки временной нетрудо­
способности. При легком обострении -6-10 дней, при
обострении средней тяжести - 20-23 дня, при тяже­
лом обострении - до 40-45 дней.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие хроническим холециститом со
значительным нарушением функций и частыми обо­
стрениями, считаются негодными для несения воен­
ной службы; при умеренных нарушениях функции и
частых обострениях - ограниченно годными. Вопрос
о годности для прохождения военной службы лиц,
страдающих хроническим холециститом с редкими
обострениями, решается индивидуально военно-
врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. Периодическим медицинским ос­
мотрам подлежат лица, страдающие хроническим хо­
лециститом, работающие в контакте с вредными хи­
мическими соединениями (1.): альдегидами (1.2.),
галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими
кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.),
серой (1.27), спиртами (1.28), фенолом (1.37.), циа­
нидами (1.41.), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6),
антибиотиками (2.7.1.), ионизирующим излучением
(5.1), электромагнитным излучением (5.2.2.), с фи­
зическими перегрузками (6.1.).

Хронический панкреатит (шифры К 86.0; К 86.1)

Определение. Хронический панкреатит - пора­жение поджелудочной железы, характерными мор­фологическими признаками которого являются ре­цидивы воспаления с поражением железистой тка­ни, исходом в виде атрофии железистых элементов и замещением их соединительной тканью; клиничес­кими эквивалентами - развитием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности органа.

Статистика. Частота острого панкреатита в США и Великобритании - около 10 на 100 000 насе­ления, хронического панкреатита - в 4-8 раз выше. В России и странах СНГ хронический панкреатит -часто диагностируемое заболевание (20-80 случаев на 10 000 населения). Основные группы риска: муж­чины, злоупотребляющие алкоголем, любители жа­реной, жирной пищи; женщины, страдающие холе-литиазом, хроническим холециститом.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия. Ведущие этиологические факторы: алкоголизм и бытовое пьянство (в 25-50%), патология желчевы-водящих путей (так называемый холепанкреатит) - у 25-40% больных, патология двенадцатиперстной кишки (дуодениты, дивертикулиты, папиллиты Фате-рова соска) - у 4-5% больных. К редким причинам принято относить травмы, вирусную инфекцию (гепатиты В и С, эпидемический паротит), гипер-паратиреоз, длительный прием панкреотоксических препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, гипо-тиазид, лазикс, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены, включающие двухфазные контрацептивы). Практи­чески большинство случаев хронического панкреа­тита связаны с алкогольной болезнью, желчнокамен­ной болезнью, патологией Фатерова соска.

В патогенезе ведущую роль отводят активации

протеолитических ферментов (трипсин, эластаза, фосфолипаза) с «самоперевариванием» тканей, раз­витием воспаления (альтерация, экссудация), завер­шающегося фиброзом. «Уклонение» панкреатичес­ких ферментов в кровь - причина полиорганной па­тологии (дистрофические изменения в легких, поч­ках, сердце).

При алкогольной болезни в соке поджелудочной железы содержится много белка, выпадающего в виде преципитатов с их последующей кальцификацией. Жировая дегенерация и фиброз органа обусловлены избытком свободных радикалов вследствие низкой активности оксидаз. Последние ингибируются алко­голем и его метаболитами.

При холелитиазе, холецистите создаются усло­вия для регургитации желчи и дуоденального содер­жимого в вирсунгианов проток. Это приводит к ак­тивации панкреатических ферментов, повреждению тканей железы, развитию воспаления с последую­щим фиброзом.

Патологоанатомически, согласно Марсельской классификации, выделяются:

• Хронический обструктивиый панкреатит,
обусловленный обструкцией главного панкре­
атического протока. Выше места обструкции
развивается диффузный, медленно прогресси­
рующий воспалительный процесс, сочетаю­
щийся с деструкцией ацинусов.

• Хронический кальцифицирующип панкреатит
представлен кальцификатами, белковыми пре­
ципитатами, камнями, кистами протоков, оча­
говым воспалительным процессом в подже­
лудочной железе с исходом в атрофию ткани
ацинусов.

Амбулаторная гастроэнтерология

• Хронический паренхиматозный панкреатит.
Инфильтраты представлены клетками моно-
нуклеарного ряда, в исходе воспаления фор­
мируются участки заместительного фиброза.
Поражения протоков, кальцификатов нет.

Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. А.В. Яковенко выделила несколько вариантов болевого синдрома:

• При отеке, инфильтрации паренхимы боли ло­
кализуются в эпигастрии, постоянного характера, ир-
радиируют в спину, не зависят от приема пищи,
уменьшаются через 5-7 дней от начала обострения
спонтанно, купируются анальгетиками, но не спаз­
молитиками.

• При обструкции панкреатических протоков
боли приступообразные, опоясывающие, возникают
во время приема пищи, часто сопровождаются тош­
нотой и рвотой, не приносящими облегчения. Умень­
шаются после назначения спазмолитиков и ингиби­
торов протеолитических ферментов.

• При развитии неврита с поражением разветв­
лений чревного ствола боли интенсивные, постоян­
ные, с иррадиацией в спину; положение больного вы­
нужденное (сидя, обхватив руками колени, наклонив­
шись вперед). Спазмолитики не помогают. Эффек­
тивна комплексная анальгезирующая терапия.

• При стенозе большого дуоденального сосоч­
ка, сдавлении общего желчного протока отечной го­
ловкой поджелудочной железы боли локализуются в
правом верхнем квадранте живота, иррадиируют в
правую лопатку, усиливаются после еды.

• При повышении давления в 12-перстной киш­
ке, дуодените боли четко связаны с приемом пищи,
уменьшаются после отрыжки, рвоты, сопровождают­
ся горечью во рту. Характерны урчание, болезнен­
ность при пальпации 12-перстной кишки. Региональ­
ный мезаденит дает тупые, сверлящие боли слева
выше пупка, часто усиливающиеся во время ходь­
бы, при физических нагрузках.

Физикальные данные. У многих пациентов мас­са тела снижена. На коже груди, живота, спины - ок­руглые ярко-красные пятна («симптом красных ка­пелек»). Кожа, красная кайма губ сухие, шелушащи­еся. Нередки гингивит, глоссит, парадонтоз.

Живот мягкий, болезненен в проекции поджелу­дочной железы. При пальпации кишечника - урчание, умеренная болезненность.

Классификация. В соответствии с Марсельской классификацией с дополнениями А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова выделяются рубрики:

Этиология. Алкогольный панкреатит. В анамне­зе злоупотребление алкоголем. А.И. Хазанов отме­тил, что у пациентов с алкогольным панкреатитом боли появляются в широком временном интервале после последнего употребления алкоголя; не каждый прием алкоголя вызывает боли, а лишь второй-пя-тый; запои индуцируют длительность обострения; воздержание способствует ремиссии болезни.

Билиарный панкреатит (холепанкреатит). У па­циента выявляются холелитиаз («замазка»; мелкие камни в желчном пузыре, пузырном и общем желч­ном протоке; камни размером 2-4 мм и больше). Да­леко не у всех больных с холелитиазом возникает пан­креатит. Он формируется у лиц, нарушающих диету, употребляющих в пищу большое количество пече­ного (пироги с мясом, рыбой, торты, булочки), шо­колад, холодные напитки (шампанское, кока-кола и др.), окрошку и др. Спазм сфинктера Одди провоци­рует рефлюкс панкреатических ферментов в малые протоки поджелудочной железы, отек органа.

Форма болезни.

• Интерстициальный (подострый) панкреатит.
Тяжелое заболевание, клинически соответствующее
острому панкреатиту с затяжным течением. Харак­
терны интенсивные боли, тошнота, рвота. Пальпа-
торная болезненность в проекции поджелудочной же­
лезы. Умеренная гиперальфаамилаземия и гипераль-
фаамилазурия. Ультразвуковое исследование, компь­
ютерная томография: увеличение размеров органа,
неоднородность его структуры, усиление эхосигна-
ла от перипанкреатической ткани (за счет перипро-
цесса).

• Рецидивирующий хронический панкреатит.
Непосредственная причина рецидивов - погрешнос­
ти в диете, злоупотребление алкоголем. Клинически
- умеренно выраженные болевой и диспептический
синдром. В первые дни обострения возможно повы­
шение активности α-амилазы. Ультразвуковое иссле­
дование, компьютерная томография малоинформа­
тивны: размеры поджелудочной железы достоверно
не увеличены, структура однородна, однако эхо-
сигнал усилен за счет уплотнения органа.

Фаза болезни. Критерии обострения хроничес­кого панкреатита - болевой и диспептический синд­ромы в сочетании с повышением активности а-ами-лазы сыворотки крови и мочи, трипсина в дуоденаль­ном содержимом. Повышение активности липазы, трипсина и эластазы сыворотки крови.

В период ремиссии на первый план выступают симптомы недостаточной внешнесекреторной функ­ции органа.

Тяжесть болезни.

• Легкая форма сопровождается редкими обо­
стрениями (1-2 раза в год), возникающими после по­
грешностей в диете. Ремиссии длительные, внешне-
и внутрисекреторная недостаточность поджелудоч­
ной железы развивается поздно.

• При средней тяжести заболевания обострения
до 4-5 раз в год протекают тяжелее. В периоды ремис­
сии полного выздоровления не наступает, имеются
признаки внешнесекреторной недостаточности.

• Тяжелое течение - это частые длительные обо­
стрения с исходом в неполную ремиссию.

Внешнесекреторная недостаточность. Полифе­калия (более 400 г фекалий в сутки), стеаторея (бо­лее 9% при суточном рационе 100 г/сут жира), креа-торея (непереваренные мышечные волокна).

Хронический панкреатит

Внутрисекреторная недостаточность. Панкре-атогенный сахарный диабет протекает с эпизодами гипогликемии («малый демпинг-синдром»). Глюко-зотолерантный тест: через 2 ч уровень глюкозы в крови > 11 ммоль/л. При цифрах 8-11 ммоль/л сле­дует говорить о нарушенной толерантности к угле­водам (скрытый панкреатогенный диабет).

Умеренные нарушения функции органа: наличие транзиторной креатореи и стеатореи без значитель­ного снижения массы тела больного, транзиторной гипергликемии. Выраженные функциональные нару­шения - это упорные «панкреатические поносы», прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, вторичный сахарный диабет средней тяжести и тя­желый.

Анатомическая характеристика панкреатоду-оденальной зоны. Плотность, размеры, форма под­желудочной железы, наличие кист и кальцинатов.

Разрешающая способность методов:

• обзорная рентгенография брюшной полости
помогает в выявлении кальцинатов железы;

• ультразвуковое исследование, компьютерная
томография. При наличии кист орган увеличен, кон­
туры неровные, полостные структуры разных разме­
ров, заполненные жидкостью.

Для выявления изменений зоны большого дуо­денального соска, желчных протоков используются дуоденоскопия с прицельным осмотром дуоденаль­ного соска; внутривенная холецистохолангиография.

Состояние большого панкреатического (Вирсун-гианова) протока оценивается с помощью ретроград­ной панкреатохолангиографии.