Инструкция по заполнению учетной формы № 452/У-06

«Направление на химико-токсикологические исследования»

1. Учетная форма № 452/у-06 «Направление на химико-токсикологические исследования» (далее — Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями медицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее — Подразделение) в случаях, когда требуется лабораторное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию) и их метаболитов в биологических объектах..

2. На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма № 454/у-0б) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию) и их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологическом объекте.

В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицинской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда направляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при анонимном обращении — штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи объем в мл; физико-химические показатели для мочи; если проводился медицинский осмотр — предварительные результаты осмотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое вещество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования.

Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта.

5. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются.

Приложение 2. Таблица

Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»

Нозологическая единица, синдром м Kin 0 Примечание

~11 2 13

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания

________________________ и нарушения обмена веществ _______________________

Кушингоидный синдром, вызванный алко- Е24.4 —

голем ___________________________________________________________________

___________ Класс У. Психические расстройства и расстройства в поведении ________

Психические и поведенческие расстрой- F10 Родовое понятие

ства, вызванные употреблением алкоголя Четвертый знак кода определяет

клиническую характеристику со-
__________________________________________ стояния

Продолжение табл. Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»

11 2 13

Острая интоксикация. Острое F10.0 Эти нарушения связаны с острым

опьянение при алкоголизме фармакологическим действием эта-

Алкогольное опьянение БДУ нола и через некоторое время пол-

Патологическая интоксикация ностью исчезают.

При летальном исходе не применяется (используется код Т51.0 с до-

___________________________________________ полнительными кодами класса XX)

Пагубное употребление F10.1 Злоупотребление алкоголем без за-

висимости. Синоним — хрониче-

___________________________________________ екая алкогольная интоксикация

Синдром зависимости F10.2

Хронический алкоголизм ___________________________________________________

Абстинентное состояние F10.3 Группа симптомов различного ха-

рактера и различной тяжести, возникающих в результате полного или I частичного удаления из организма психоактивного вещества после по-

___________________________________________ стоянного его употребления. _____

Абстинентное состояние с делирием. F10.4

Белая горячка (алкогольная) _________________________________________________

Психотическое расстройство. F10.5 Комплекс психотических симпто-

Алкогольный(ая): галлюциноз, бред рев- мов, возникающих во время или по-

ноете, паранойя, психоз БДУ еле употребления алкоголя. Рас-

стройство характеризуется галлюцинациями, расстройствами восприятия, бредом, психомоторными расстройствами (возбуждением или

___________________________________________ ступором). ____________________

Амнестический синдром. F10.6 Синдром, характеризующийся вы-

Амнестическое расстройство, обусловлен- раженным хроническим снижением

ное алкоголем или наркотиком. памяти на недавние и отдаленные

Корсаковский психоз или синдром, обу- события. Память на недавние собы-

словленный алкоголем тия обычно нарушена сильнее, чем

на отдаленные. Другие познавательные функции обычно хорошо

___________________________________________ сохранены. ____________________

Резидуальные и отсроченные психотиче- F10.7

ские расстройства.

Алкогольная деменция БДУ. —

Хронический алкогольный церебральный

синдром _________________________________________________________________

Другие психические расстройства и рас- F10.8

стройства поведения _______________________________________________________

Психическое расстройство и расстройство F10.9

поведения неуточненное _____________ J_______ |_____________________________

________ Класс VI. Болезни нервной системы _____________________

Дегенерация нервной системы, вызванная G31.2 алкоголем.

Алкоголизм: мозжечковый (атаксия, деге
нерация), церебральная дегенерация, эн- —
цефалопатия, расстройство вегетативной
(автономной) нервной системы, вызванное
алкоголем ________________________________________________________________

1I 2 |3

Особые эпилептические синдромы. G40.5 —

Эпилептические припадки связанные с

употреблением алкоголя ___________________________________________________

Алкогольная полиневропатия _________ G62.1 __________________ —_____________

Алкогольная миопатия _______________ [G72.1 [ _____________ —_____________

__________________ Класс IX. Болезни системы кровообращения _________________

Алкогольная кардиомиопатия _________ [142.6 | _____________ —_____________

____________________ Класс XI Болезни органов пищеварения __________________

Эзофагит: химический К20 При необходимости идентифициро
вать токсическое вещество и причи
ну используют дополнительный код
___________________________________________ внешних причин (класс XX) ______

Язва пищевода. К22.1 —

Эрозия пищевода, вызванная: химически-

ми веществами ___________________________________________________________

Алкогольный гастрит ________________ К29.2 __________________ —_____________

Токсический гастроэнтерит и колит ____ К52.1 _________________ —_____________

Алкогольная болезнь печени __________ К70 _____ Родовое понятие _______________

Алкогольная жировая дистрофия печени К70.0 _______________ —_____________

Алкогольный гепатит (хронический) ____ К70.1 __________________ —_____________

Алкогольный фиброз и склероз печени К70.2 _______________ —_____________

Алкогольный цирроз печени __________ К70.3 __________________ ~______________

Алкогольная печеночная недостаточность: К70.4 Синдром, не может быть использо-
острая, хроническая,- подострая, с пече- ван как нозологическая форма

ночной комой или без нее __________________________________________________

Алкогольная болезнь печени неуточнен- К70.9 —

ная _____________________________________________________________________

Хронический панкреатит алкогольной К86.0 При остром алкогольном панкреа-
этиологии тите (панкреонекрозе) используют
__________________________________ I________ 1 код К85 ________________________

_______ Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде ____

Поражение плода и новорожденного, обу- Р04. 3 Исключен: алкогольный синдром у
словленные потреблением алкоголя мате- плода (Q86.0).

рью. ______________________________ |________ |_____________________________

Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нару-

__________________________________ шения _____________________________

Синдром врожденных аномалий (пороков Q86 Родовое понятие

развития), обусловленные известными факторами, не классифицированные в

других рубриках. __________________________________________________________

Алкогольный синдром у плода (дизмор- Q86.0 —

фия) _______________________________ |_________ I_____________________________

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые последствия воздействия внешних причин
Токсическое действие веществ, преиму- Т51— Родовое понятие
щественно немедицинского назначения Т65 _________________________________

Токсическое действие алкоголя ________ Т51 _____ Родовое понятие _______________

Этанола, этилового спирта ____________ Т51.0 __________________ —■_____________

Метанола, метилового спирта _________ Т51.1 __________________ —-_____________

2-Пропанола, изопропилового спирта ___ Т51.2 __________________ —-_____________

Сивушных масел ____________________ Т51.3 __________________ —_____________

Других спиртов _____________________ Т51.8 __________________ —_____________

Окончание табл. Классы, рубрики и коды (шифры) МКБ-10 для кодирования нозологических форм и синдромов, входящих в групповое понятие «алкогольная болезнь»

~1| 2 |2 ~

Спирта неуточненного|Т51.9 |—

Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности

(класс XX должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывавшему на

_____________________ характер патологического состояния) ____________________

Случайное отравление и воздействие ядо- Х40— Родовое понятие

витыми веществами _________________ Х49 ___________________________________

Случайное отравление и воздействие ал- Х45

коголем.

Включены: спирт БДУ.

Этиловый спирт ___________________________________________________________

Преднамеренное самоотравление и воз- Х65

действие алкоголем ________________________________________________________

Отравление и воздействие алкоголем с не- Y15 определенными намерениями

Приложение 3.

Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти

Примеры диагнозов даны в сокращенном виде, на практике всегда необходим развернутый, полный диагноз, с привлечением результатов дополнительных методов исследования. Общие примечания:

1. В медицинском свидетельстве о смерти следует указывать и кодировать как первоначальную причину смерти первую нозологическую единицу после двоеточия (наиболее пораженный орган) при диагнозах, в которых на первом месте в рубрике «основное заболевание» записано «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями:...» или «Алкоголизм (либо хронический алкоголизм) с полиорганными проявлениями:...» —

2. Диагнозы в рубрике «Основное заболевание» «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Алкоголизм (либо хронический алкоголизм)» вносятся во врачебное свидетельство как первоначальная причина смерти и кодируются (коды F) только если имеются психиатрические алкогольные нозологические единицы, указанные в МКБ-10 (при алкоголизме), или нет возможности выделить наиболее пораженный орган.

Заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы 1. Больной А., 30 лет. Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Острая алкогольная интоксикация — отравление этанолом
(данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) (Т51.0, Х45).

2. Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиор
ганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жиро
вой гепатоз, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).
Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек головного
мозга.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Отравление этанолом (Т51.0).
б)-.

в)-.

г) Случайное отравление этанолом (Х45).

II. Хронический алкоголизм (F10.2).

2. Больной В., 31 лет. Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-
химического анализов крови, мочи) (Т51.0, Х45).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными прояв
лениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хро
нический индуративный кальцифицирующий панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Отравление этанолом (Т51.0).

б)-.

в)-.

г) Случайное отравление этанолом (Х45). П. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

3. Больной Г., 47 лет.

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный делирий (дата), алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.4).

Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (F10.4).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга,
б) Алкогольный делирий (F10.4).
в)-.

г)--

II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J44.8).

4. Больной В., 50 лет.

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза — диагноз психиатра), алкогольная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.5). Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J44.8).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга,
б) Алкогольный психоз (F10.5).
в)-.

г)-.

II. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J44.8).

5. Больной М., 47 лет.

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, хронический атрофический гастрит, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2). Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J44.8).

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Дислокация ствола головного мозга, б) Хронический алкоголизм (F10.2).

В)--

г)—-И. Хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии (J44.8).

6. Больной К., 43 лет.

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный панкреатит в стадии слабо выраженного обострения: мелкие единичные очаги жирового некроза в головке поджелудочной железы, хронический атрофический гастрит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и полинейропатия, жировой гепатоз (К86.0).

Осложнения основного заболевания: Сдавление холедоха головкой поджелудочной железы. Подпеченочная желтуха. Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови —..., дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Печеночно-почечная недостаточность.

б) Сдавление холедоха поджелудочной железой.

в) Алкогольный хронический панкреатит (К86.0).

г)--

II. —.

7. Больной Р., 50 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз: множественные жировые некрозы, отек и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы, гнойное расплавление ее хвоста. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (К85).

2. Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок (биохимия крови —..., дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Панкреатогенный (ферментативный) шок.

б) Острый панкреатит (К85).

в)-.

г)—-И. Хронический алкоголизм (F10.2).

8. Больной Н., 53 лет.

Основное заболевание: Эндофитный изъязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (перстневидноклеточный рак — гистологически) с поражением его тела и кардии. Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, легкие, оба надпочечника (T4N1M1) (С16.8).

Осложнения основного заболевания: Массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. Острое постгеморрагическая анемия (формула крови —..., дата). Острое общее малокровие.

Сопутствующие заболевания: Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит (F10.2). Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Массивное желудочное кровотечение,
б) Рак тела и кардии желудка (С 16.8).
в)--

г)--

II. Хронический алкоголизм (F10.2).

9. Больной П., 55 лет.

Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (142.6).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. ТЭЛА.

Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения (J44.1).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) ТЭЛА.

б) Алкогольная кардиомиопатия (142.6). в)-.

г)-.

II. Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения (J44.1).

10. Больной Г., 59 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения: очаговая пневмония (указание об этиологии) в IV-X сегментах левого легкого. Диффузный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких (J44.0).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, с бронхопневмонией

(J44.0).

б)-.

в)-.

г)-. П. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

11. Больной О., 48 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Крупозная пневмония (указание об этиологии) верхней доли левого легкого в стадии серого опеченения. Левосторонний фибринозный плеврит (Л 8.1).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и

головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого

легкого.

Медицинское свидетельство о смерти I. а) Крупозная пневмония (Л 8.1).

б)-.

в)-.

г)-. П. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

12. Больной Ч., 56 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Тотальный геморрагический панкреонекроз. Операция лапарото-мии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (К85).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.1). Осложнения основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит,
б) Панкреонекроз (К85).

в)-.

г)-.

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

13. Больной Г., 54 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (142.6).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Мускатный фиброз печени, цианотическая индурация селезенки, почек, бурая индурация легких. Острое общее венозное полнокровие.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Алкогольная кардиомиопатия (142.6).

в)-.

г)--П. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

14. Больной И., 58 лет.
Комбинированное основное заболевание:

1. Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени (степень активности, стадия по критериям Чайлд-Пью) в стадии декомпенсации (К70.3).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит, хроничекий атро-фический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепа-тоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии (F 10.1). Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови —..., дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Печеночно-почечная недостаточность,
б) Алкогольный цирроз печени (К70.3).
в)--

г)--

II. Хроническая алкогольная интоксикация (F10.1).

19. Пашинян Г.А., Харин Г.М. Оформление заключения эксперта (экспертиза трупа). Учебное пособие. - М., 2005.

20. Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (9-й пересмотр). Том. 1.-Женева. ВОЗ (пер. с англ.).-М., 1980.

21. Рыков В.А. Основы медицинского права. Информационно-справочное пособие (2-е изд.). - Новокузнецк, 2003.

22. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. - М.: Медицина, 1999.

23. Троицкая А.Ю., Чарный A.M. Правовые основы медицинской практики в лечебно-профилактических учреждениях железнодорожного транспорта. Методическое пособие (2-е издание). - М.: Департамент здравоохранения МПС РФ, 2003

федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Система добровольной сертификации процессов выполнения патологоанатомических исследований и патологоанатомических

услуг в здравоохранении

УТВЕРЖДАЮ Президент Российского общества патологоанатомов, директор ГУ НИИ морфологии человека РАМН, чл.-корр. РАМН, профессор Л.В.Кактурский «___»____________2006 г. ________________

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, чл.-корр. РАМН, профессор Р.У.Хабриев «___»____________2006 г. ________________

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ, ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ,

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА И ЕГО КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10 ПРИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

М.А. Пальцев, А.П. Милованов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, Л.П. Королева,

Е.Л. Никонов

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: