Нарушения координации движений

Локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением временной и про­странственной координации движений (атаксии), возникают преимущественно при пора­жении пути проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия) и мозжечка (моз­жечковая атаксия).

Сенситивная атаксия возникает при недостаточности или отсутствии сигналов («обратной афферентации») от чувствительных нервных окончаний в мышцах и сухожи­лиях, т.е. о положении отдельных частей тела, степени сокращений мышц, скорости дви­жений, сопротивлении этим движениям. При выраженной сенситивной атаксии затрудне­но выполнение даже самых простых бытовых действий, затрудняется ходьба (становится беспорядочной и резко ухудшается при выключении зрительного контроля за передвиже­нием). Сенситивная атаксия наблюдается при сухотке спинного мозга, полиневритах, си-рингомиелии.

Мозжечковая атаксия развивается при поражении тканей мозжечка или его про­водящих путей (как афферентных, так и эфферентных). Различают несколько форм моз­жечковой атаксии: динамическую, характеризующуюся нарушением выполнения различ­ных произвольных движений конечностями; статико-локомоторную с преимущественным расстройством стояния и ходьбы; лабиринтную - с нарушением равновесия тела. Для поражения мозжечка или его связей характерно:

■ расстройство координации движений;

■ нарушение мышечного тонуса;

■ нарушение равновесия.

Так как функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тону­са, равновесия, координации и синергии движений, то при его поражении возникают дви­гательные расстройства атактического и асинергического характера:

1. Расстройство походки - атактически-мозжечковая (пьяная).

2. Интенционное дрожание возникает при движении, отсутствует в покое. Обнаружить можно при проведении пальце-носовой пробы: с закрытыми глазами попасть указа­тельным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее дрожание

♦ пальца или кисти.

3. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении.

4. Адиадохокинез - больной не может быстро совершать попеременно противоположные движения. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти.

К Этиология и виды основных расстройств чувствительности.

Чувствительность (осознанная рецепция) - способность нервной системы вос­принимать воздействия и адекватно на них реагировать. Классификация видов чувствительности:

1. Общие виды чувствительности:

■ Поверхностная: болевая, температурная, частично тактильная.

■ Глубокая: частично тактильная, мышечно-суставное чувство, вибрация, вес, кине­
стезия (смещение складки кожи в различных направлениях).

2. Сложные виды чувствительности: стереогноз (определить знакомый предмет на ощупь с закрытыми глазами), дискриминационная чувствительность (способность раз­личить два одновременно наносимых раздражителя), двумерно-пространственное чув­ство (определяют при помощи «рисования» на поверхности тела круга или креста, за­дача пациента их отдифференцировать).

3. Специфические виды чувствительности: зрение, слух, вкус, обоняние.

Экстеро- интеро- и проприорецепторы -> периферические отростки спиномозговых нейронов -» ганглий (тело 1-ого нейрона) -» задние корешки ~»

■ поверхностная чувствительность - задний рог (2-й нейрон) -> боковой канатик -» спиноталамический тракт ~» вентролатеральное ядро зрительного бугра (3-й ней­рон) -» задняя центральная извилина и теменная доля (центральный отдел).

■ глубокая чувствительность - минуя серое вещество в задний столб своей стороны -» пучки Голля и Бурдаха -> продолговатый мозг -> нейроны ядер задних столбов -» на противоположную сторону на уровне олив (лемнисковый путь) -> вентрола­теральное ядро таламуса -> задняя центральная извилина и верхняя теменная доля.

Типы нарушений чувствительности:

1. Невральный тип - страдает периферический нерв (нарушена поверхностная и глубо­кая чувствительность в зоне иннервации). Выделяют полиневритический тип наруше­ния чувствительности, в случае если страдает несколько нервов (по типу перчаток, носков).

2. Сегментарный тип

■ Недиссоциированный - в случае поражения заднего корешка, при этом выпадает как поверхностная, так и глубокая чувствительность на той же стороне.

■ Диссоциированный - в случае поражения заднего рога, при этом выпадает только поверхностная чувствительность.

3. Проводниковый тип

■ Спинальный - очаг поражения находится в спинном мозге. Если поражены боковые столбы, то расстройство чувствительности будет на противоположной стороне на два сегмента ниже места поражения. В случае поражения задних столбов наруше­ние чувствительности будет на той же стороне.

■ Церебральный - например, поражение внутренней капсулы - нарушение чувстви­тельности, поверхностной и глубокой, на противоположной стороне тела.

4. Корковый тип - страдают определенные участки в соответствующей проекции, рас­
стройство чувствительности по монотипу.

Виды чувствительных расстройств:

1. Анестезия - утрата вида чувствительности (болевой, температурной, суставно-мышечного чувства и др.). Выпадение всех видов чувствительности носит название тотальной анестезии.

2. Гиперестезия - повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раз­дражения, наносимого при исследовании, и раздражения, обусловленного наличием патологического процесса.

3. Гипестезия - понижение чувствительности.

4. Диссоциация (расщепление расстройств чувствительности) - изолированное нару­шение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

5. Гиперпатия - качественное извращение чувствительности, характеризуется повыше­нием порогов восприятия. Слабые раздражения не воспринимаются, от момента нане­сения раздражения до его восприятия существует длительный скрытый период, точ-

ная локализация отсутствует, после прекращения раздражения ощущение сохраняется длительное время.

6. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль и т.д.).

7. Полиестезия - возникает ложное представление о нескольких раздражениях, при на­несении одного.

8. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области.

9. Парестезии - возникают без нанесения внешних раздражений, разнообразны по сво­им проявлениям: чувство ползания мурашек, онемения, жара, холода, жжения.

10. Боли - в результате патологических процессов в организме и ощущаемые без нанесе­ния внешнего раздражения.

Чувствительные расстройства, в зависимости от уровня поражения:

1. Поражение ствола периферического нерва. Характерно нарушение всех видов чувст­вительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувст­вительности на этом уровне проходят вместе.

2. Поражение стволов сплетений. Нарушения возникают в зоне иннервации тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения.

3. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга. Чувствительные нару­шения сегментарного характера (сегменты круговые на туловище и продольные на конечностях). Страдают все виды чувствительности.

4. Поражение заднего рога спинного мозга. Характеризуется сегментарными наруше­ниями чувствительности, но расстройства диссоциированные. Будет страдать болевая и температурная чувствительность, глубокая же сохранена, так как волокна мышечно-суставного чувства минуя задний рог входят непосредственно в белые проводники заднего столба.

5. Поражение передней серой спайки спинного мозга. Так как в области передней серой спайки происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, то при ее поражении возникают диссоциированные расстройства: выпадает болевая и темпера­турная чувствительность (глубокая сохранена). Анестезия сегментарного характера, двусторонняя и симметричная (тип «бабочки»).

6. Поражение заднего столба спинного мозга. Приводит к утрате суетавно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, так как в задних столбах проходят пучки Голля и Бурдаха.

7. Поражение бокового столба спинного мозга. Вызывает нарушение болевой и темпера­турной чувствительности проводникового типа за счет поражения (гасШз зршо-Й1а1атюш. Нарушения происходят на противоположной стороне, так как волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в передней серой спайке.

8. Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне очага по­ражения нарушается глубокая чувствительность, на противоположной - поверхност­ная.

9. Поражение поперечника спинного мозга. Анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Помимо чувстви­тельных расстройств будет наблюдаться двусторонний центральный паралич.

10. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния спинотала-мического и бульботаламического трактов приводит к утрате всех видов чувствитель­ности на противоположной стороне тела и нарушению глубокой на своей стороне.

11. Поражение зрительного бугра. Помимо симптомов характерных для поражения меди­альной петли, при данной патологии возникнет гемианопсия противоположных полей зрения.

12. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле и поражение задней цен­тральной извилины будет рассмотрено в курсе неврологии. Задняя центральная изви-

лина - снижение или выпадение поверхностной чувствительности на противополож­ной стороне. Верхняя теменная доля - нарушение сложных видов чувствительности (локомоции, рельев, мышечно-суставное чувство).

VI. Обшая этиология и патогенез нарушений вегетативной нервной сис­темы.

Выделяют сегментарный и надсегментарный отделы вегетативной нервной систе­мы (ВНС).

1. Сегментарный отдел ВНС представлен вегетативными ганглиями, спинным мозгом и стволом головного мозга. а) Парасимпатический отдел

■ краниальный отдел - тело нейрона расположено:

в среднем мозге -> аксон в составе III пары черепно-мозговых нервов; в бульварном отделе продолговатого мозга —> аксон в составе VII и X пары че­репно-мозговых нервов.

■ сакральный отдел - нейроны, тела которых лежат во II, III и IV сакральных
сегментах.

Ь) Симпатический отдел: нейроны торако-люмбального отдела (лежат в боковых столбах серого вещества спинного мозга) -> преганглионарные холинергические симпатические волокна -» пара- и превертебральные ганглии.

Схематически строение сегментарного отдела вегетативной нервной системы пред­ставлено на рисунке 3.13.7.

Нарушения сегментарного отдела ВНС.
Этиология: травмы, опухоли, кровоизлияния, воспаления, вегетативно-
дистрофические процессы и др. ^р/*&{Р)

При травмах спинного мозга наблюдаются значительные нарушения как соматиче­ских, так и вегетативных рефлексов - «спинальный шок». При этом резко сни жается ар те-ришшю^давление (уменьшается периферическое сопротивление), нарушаются терморе^ гуляция, функция опорожнения мочевого пузыря и кишечника, половая функция.

В остром периоде поражений спинного мозга могут развиваться тяжелые трофиче­ские расстройства (пролежни, отеки, трофические язвы конечностей и др.), котбрые могут быть причиной смертельного исхода.

Отдельные узлы пограничного симпатического ствола чаще всего поражаются при острых и хронических инфекциях, сосудистых нарушениях, травмах позвоночника (ганг-лиониты). При ганглионитах основная симптоматика развивается в тех органах и тканях, которые функционально связаны с пораженными узлами. Раньше всего развиваются на­рушения потоотделения, локальные нарушения температуры, больные могут жаловаться на боли с ощущением жжения, иногда сопровождающиеся зудом, при этом нередко боле­вые ощущения проецируются на внутренние органы.

В отличие от скелетных мышц денервированные гладкие мышцы не атрофируются, в них происходят спонтанные ритмические сокращения. Характерной особенностью де-нервированных структур является их повышенная чувствительность к медиаторам.

В случае поражения периферических нервных отделов, в составе которых проходят вегетативные нервные волокна, могут развиваться вегетативные синдромы раздражения или выпадения.

Синдром раздражения встречается чаше, в основе его лежит нарушение трофики тканей, вазоконстрнкция, гипергидроз, повышение пиломоторного рефлекса. Часто син­дром раздражения сопровождается болевыми ощущениями. В патогенезе синдрома раз­дражения большое значение придается рефлекторным механизмам на уровне высших от­делов ВНС, возникающих вследствие раздражения проксимальных отделов пораженных нервных стволов.

При поражениях периферических нервов развивается синдром выпадения, который характеризуется прекращением потоотделения, сухостью кожи, отсутствием пиломотор-ного рефлекса. В первые 7-10 дней после перерыва нерва развивается артериальная гипе­ремия нейропаралитического типа (паралич вазоконстрикторов), которая постепенно ни­велируется.

Симпатическая нервная сисгвию

Средний мозг^: