2015-01-07
894
Фамилия, И.О.Пол
Контактные телефоны
Номер медицинской карты амбулаторного больного
Номер врачебного участка
| Год проведения | ||||||
| Месяц проведения | ||||||
| диспансеризация (Д), профилактический медицинский осмотр (ПО) (указать) | ||||||
| Возраст пациента (полных лет) | ||||||
| Осмотры/консультированиепроведен (число, месяц) | ||||||
| Врач-терапевт (фельдшер) | ||||||
| Врач-терапевт (фельдшер) | ||||||
| Фельдшер (акушерка) в смотровом кабинете | ||||||
| Профилактическое консультирование краткое | ||||||
| Врач-невролог | ||||||
| Врач-хирург | ||||||
| Врач-гинеколог | ||||||
| Врач-уролог | ||||||
| Врач-офтальмолог | ||||||
| Профилактическое консультирование индивидуальное углубленное | ||||||
| Профилактическое консультирование групповое (школа пациента) | ||||||
| Исследованияпроведено (число, месяц) | ||||||
| Анкетирование на выявление заболеваний и факторов риска их развития | ||||||
| Тонометрия глаз (внутриглазное давление) | ||||||
| Общий холестерин (экспресс анализ) | ||||||
| Глюкоза (экспресс анализ) | ||||||
| Флюорография легких | ||||||
| Маммография | ||||||
| Электрокардиография | ||||||
| УЗИ органов живота | ||||||
| Цитологическое исследование мазков с шейки матки | ||||||
| Анализ крови на гемоглобин, лейкоциты, СОЭ | ||||||
| Клинический анализ крови (формула) | ||||||
| Общий анализ мочи | ||||||
| Биохимический анализ крови общетерапевтический | ||||||
| Тест на простат-специфический антиген (ПСА) | ||||||
| Анализ кала на скрытую кровь | ||||||
| Анализ крови на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, триглицериды | ||||||
| Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе |
| Дуплексное сканирование брахицефальных артерий | ||||||||||
| Эзофагогастродуоденоскопия | ||||||||||
| Колоноскопия /ректороманоскопия | ||||||||||
| Процент выполнения объема обследования 1-го этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) | ||||||||||
| Группа здоровья | ||||||||||
| Подпись медицинского работника, заполнившего карту | ||||||||||
| Год | Код заболевания по МКБ 10 | Факторы риска развития заболеваний | ||||||||
| Основное заболевание | Сопутствующие заболевания | Впервые выявленное заболевание, стадия (ранняя, запущенная) | Подозрение на хроническое неинфекционное заболевание, требующее дообследования | |||||||
|
|
|
|
|
|
