Введение. В части 3 стандарта представлены правила формулировки и оформления заключительно­го клинического и патологоанатомического диагнозов

В части 3 стандарта представлены правила формулировки и оформления заключительно­го клинического и патологоанатомического диагнозов, кодирования (шифровки) причин смерти при алкогольной болезни (алкоголизме, острой и хронической алкогольной интокси­кации, алкогольных поражениях органов) в соответствии требованиями МКБ-10, норматив­ными и распорядительными документами Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Диагноз — один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандар­тизация — основа управления качеством медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированного стандарта по формулировке и оформлению диагнозов (как и другой учетно-отчетной медицинской документации) невозможны объективная сертификация, ак­кредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.

Представленные в стандарте требования к формулировке и оформлению заключитель­ного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставлению (сличению), а также медицинского свидетельства о смерти обязательны для врачей всех специальностей и всех медицинских организаций.

Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы медицинских ор­ганизаций, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодиро­вания заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, а также принци­пов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению меди­цинских свидетельств о'смерти.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы — обязательная со­ставная часть медицинской документации: карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия — медицинских, юридических и статистиче­ских документов. Правила формулировки диагнозов основаны на принципах медицинской информатики и требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, в настоящее время — десятого пересмотра (МКБ-10). МКБ-10 была принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1989 г. и введена в действие на территории Российской Федерации с 01.01.1998 г. приказом МЗ Российской Федерации от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Россий­ской Федерации на МКБ-10».

Приказом МЗ Российской Федерации от 07.08.98 № 241 «О совершенствовании меди­цинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10» с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ-10.

Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патолого­анатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы и вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности.

Все вышесказанное касается, естественно, оформления всей медицинской документа­ции, но исключительное значение имеет именно диагноз как интегральный показатель кли­нического мышления врача.

Дефекты формулировки, оформления или кодирования заключительного клинического диагноза — показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и требования к патологоанатомическому диагно­зу, прежде всего, к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой.

Существующая в нашей стране система отчетности и отчетные формы не отражают ис­тинной картины смертности страдающих алкогольной болезнью и наркоманией. В связи с этим, Минздравсоцразвития России рекомендует руководителям органов управления здраво­охранением субъектов Российской Федерации (письмо заместителя министра Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О смертности больных ал­коголизмом и наркоманией» от 27.07.2005 № 3540-ВС):

— обязать врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов при вскрытии всех умерших и погибших лиц в возрасте старше 15 лет обращать внимание на на­личие признаков соматических нарушений алкогольной этиологии, признаков, свиде­тельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами или психо­тропными веществами; проводить необходимые химико-токсикологические исследо­вания биологических объектов умершего на наличие алкоголя, и предваритель­ные (скриннинговые), а при возможности подтверждающие исследования биоло­гических объектов на наличие наркотических средств и психотропных веществ. Положительные результаты отражать в части «II» пункта 18 медицинского свиде­тельства о смерти (форма 1 Об/у-98);

— в части «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти необходимо также отра­
жать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том,
что умерший был болен хроническим алкоголизмом или наркоманией. Эту же ин­
формацию должен указывать в медицинском свидетельстве о смерти лечащий врач,
или врач, установивший причину смерти, если вскрытие умершего не производилось.