Нарушения координации движений

Локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением временной и пространственной координации движений (атаксии), возникают преимущественно при поражении пути проприоцептивной чувствительности (сенситивная атаксия) и мозжечка (мозжечковая атаксия).

Сенситивная атаксия возникает при недостаточности или отсутствии сигналов («обратной афферентации») от чувствительных нервных окончаний в мышцах и сухожилиях, т.е. о положении отдельных частей тела, степени сокращений мышц, скорости движений, сопротивлении этим движениям. При выраженной сенситивной атаксии затруднено выполнение даже самых простых бытовых действий, затрудняется ходьба (становится беспорядочной и резко ухудшается при выключении зрительного контроля за передвижением). Сенситивная атаксия наблюдается при сухотке спинного мозга, полиневритах, си-рингомиелии.

Мозжечковая атаксия развивается при поражении тканей мозжечка или его проводящих путей (как афферентных, так и эфферентных). Различают несколько форм мозжечковой атаксии: динамическую, характеризующуюся нарушением выполнения различных произвольных движений конечностями; статико-локомоторную с преимущественным расстройством стояния и ходьбы; лабиринтную - с нарушением равновесия тела. Для поражения мозжечка или его связей характерно:

■ расстройство координации движений;

■ нарушение мышечного тонуса;

■ нарушение равновесия.

Так как функцией мозжечка является рефлекторное поддержание мышечного тонуса, равновесия, координации и синергии движений, то при его поражении возникают двигательные расстройства атактического и асинергического характера:

1. Расстройство походки - атактически-мозжечковая (пьяная).

2. Интенционное дрожание возникает при движении, отсутствует в покое. Обнаружить можно при проведении пальце-носовой пробы: с закрытыми глазами попасть указательным пальцем в кончик своего носа; чем ближе к цели, тем отчетливее дрожание

♦ пальца или кисти.

3. Нистагм - подергивание глазных яблок при их отведении.

4. Адиадохокинез - больной не может быстро совершать попеременно противоположные движения. Например, не удается быстро менять пронацию на супинацию кисти.

К Этиология и виды основных расстройств чувствительности.

Чувствительность (осознанная рецепция) - способность нервной системы воспринимать воздействия и адекватно на них реагировать. Классификация видов чувствительности:

1. Общие виды чувствительности:

■ Поверхностная: болевая, температурная, частично тактильная.

■ Глубокая: частично тактильная, мышечно-суставное чувство, вибрация, вес, кине
стезия (смещение складки кожи в различных направлениях).

2. Сложные виды чувствительности: стереогноз (определить знакомый предмет на ощупь с закрытыми глазами), дискриминационная чувствительность (способность различить два одновременно наносимых раздражителя), двумерно-пространственное чувство (определяют при помощи «рисования» на поверхности тела круга или креста, задача пациента их отдифференцировать).

3. Специфические виды чувствительности: зрение, слух, вкус, обоняние.

Экстеро- интеро- и проприорецепторы -> периферические отростки спиномозговых нейронов -» ганглий (тело 1-ого нейрона) -» задние корешки ~»

■ поверхностная чувствительность - задний рог (2-й нейрон) -> боковой канатик -» спиноталамический тракт ~» вентролатеральное ядро зрительного бугра (3-й нейрон) -» задняя центральная извилина и теменная доля (центральный отдел).

■ глубокая чувствительность - минуя серое вещество в задний столб своей стороны -» пучки Голля и Бурдаха -> продолговатый мозг -> нейроны ядер задних столбов -» на противоположную сторону на уровне олив (лемнисковый путь) -> вентролатеральное ядро таламуса -> задняя центральная извилина и верхняя теменная доля.

Типы нарушений чувствительности:

1. Невральный тип - страдает периферический нерв (нарушена поверхностная и глубокая чувствительность в зоне иннервации). Выделяют полиневритический тип нарушения чувствительности, в случае если страдает несколько нервов (по типу перчаток, носков).

2. Сегментарный тип

■ Недиссоциированный - в случае поражения заднего корешка, при этом выпадает как поверхностная, так и глубокая чувствительность на той же стороне.

■ Диссоциированный - в случае поражения заднего рога, при этом выпадает только поверхностная чувствительность.

3. Проводниковый тип

■ Спинальный - очаг поражения находится в спинном мозге. Если поражены боковые столбы, то расстройство чувствительности будет на противоположной стороне на два сегмента ниже места поражения. В случае поражения задних столбов нарушение чувствительности будет на той же стороне.

■ Церебральный - например, поражение внутренней капсулы - нарушение чувствительности, поверхностной и глубокой, на противоположной стороне тела.

4. Корковый тип - страдают определенные участки в соответствующей проекции, рас
стройство чувствительности по монотипу.

Виды чувствительных расстройств:

1. Анестезия - утрата вида чувствительности (болевой, температурной, суставно-мышечного чувства и др.). Выпадение всех видов чувствительности носит название тотальной анестезии.

2. Гиперестезия - повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, обусловленного наличием патологического процесса.

3. Гипестезия - понижение чувствительности.

4. Диссоциация (расщепление расстройств чувствительности) - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

5. Гиперпатия - качественное извращение чувствительности, характеризуется повышением порогов восприятия. Слабые раздражения не воспринимаются, от момента нанесения раздражения до его восприятия существует длительный скрытый период, точ-

ная локализация отсутствует, после прекращения раздражения ощущение сохраняется длительное время.

6. Дизестезия - извращение восприятия раздражения (прикосновение воспринимается как боль и т.д.).

7. Полиестезия - возникает ложное представление о нескольких раздражениях, при нанесении одного.

8. Синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в другой области.

9. Парестезии - возникают без нанесения внешних раздражений, разнообразны по своим проявлениям: чувство ползания мурашек, онемения, жара, холода, жжения.

10. Боли - в результате патологических процессов в организме и ощущаемые без нанесения внешнего раздражения.

Чувствительные расстройства, в зависимости от уровня поражения:

1. Поражение ствола периферического нерва. Характерно нарушение всех видов чувствительности в области иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности на этом уровне проходят вместе.

2. Поражение стволов сплетений. Нарушения возникают в зоне иннервации тех нервов, которые исходят из пораженного ствола сплетения.

3. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга. Чувствительные нарушения сегментарного характера (сегменты круговые на туловище и продольные на конечностях). Страдают все виды чувствительности.

4. Поражение заднего рога спинного мозга. Характеризуется сегментарными нарушениями чувствительности, но расстройства диссоциированные. Будет страдать болевая и температурная чувствительность, глубокая же сохранена, так как волокна мышечно-суставного чувства минуя задний рог входят непосредственно в белые проводники заднего столба.

5. Поражение передней серой спайки спинного мозга. Так как в области передней серой спайки происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, то при ее поражении возникают диссоциированные расстройства: выпадает болевая и температурная чувствительность (глубокая сохранена). Анестезия сегментарного характера, двусторонняя и симметричная (тип «бабочки»).

6. Поражение заднего столба спинного мозга. Приводит к утрате суетавно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, так как в задних столбах проходят пучки Голля и Бурдаха.

7. Поражение бокового столба спинного мозга. Вызывает нарушение болевой и температурной чувствительности проводникового типа за счет поражения (гасШз зршо-Й1а1атюш. Нарушения происходят на противоположной стороне, так как волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в передней серой спайке.

8. Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне очага поражения нарушается глубокая чувствительность, на противоположной - поверхностная.

9. Поражение поперечника спинного мозга. Анестезия всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Помимо чувствительных расстройств будет наблюдаться двусторонний центральный паралич.

10. Поражение медиальной петли в мозговом стволе после полного слияния спинотала-мического и бульботаламического трактов приводит к утрате всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и нарушению глубокой на своей стороне.

11. Поражение зрительного бугра. Помимо симптомов характерных для поражения медиальной петли, при данной патологии возникнет гемианопсия противоположных полей зрения.

12. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле и поражение задней центральной извилины будет рассмотрено в курсе неврологии. Задняя центральная изви-

лина - снижение или выпадение поверхностной чувствительности на противоположной стороне. Верхняя теменная доля - нарушение сложных видов чувствительности (локомоции, рельев, мышечно-суставное чувство).

VI. Обшая этиология и патогенез нарушений вегетативной нервной системы.

Выделяют сегментарный и надсегментарный отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

1. Сегментарный отдел ВНС представлен вегетативными ганглиями, спинным мозгом и стволом головного мозга. а) Парасимпатический отдел

■ краниальный отдел - тело нейрона расположено:

в среднем мозге -> аксон в составе III пары черепно-мозговых нервов; в бульварном отделе продолговатого мозга —> аксон в составе VII и X пары черепно-мозговых нервов.

■ сакральный отдел - нейроны, тела которых лежат во II, III и IV сакральных
сегментах.

Ь) Симпатический отдел: нейроны торако-люмбального отдела (лежат в боковых столбах серого вещества спинного мозга) -> преганглионарные холинергические симпатические волокна -» пара- и превертебральные ганглии.

Схематически строение сегментарного отдела вегетативной нервной системы представлено на рисунке 3.13.7.

Нарушения сегментарного отдела ВНС.
Этиология: травмы, опухоли, кровоизлияния, воспаления, вегетативно-
дистрофические процессы и др. ^р/*&{Р)

При травмах спинного мозга наблюдаются значительные нарушения как соматических, так и вегетативных рефлексов - «спинальный шок». При этом резко сни жается ар те-ришшю^давление (уменьшается периферическое сопротивление), нарушаются терморе^ гуляция, функция опорожнения мочевого пузыря и кишечника, половая функция.

В остром периоде поражений спинного мозга могут развиваться тяжелые трофические расстройства (пролежни, отеки, трофические язвы конечностей и др.), котбрые могут быть причиной смертельного исхода.

Отдельные узлы пограничного симпатического ствола чаще всего поражаются при острых и хронических инфекциях, сосудистых нарушениях, травмах позвоночника (ганг-лиониты). При ганглионитах основная симптоматика развивается в тех органах и тканях, которые функционально связаны с пораженными узлами. Раньше всего развиваются нарушения потоотделения, локальные нарушения температуры, больные могут жаловаться на боли с ощущением жжения, иногда сопровождающиеся зудом, при этом нередко болевые ощущения проецируются на внутренние органы.

В отличие от скелетных мышц денервированные гладкие мышцы не атрофируются, в них происходят спонтанные ритмические сокращения. Характерной особенностью де-нервированных структур является их повышенная чувствительность к медиаторам.

В случае поражения периферических нервных отделов, в составе которых проходят вегетативные нервные волокна, могут развиваться вегетативные синдромы раздражения или выпадения.

Синдром раздражения встречается чаше, в основе его лежит нарушение трофики тканей, вазоконстрнкция, гипергидроз, повышение пиломоторного рефлекса. Часто синдром раздражения сопровождается болевыми ощущениями. В патогенезе синдрома раздражения большое значение придается рефлекторным механизмам на уровне высших отделов ВНС, возникающих вследствие раздражения проксимальных отделов пораженных нервных стволов.

При поражениях периферических нервов развивается синдром выпадения, который характеризуется прекращением потоотделения, сухостью кожи, отсутствием пиломотор-ного рефлекса. В первые 7-10 дней после перерыва нерва развивается артериальная гиперемия нейропаралитического типа (паралич вазоконстрикторов), которая постепенно нивелируется.

Симпатическая нервная сисгвию