2015-01-30
5608
Основоположник отечественной нефрологии Е.М. Тареев различал всего две стадии ХПН:
· консервативную, со СКФ примерно 15-40 мл/мин и большими возможностями консервативной терапии, и
· терминальную, со СКФ около 15 мл/мин и ниже, когда должен обсуждаться вопрос о внепочечном очищении (гемодиализе или перитониальном диализе) или пересадке почки.
Очевидно, что диагноз ХПН ставился только на стадии выраженных клинических проявлений, когда в лучшем случае осталось около 30% функционирующих нефронов и задержать развитие ХПН довольно проблематично. В последние десятилетия стало очевидно, что если диализ и дает возможность продлить жизнь пациентов, то сегодня стала актуальной возможность задержать течение заболевания почек и развитие ХПН, улучшить качество жизни всех лиц, страдающих заболеваниями почек задолго до того, как появятся признаки ХПН и потребуется заместительная почечная терапия.
В настоящее время имеется несколько классификаций, учитывающих доклиническую стадию ХПН.
|
|
|
Наиболее удобной в клинической практике является классификация А.Ю. Николаева и Ю.С. Милованова с выделением трех стадий ХПН (начальной, консервативной и терминальной), когда для установления стадии ХПН достаточно клинической картины и определения СКФ. Причем, название стадии подразумевает под собой и выбор метода лечения: начальная – лечение основного заболевания, консервативная – медикаментозная терапия, терминальная - гемодиализ.
Таблица 3. Стадии ХПН по А.Ю.Николаеву и Ю.С. Милованову
| Стадия | СКФ | Диурез | Частота АГ | Уремическая интоксикация | Эндокринные нарушения | Терапия |
| Начальная | 60-40 | Полиурия | 40-50 | - | - - | консервативная |
| Консервативная | 40-15 | Выраженная полиурия, никтурия | 60-70 | + - | + - | консервативная терапия сохраняет остаточную функцию почек |
| Терминальная | <15 | Олигурия | 80-90 | +++ | + | гемодиализ, трансплантацияпочек |
Наиболее широкое распространение клинической практике получила классификация С.И.Рябова (2000г), которая определяет стадии не только по СКФ, но и по содержанию креатинина в сыворотке крови и определяет группу в зависимости от необходимых лечебных мероприятий.
Таблица 4. Стадии ХПН по С.И. Рябову
| Стадия | Фаза | Креатинин моль/л | СКФ | Форма | Группа в зависимости от лечебных мероприятий |
| I латентная | А | норма | норма, могут быть нарушения пробы на разведение и концентрацию | обратимая | (лечение основного заболевания) |
| Б | Повышен до 0,13 | ↓, но не менее 50% от должной | (то же) | ||
| II азотемическая | А | 0,14-0,44 | 20-50% от должной | стабильная | (назначение малобелковой диеты и консервативных методов лечения) |
| Б | 0,45-0,71 | 10-20% от должной | (то же) | ||
| III уремическая | А | 0,72-1,24 | 5-10% от должной | Прогрессирующая | 2 гемодиализ, трансплантация |
| Б | 1,25 и более | Ниже 5 % должной | 2,3 симптоматическая терапия. |
Общепринятой также является классификация Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского, согласно которой различают четыре стадии ХПН – латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную.
|
|
|
Таблица 5. Классификация Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского
| Клинико-лабораторные признаки | С Т А Д И Я | ||
| латентная | компенсированная | интермиттирующая | |
| Жалобы | нет | диспепсия, сухость во рту, утомляемость | слабость, головная боль, нарушение сна, жажда, тошнота |
| Диурез | в пределах нормы | легкая полиурия | Выраженная полиурия |
| Нв г/л | более 110 | 100-110 | 90-100 |
| Проба Зимницкого | норма | Разница между мак. мин. плотностью менее 8 | гипоизостенурия |
| Мочевина крови моль/л | до 8,8 | 8,8-10,0 | 10,1-19,0 |
| Креатинин крови моль/л | до 0,18 | 0,2-0,28 | 0,3-0,6 |
| СКФ | 45-60 | 30-40 | 20-30 |
| Осмолярность мочи мосмоль/л | 450-500 | до 400 | менее 250 |
| Средние молекулы крови Ед | 0,25-0,35 | 0,36-0,45 | 0,46-0,55 |
| Электролиты крови | в пределах нормы | редко гипонартиемия | Часто гипонатриемия, гипокальциемия |
| Метаболический ацидоз | отсутствует | отсутствует | умеренный |
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ
| Период клинического течения | Клиническая характеристика | Лечение |
| По течению напоминает интермиттирующую стадию. Выделительная функция почек сохранена, азотемия без тенденции к быстрому росту (мочевина до 25 мооль/л), СКФ 10-15мл/мин, средние молекулы крови до 0,6 Ед, водные и электролитные нарушения не выражены | Консервативное | |
| I | Выделительная функция почек сохранена. СКФ менее 10 мл/мин, значительная азотемия (мочевина крови 25-38 ммоль/л, креатинин до 1,0 ммоль/л), средние молекулы до 0,75 Ед. Умеренные метаболических ацидоз и электролитные нарушения. | Консервативное, подготовка к гемо-диализу, пересад-ка почек без диализотерапии |
| II A | Олигоанурия, задержка жидкости в тканях, дисэлектролитемия, гиперазотемия (мочевина крови выше 35 ммоль/л, креатинин крови выше 1,1 ммоль/л, СКФ меньше 5 мл/мин. Обратимые изменения сердечно -сосудистой системы, артериальная гипертензия не выше 220/120 мм.рт.ст., сердечная недостаточность II ст. | Хронический гемодиализ, подготовка к трансплантации |
| II B | Те же данные, что при II А, но более тяжелая сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и малом кругах, злокачественная артериальная гипертензия, полисерозиты | Гемодиализ по индивидуальным показаниям. Пересадка почки рискованна |
| III | Терминальная уремия, гиперазотемия (мочевина крови 60 ммоль/л и выше, креатинин 2 ммоль/л и выше, содержание средних молекул 1,76 и выше. Гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, дисфункция внутренних органов | Симптоматическое лечение |
Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек, Национальный Почечный Фонд [США] (НПФ - NKF) учредил в 1995 году Инициативу [по улучшению] Качества Лечения Диализом [DOQI]. В конце 1999 года Инициатива была переведена в новую фазу, в которой ее рамки расширились до полного спектра заболевания почек, когда раннее вмешательство и соответствующие меры могут предотвратить развитие ХПН. Чтобы отразить эти расширившиеся цели, новая Инициатива обрела название Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQITM) - Инициатива Качества Лечения Заболевания Почек.
Согласно рекомендациям K/DOQITM среди больных с хроническим заболеванием почек стадию заболевания следует определять на основании уровня почечной функции независимо от диагноза в соответствии с классификацией хронического заболевания почек (ХЗП - CKD) K/DOQI. При этом термин «почечная недостаточность» появляется в диагнозе только в терминальной стадии ХПН (классификации А.Ю.Николаева и Ю.С. Милованова), в других случаях в диагнозе указывается хроническое заболевание почек с соответствующим уровнем снижения СКФ. Хроническое заболевание почек определяется или по повреждению почек, или по снижению скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м 2 в течение более 3 месяцев. Почечное повреждение характеризуется патологическими отклонениями, включающими изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях.
|
|
|
Таблица 6. Стадии ХЗП согласно рекомендациям K/DOQITM
| Стадии ХЗП | Описание | СКФ (мл/мин/1,73м 2) |
| Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ | > 90 | |
| Повреждение почки с легким снижением СКФ | 60-89 | |
| Умеренное снижение СКФ | 30-59 | |
| Тяжелое снижение СКФ | 15-29 | |
| Почечная недостаточность | < 15 (или диализ) |
Основываясь на данной классификации можно предотвратить или отсрочить неблагоприятные исходы хронического заболевания почек путем раннего их выявления обычными лабораторными тестами и началом терапии еще на доклиническом этапе развития ХПН.
