Формулировка диагноза. • Хронический алкогольный рецидивирующий панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен ной внешнесекреторной недостаточностью

• Хронический алкогольный рецидивирующий
панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен
ной внешнесекреторной недостаточностью. Единич
ные кисты поджелудочной железы (2-3 мм).

Психологический, социальный статус устанавливаются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

• Рак поджелудочной железы. Относительно ранние симптомы: снижение массы тела, боли в эпигастрии, анорексия, потеря жизненного тонуса, слабость.

Ультразвуковая диагностика. Локальное увеличение органа с неровностью контура, исчезновением четкой границы, небольшим количеством эхо-сигналов по периферии, диффузно разбросанными эхо-сигналами с низким уровнем интенсивности, в центре эхо-сигналы высокой интенсивности. Дополнительные признаки: расширенный вирсунгов проток, увеличение размеров желчного пузыря, сдавление нижней полой вены, дуоденостаз, жидкость в брюшной полости, признаки билиарной гипертензии. Разрешающая способность метода - новообразования диаметром не менее 3 см.

Компьютерная томография эффективна при опухолях тела или хвоста железы, менее надежна при опухолях головки, поскольку они не всегда деформируют внешний контур органа и не отличаются по плотности от неизмененной ткани.

Ангиографически для рака характерно увеличение соответствующего участка органа, узуры и «ампутация» контрастированных сосудов, наличие вновь образованных мелких артерий в виде мелкопетлистой сети. При цветном артериосканировании поджелудочной железы изотоп накапливается в зоне локализации опухоли, изображение органа неравномерно увеличено, контуры его неровные, видны краевые дефекты накопления препарата.

Эндоскопическая ретроградная панкреатография в сочетании с цитологическим исследованием клеток, полученных из панкреатического протока, - высокочувствительный и специфический метод диагностики рака поджелудочной железы. Косвенное свидетельство в пользу опухоли поджелудочной железы - исследование маркеров опухолей СА 19-9, КЭА и др.

• Острый панкреатит. Ведущие клинические
проявления: болевой синдром, характеризующийся
интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией
влево, либо по всему животу, либо типа опоясываю
щих; диспептический синдром - тошнота, рвота с
примесью желчи; «эластическое» напряжение живо
та; синдром острой сосудистой недостаточности; зна
чительное повышение активности α-амилазы сыво
ротки крови и мочи, липазы сыворотки крови, коли
чества лейкоцитов, СОЭ. Для суждения о характере
воспалительного процесса в поджелудочной железе
- остром отеке, геморрагической или некротической
фазе - необходимо учитывать, что четких дифферен
циально-диагностических критериев перечисленных
фаз пока не выработано. Чем интенсивнее боли и
диспептические проявления, тяжелее шок, убеди
тельнее лабораторные сдвиги, тем более вероятен
геморрагический панкреатит и панкреонекроз. По
вышение активности сывороточной эластазы свиде
тельствует в пользу геморрагического острого панк
реатита.

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш
ки. Четкая связь болей с приемом пищи; ночные, по
здние, голодные боли при дуоденальной язве; купи
рование боли после приема пищи, антацидов; рвота,
облегчающая боль; сезонность обострений. Локаль
ная, а не разлитая болезненность, соответствующая
топике язвы. Выявление язвенного дефекта эндос
копическим и рентгенологическим методами.

• Хронический холецистит (калькулезныЙ и
некалькулезный). Боли в правом подреберье с ир
радиацией вверх и вправо. Положительные симп
томы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Ультразвуко
вая диагностика уточняет наличие камней, призна
ков холецистита (утолщение стенки желчного пу
зыря и др.).

• Синдром раздраженной кишки. Поносы, запо
ры, вздутие живота, урчание. Болезненность при

Амбулаторная гастроэнтерология

пальпации в околопупочной области, по ходу толстого кишечника. Отсутствие эхографических признаков поражения поджелудочной железы, выраженных нарушений ее внешне- и внутрисекреторной функции.

• Ишемическая болезнь органов пищеварения. Приступообразные боли в животе, усиливающиеся после еды, купирующиеся нитратами, миотропны-ми спазмолитиками. Плохой аппетит, снижение массы тела. Систолический шум в проекции аорты (по срединной линии выше пупка). Окклюзия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, по данным аортографии.

Ведениепациента

Цель лечения: достижение стойкой клинической ремиссии, сохранение удовлетворительного качества жизни пациента.

Задачи лечения:

• купирование выраженного болевого и дис-
пептического синдромов на догоспитальном
этапе;

• определение показаний к госпитализации и
(при их наличии) госпитализация «по назна
чению»;

• плановая терапия в специализированном отде
лении стационара или использование стацио-
нарзамещающих технологий в амбулаторных
условиях, на дому, в дневных стационарах;

• реабилитационная терапия в амбулаторных ус
ловиях.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом и диспептическом синдроме вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами. Внутримышечно или внутривенно струйно 2-3 раза в сутки вводится лекарственная смесь: проме-дол 2% 1-2 мл, папаверин гидрохлорид 2% 2 мл; анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Папаверин могут заменить атропин или но-шпа. Боль можно купировать капельным внутривенным вливанием 5 мл барал-гина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 1% раствора димедрола, 20 мл 0,5% раствора новокаина на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Дальнейшее лечение таких больных при сочетании указанных клинических синдромов с высокой амилаземией и амилазурией проводится по программе лечения острого панкреатита. Голод на 1-3 дня, непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. При рН аспирированной жидкости 1,0-2,0 в желудок вводятся жидкие антациды - аль-

магель, фосфалугель, смесь Бурже до достижения рН 5,0. Внутривенно через 8-12 ч - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг. Купирование болевого синдрома - введение литических смесей (см. выше). И.И. Шиманко удавалось купировать тяжелый болевой синдром и токсемию введением в вену струйно рибонуклеазы в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела больного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с 1 мл 1% раствора димедрола. Препарат вводился однократно, реже повторно, до 3 раз, с промежутками между введениями в 1-2 дня. А.В. Яковенко рекомендует на 3-4 дня перевести пациента на парентеральное питание. Внутривенно капельно вводится до 3 л/сут жидкости, реополиглюкин (400 мл/сут), гемодез (300 мл/сут), 10% раствор альбумина (100 мл/ сут), 5% раствор глюкозы (500 мл/ сут).

Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 ч.

Антиферментные препараты показаны при системных поражениях. Капельно в вену вводится один из следующих препаратов: контрикал 20-40000 ЕД, трасилол 60-100000 ЕД, гордокс 100-300000 ЕД, пан-трипин 250-300 ЕД на 250-300 мл 5% раствора глюкозы, 1 раз в день, 5-10 дней. Ингибиторами протео-лиза являются также 5-фторурацил в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки в 5% растворе глюкозы, 3-5 дней, эпсилонамикапроновая кислота в виде 5% раствора по 100-200 мл, 5-7 дней.

Холангит, холецистит - показание к назначению полусинтетических пенициллинов (ампиокс по 1 г через 6 ч внутримышечно) или цефалоспоринов (це-фобид по 1 г через 12 ч внутримышечно), 7-10 дней.

Редкие осложнения (острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, под-печеночная портальная гипертензия) описаны в специальной литературе.

Организация лечения

При тяжелом или средней тяжести обострении алкогольного панкреатита показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

При тяжелом обострении холепанкреатита, синдроме π од печеночного холестаза, стриктуре большого дуоденального сосочка показана госпитализация в хирургическое гастроэнтерологическое отделение.

Следует иметь ввиду следующие показания к хирургическому лечению:

• псевдотуморозный панкреатит с полной или
частичной обтурацией общего желчного или панк
реатического протока;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• киста поджелудочной железы;

• сдавление чревного ствола («солярит») с вы
раженным длительным болевым синдромом;

• подпеченочная портальная гипертензия; не
прерывно рецидивирующее течение хронического
панкреатита с выраженным болевым синдромом,
снижением массы тела.

Хронический панкреатит

Пациенты должны быть тщательно обследованы для уточнения диагноза (ретроградная панкреа-тохолангиография, ультразвуковая допплерография чревного ствола, целиакография и др.).

Наиболее частые типы операций: панкреатическая сфинктеротомия; баллонная дилатация панкреатического протока; резекция солнечного сплетения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Хронический панкреатит - заболевание, обус
ловленное злоупотреблением алкоголем, либо соче
тающееся с патологией желчевыводящих путей, две
надцатиперстной кишки.

• При алкогольном панкреатите необходимо
воздержание от алкоголя, а при необходимости - ле
чение у нарколога.

• При холепанкреатите обязательно лечение фо
новой патологии желчевыводящих путей, двенадца
типерстной кишки.

• В лечении хронического панкреатита исполь
зуются разные методы (терапевтические, хирургичес
кие).

• Основой реабилитации пациента и профилак
тики обострений является правильный образ жизни,
соблюдение диеты, поддерживающая медикаментоз
ная терапия. Эти рекомендации врача пациент дол
жен соблюдать пожизненно.

• При тяжелом обострении (ночные боли, рво
та) - голодание в течение 1-3 сут.

• При умеренных болях, прекращении рвоты -
диета № 1 Б панкреатическая. Питание дробное, 5-
разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные теф
тели, фрикадельки, кнели. Отварное нежирное мясо,
рыба на пару. Хлеб только белый подсушенный или
сухари.

• После купирования обострения - диета № 5.
Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, пе
ченые пироги, шипучие холодные напитки, грибы,
хлеб «из печи», торты, шоколад и др. «пикантные»
продукты. Ограничиваются творог, сыр. Питание
дробное, небольшими порциями. Исключаются алко
голь, нежелателен прием ацетилсалициловой кисло
ты и препаратов, содержащих ее (патентованные сред
ства «от головной боли»), нитрофуранов. Эти препа
раты стимулируют панкреатическую секрецию.

Медикаментозная терапия

• Ферментные препараты панцитрат или креон
назначаются по 1 капс, во время еды. Менее эффек
тивны, но более доступны по цене панкреатин, ме-
зим форте. Они назначаются по 1-2 табл. во время
еды, с каждым приемом пищи.

Запрещается назначение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

• Из группы блокаторов Н₂ - рецепторов гиста-
мина предпочтительны ранитидин по 1 табл. (150 мг)
1-2 раза в день или фамотидин по 1 табл. (20 мг) 2 раза
в день.

• Буферные антациды (маалокс, фосфалугель)
назначаются по 1 дозе за 30 мин и через 1,5-2 ч после
еды.

• Для купирования болей: спазмолитики -
папаверин гидрохлорид 2 мл 2% раствора или но-
шпа 2 мл в сочетании с 2 мл 50% раствора анальгина
утром и вечером, или баралгин 5 мл внутримышеч
но, утром и вечером. Через 4-7 дней - пероральное
назначение баралгина, бускопана (в таблетках и све
чах) или но-шпы, папаверина, галидора.

• Антибактериальная терапия показана при хо
лепанкреатите (холецистит, дуоденит, отек большо
го дуоденального сосочка). Эффективны окситет-
рациклин по 1 табл. (0,25 г) 4-6 раз в сутки, зиннат
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, ципрофлоксацин
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 5-7 дней.

• При панкреатогенном сахарном диабете - ма
лые дозы простого инсулина под контролем глюко
зы крови с последующим переходом на пероральные
препараты (диабетон и др.).

• Физиотерапевтические методы: диадинами-
ческие токи с новокаином или ультразвук на эпигас-
тральную область ежедневно, 7-10 дней.

• Беременным можно назначать миотропные
спазмолитики, антиферментные препараты, панкре
атические ферменты, антибиотики группы пеницил
лина, цефалоспорины.

Реабилитационная терапия

Под наблюдением состоят пациенты, перенесшие острый панкреатит, и пациенты, страдающие рецидивирующим панкреатитом. При тяжелом течении хронического панкреатита обязательны консультации гастроэнтеролога. Кратность осмотров - не реже 3-4 раз в год. При осложненном течении болезни (холе-стаз, холангит, перипанкреатит, сдавление чревного ствола, подпеченочная портальная гипертензия) обязательны консультации хирурга-гастроэнтеролога.

Базисные мероприятия: режим труда и отдыха, диета № 5 - панкреатический вариант. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей показаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гипотонической дискинезии -прокинетики типа цизаприда.

Целесообразен прием ферментов, фитопрепаратов, минеральных вод по 10-15 дней ежемесячно.

Амбулаторная гастроэнтерология

Собственный опыт (Б.Л. Мовшович, Э.А. Уша-мирская) позволяет рекомендовать такую методику:

1-й месяц - панкреатин по 1 драже (0,5 г) 3 раза в день, 5 дней; по 1 драже 2 раза в день, 7 дней; по

1 драже в обед, во время еды, 12 дней.

2-й месяц - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 раза в день после еды, 2 нед.

3-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней.

4-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

5-й месяц - вигератин по 2 табл. 3 раза в день до еды, 2 нед.

6-й месяц - минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Миргородская) в теплом виде дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день (время приема в зависимости от цифр желудочной секреции), 2 нед.

7-й месяц - абомин по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день во время еды, 2 нед.

8-й месяц - панкурмен по 1 драже 3 раза в день до еды, 10 дней.

9-й месяц - отвар овса. 1 стакан овса на 2 л холодной воды, довести до кипения, кипятить 20 мин, слить в термос на 6 ч, принимать по 1/2 стакана

2 раза в промежутках между приемами пищи.

10-й месяц - пепсидил по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, 2 нед.

11-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

12-й месяц - мезим-форте по 1 драже 3 раза в день перед едой, 10 дней.

Фитотерапия. Используются отвары черники, черничника, репешка. Можно рекомендовать сбор: плоды аниса (3 части), чистотел (1 часть), кукурузные рыльца (3 части), корень одуванчика (4 части), горец птичий (2 части), зверобой (5 частей), фиалка трехцветная (4 части). 1 ст. л. сбора трав заваривается стаканом кипятка, настаивается в горячей водяной бане 30-40 мин. Больной принимает по стакану отвара 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Семена укропа (3 части), мяту перечную (3 части), ягоды боярышника и цветы бессмертника (по 2 части), ромашку (1 часть) настаивают из расчета 1 ч. л. сбора на стакан кипятка в течение 15-20 мин. Назначается по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Соколечение. Используются сок моркови (11 частей) и шпината (6 частей); сок моркови (10 частей), свеклы (3 части), огурца (3 части). Больной принимает соки до еды, разовый прием до 600 мл, суточный - до 3-4 л. Это сочетание предпочтительно при запорах. При поносах эффективен сок сельдерея (4 части), петрушки (зелень и корень - 2 части), шпината (3 части), моркови (7 частей).

При панкреатитах в стадии ремиссии с астено-невротическим синдромом - отвар липового цвета, крапивы двудомной, валерианы. 2 ч. л. измельченных корней валерианы заливают 2 стаканами холодной воды на 3-4 ч. Кипятить в эмалированной посуде с крышкой на медленном огне 10 мин. Остудить, отжать. Принимать по 1/2 стакана на ночь или по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день после еды.

Критерии эффективности реабилитационной терапии - уменьшение числа обострений, сроков тру-допотерь по основному заболеванию.

Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии при отсутствии выраженных нарушений внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, Карловы Вары, местные санатории гастроэнтерологического профиля.

Пациенты с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (диарея, стеаторея, креаторея, снижение массы тела) пожизненно принимают панцитрат, креон, мезим форте в индивидуально подобранных дозах. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника.

При выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с каждым приемом пищи пациент должен принимать ферментные препараты в дозах, эквивалентных 15-20 тыс. ЕД липазы. В одной таблетке содержится: Панкреатин 4,3 тыс. ЕД Мезим-форте 3,5 тыс. ЕД Креон 8 тыс. ЕД Ликреаза 12 тыс. ЕД Панцитрат 10-20-25 тыс. ЕД Панкреон 10 тыс. ЕД Панкреофлэт 6,5 тыс. ЕД Энзистал Панзинорм

Фестал Η ⁶ ^тыс- ед Дигестал

Гомеопатические методы. При холецисто-панкреатите с преимущественно левосторонней локализацией болей назначается Colocynthis Д 6 по 5 кап. через каждый час. Преобладание диспептичес-кого синдрома - показание к назначению Arsenicum album 6, 12 или Iris Д 3, 3. При утренних поносах назначают Podofilium Д 3, 3, 6, стеаторее - Jodum 3, 6. Вздутие живота без сильных болей у пациентов с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы заставляет подумать о назначении China 3, 6, гастроаэроколия у тучных - о назначении Thuja occidentalis, запоры у тучных, малоподвижных - о назначении Grafites в тех же потенциях.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Leptandra compositum no 10 кап. через каждые 15 мин в течение 2 ч (при выраженном обострении), затем по 10 кап. 3 раза в день; Ceanotus-

Хронический панкреатит

Homaccord в каплях или инъекциях по 1,1 мл ежедневно. Симптоматическая терапия: Chelidonium-Homaccord в каплях или парентерально (при холе-цистопанкреатите), Spascupreel S в свечах (при болях), Vomitusheel S (при диспептическом синдроме), Veratrum-Homaccord в каплях или парентерально (при гипотонии, холодном поте).

Суис-органные препараты. Pankreas snis-injeel по 1,1 мл парентерально 1-2 раза в нед., в течение 1-2 мес.

Единичные ампульные препараты Heel. Podo-phyllum-injeel forte 1,1 мл парентерально 1-3 раза в нед. (при эпигастралгиях, диарее); Quassia amara-injeel forte (при холецистопанкреатите).

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти. Критерии восстановления трудоспособности. Ку
пирование болевого, диспептического синдромов.
Компенсация внешне- и внутрисекреторной недоста
точности поджелудочной железы.

Средние сроки временной нетрудоспособности. При обострении с легким течением - 10-14 дней, средней тяжести - 18-30 дней, в стационаре больной проводит около 3 нед. При тяжелом обострении больной нетрудоспособен до 6-8 нед. В период ремиссии -трудоустройство через КЭК. Противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, контактом с гастротропными ядами.

• Медико-социальная экспертиза. Показания
к направлению на МСЭК. Лица, работа которых свя
зана с тяжелым физическим трудом или вредными
условиями, трудоустраиваются через КЭК, а при не-

возможности трудоустройства признаются инвалидами третьей, реже второй группы (при потере профессии). Больные с тяжелым течением панкреатита, при выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточности, потере массы тела, «панкреатических поносах», полигиповитаминозе, как правило, нетрудоспособны. Им устанавливается вторая группа инвалидности.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие хроническим панкреатитом со зна
чительным нарушением функций и частыми обостре
ниями, считаются негодными для несения военной
службы, при умеренных нарушениях функции и ча
стых обострениях - ограниченно годными. Вопрос о
годности для прохождения военной службы лиц,
страдающих хроническим панкреатитом с редкими
обострениями, решается индивидуально военно-вра
чебной комиссией.

• Предварительные и периодические меди
цинские осмотры. Периодическим медицинским ос
мотрам подлежат лица, страдающие хроническим
панкреатитом, работающие в контакте с органичес
кими соединениями азота (1.1.), алифатическими
альдегидами (1.2.), аминами и амидами органичес
ких кислот (1.4.), бороводородами (1.6.1.), галоге
нами (1.7.), органическими соединениями кремния
(1.14.2.), марганца (1.15), мышьяком (1.18.), серо
водородом (1.27.2), сурьмой (1.29), изоцианатаитом
(1.33.1.1.), ароматическими углеводами (1.33.3), ге
тероциклическими углеводородами (1.35.), цианида
ми (1.41.), сложными эфирами (1.43.), пестицидами
(2.2), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.).