Факторы риска. Дата установления Диагноз

Дата установления	Диагноз

Отягощенная наследственность (указать заболевания*)             Потребление табака (есть, нет)             Повышенное АД (есть, нет)             Ожирение (есть, нет)             Низкая физическая активность (есть, нет)             Дислипидемия (есть, нет)             Нерациональное питание (есть, нет)             Гипергликемия (есть, нет)             Подозрение на пагубноепотребление алкоголя (есть, нет)             Суммарный риск ССЗ, %             Подпись врача

Примечание: заполняется с согласия гражданина

Основные показатели

№ пп   Годы             Рост (см)             Вес (кг)             Индекс массы тела*             Общий холестерин (ммоль/л)             Глюкоза крови (ммоль/л)             АД (мм рт.ст.)

*Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца;; МИ - мозговой инсульт, ЗН – злокачественные новообразования; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; СД – сахарный диабет; ГБ - гиперто- ническая болезнь.

АД- артериальное давление ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания,

* Индекс массы тела – отношение веса (кг) к росту (м2)

Профилактические мероприятия

Целевые уровни факторов риска

Артериальное давление	Ниже 140/90 мм рт.ст.
Общий холестерин крови	Ниже 5,0 ммоль/л
Глюкоза крови	5,6-6,0 ммоль/л
Норма массы тела (по индексу массы тела)	Менее 25,0 кг/м2
Окружность талии: Мужчины женщины	Менее 94 см Менее 80 см

8.

Дата Наименование (указать - углубленное консультирования; школа пациента) Подпись врача

Классификация массы тела (индекс массы тела)

Дефицит массы тела   <18,5   норма   18,5 – 24,9   избыточная масса тела   25-29,9   Ожирение 1 степени   30,0-34,9   Ожирение 2 степени   35,0-39,9   Ожирение 3 степени   40 и более

6. Рекомендации врача

Дата	Рекомендации/дата очередного визита	Подпись врача