Форма бланка медицинского свидетельства

О СМЕРТИ

(оборот бланка)

8. Причина смерти

I. а)_________________________________________________________________

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ■--- ■---- '----- '----- '----- ■

б)_п ________________________________________, Г~1 | | |

(патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины) '----- ■---- '----- ■---- ■--- 1

в)__________,_________________________._______________ I I I I |

(основная причина смерти указывается последней) I----- 1---- 1---- 1---- 1----

Г)__________,________________________,________________ I I I I I

(внешние причины при травмах и отравлениях) '----- '----- ■---- '----- '----- '

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.__.__. __.__

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

--------------------------------------------------------------- Линия отреза----------------------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, — 1, врачом, лечившим

умершего, — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом — 4, судебно-медицинским экспертом — 5

17. Я, врач (фельдшер)_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

должность_________________________________________________ удостоверяю, что на основании:

осмотра трупа'— 1, записей в медицинской документации — 2, предшествующего наблюдения

за больным — 3, вскрытия — 4; мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти

La)__________________________________________________________________ I I I I I

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) I I I I I

Б)___________________________________________________________________ I I 1 I 1 I

Хпатологичсские состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины) I I I I

в)____________,_________________________________ „____________________ I | I I I I

(основная причина смерти указывается последней)

г)_____________,_______________________________,_____________________ I I I | I

(внешние причины при травмах и отравлениях) I I I I I

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные

с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _г___^__^__т___

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

Умерла в течение 42-х дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведени­ем, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины - 1; в тече­ние 43-365 дней после окончания беременности, родов (от непосредствен­ной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней - 2)

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о смерти

или частнопрактикующего врача

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских
свидетельств о смерти.

"_ "___________ 19___ г. Подпись врача___________________

Печать органа ЗАГС

Приложение № 8 к приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 27.01.2006 №40