Медикаментозная терапия

Из общих средств в прогрессирующей стадии благоприятное

воздействие оказывает внутримышечное введение 10% раство-

ра кальция глюконата по 5–10 мл ежедневно или через день

либо внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата

по 10 мл через день. При повышенном артериальном давлении

целесообразно назначение 25% раствора магния сульфата по

5–10 мл внутримышечно, в среднем 10 инъекций на курс. При

экссудативных высыпаниях и склонности к задержке жидкости

показан триампур♠ по 40 мг 2 раза в неделю с последующей кон-

сультацией кардиолога.

В тяжелых случаях можно кратковременно назначить глюко-

кортикоиды, лучше триамцинолон по 16–20 мг/сут или дипро-

спан (бетаметазон) по 1 мл внутримышечно 1 раз в 7–10 дней.

После стабилизации процесса дозу постепенно снижают, затем

препарат отменяют (лечение глюкокортикоидами желательно

проводить в условиях стационара).

Эффективен гемодез♠ по 300–500 мл через день внутривен-

но, всего 4–6 капельниц. Полезно назначение антигистаминных

препаратов, кетотифен по 0,001 г 2 раза в день.

При нарушении микроциркуляции показаны пентоксифиллин

по 0,2 г 3 раза в день в течение 30–40 дней или теоникол♠ по 0,15 г

3 раза в день в течение 35–40 дней; компламин♠ по 0,15 г 3 раза в

сутки; доксилек или доксихем♠ по 0,5 г 2 раза в день 3–4 нед.

Полезно назначение ингибиторов фосфодиэстеразы: теофил-

лина по 0,2 г, или эуфиллина♠ (аминофиллин) по 0,015 г 3 раза в

день, или кавинтона♠ (винпоцетин) по 0,01 г 3 раза в день в тече-

ние 2 нед, затем еще в течение 2 нед по 0,005 г 3 раза в день. При

интоксикации рекомендуют комплексное лечение, включающее

унитиол♠ (по 5 мл 5% раствора 1 раз в день внутримышечно,

10–12 инъекций), тиоктовую (липоевую) кислоту, метионин и

аскорбиновую кислоту. При нарушениях липидного обмена на-

значают фосфоглив♠ по 5,0 г внутривенно через день в течение

4 нед, в промежутках между инъекциями, а также в последую-

щие 1–3 мес — прием по 2 капсулы 3 раза в день. Рекомендуют

андекалин♠ по 40 ЕД внутримышечно: первые 6–7 инъекций еже-

дневно, последующие — через день, всего 10 инъекций на цикл;

Глава 38 • Псориаз 493

препарат снижает активность калликреин-кининовой системы.

Изменения в обмене основного вещества соединительной ткани

служат основанием для назначения гиалуронидазы.

При особо тяжелом течении артропатического, пустулезного,

экссудативного псориаза или эритродермии могут быть назна-

чены метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн. Метотрексат на-

значают внутрь в дозе 2,5–5,0 мг с интервалами 12 ч троекратно

или через 8 ч четырехкратно. Цикл повторяют через 1 нед в дозе

7,5–30,0 мг внутрь или 7,5–50,0 мг внутримышечно 1 раз в неде-

лю. Также препарат применяют в несколько более высоких дози-

ровках: 10–25 мг, разделенные на три равные дозы, внутрь через

12 ч или однократно 1 раз в неделю внутримышечно по 10–50 мг

с недельными интервалами. После достижения клинического

эффекта препарат отменяют. Азатиоприн назначают в суточной

дозе 4 мг/кг в 3 приема в течение 18–39 дней, меркаптопурин —

по 0,05 г 2 раза в день в течение 3–4 нед. Лечение цитостатиче-

скими препаратами следует проводить только в стационаре.

Циклоспорин (сандиммун♠) рекомендуют при резистентных

к другим методам лечения формах псориаза, однако, учитывая

возможные неблагоприятные воздействия иммуносупрессии и

вероятность повреждения почек, препарат применяют с большой

осторожностью, в условиях стационара, под контролем его кон-

центрации в крови. Установлено, что у больных псориазом фор-

мируется хроническое, аутоиммунное воспаление, обусловленное

активацией Т-хелперов типов 1 и 17 (Th1 и 17), обеспечиваю-

щих гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов и

провоспалительных цитокинов, включая ФНО-á. Известно, что

ФНО-á активирует Т-лимфоциты, пролиферацию фибробластов

и остеокластов, а также матриксные металлопротеазы, вызываю-

щие разрушение хрящевой и костной тканей, приводя к разви-

тию синовита и деструкции суставов. В терапии резистентных

форм псориаза, включая эритродермию с поражением суставов,

обсуждают возможность применения Т-клеточных иммуномо-

дуляторов: ремикейда♠ (инфликсимаба), ада-лимумаба, алефа-

септа, эфализумаба, абатасепта. Наиболее широкое применение

нашел инфликсимаб (моноклональные антитела IgG1 класса) —

ингибитор ФНО-á.

Инфликсимаб вводят внутривенно медленно в течение 2 ч в

дозе 5 мг/кг троекратно на 1, 2 и 6-й неделе. Клиническая ре-

миссия была достигнута в течение 6–12 нед и продолжалась до

6–10 мес.

Необходима санация очагов хронической инфекции, важна

коррекция питания с ограничением углеводов, назначение фер-

ментных препаратов (фестал♠, панзинорм форте♠, креон♠ и др.),

исключение известных аллергенов.

494 Раздел V • Частная дерматовенерология

При артропатическом псориазе применяют нестероидные

противовоспалительные препараты: метиндол♠ (индометацин),

диклофенак (по 0,025–0,050 г 3 раза в сутки); напроксен (по

0,50–0,75 г 2 раза в сутки), мефенамовую кислоту (по 0,5 г 3–4

раза в сутки); фенилбутазон (по 0,10–0,15 г 3–4 раза в сутки);

ибупрофен (по 0,2 г 3–4 раза в сутки). Длительность лечения со-

ставляет 4–6 нед.

Есть данные о положительном влиянии препаратов железа

(например, оксиферрискорбон натрия♠) и цинка, в частности

цинктерала♠ (цинка сульфат) (по 124 мг 2–3 раза в день в тече-

ние месяца), длительного применения пеницилламина (по 450–

600 мг/сут): заметное улучшение наступает приблизительно че-

рез 6 мес; хорошие результаты получены с помощью ренгазила♠,

тигазона♠.

На ранней стадии псориатического артрита могут быть при-

менены делагил♠ (хлорохин), плаквенил♠.

Значительные трудности возникают при лечении больных

пустулезным псориазом, особенно генерализованным. Следует

избегать глюкокортикоидных препаратов. Назначают противо-

воспалительную, дезинтоксикационную терапию, при бактери-

альном осложнении — антибактериальные препараты широкого

спектра действия, при тяжелом течении — метотрексат. Лучшее

средство — ретиноиды.

Значительное место в лечении больных псориазом, в том чис-

ле артропатическим и пустулезным, принадлежит физическим

методам, и прежде всего длинноволновым ультрафиолетовым

лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (ПУВА-терапия),

а также селективной фототерапией.

Методика ПУВА-терапии заключается в сочетании фото-

сенсибилизирующих фурокумариновых препаратов из группы

псораленов и ультрафиолетовых лучей с длиной волны от 320

до 400 нм. Аммифурин♠, псоберан♠, псорален назначают из рас-

чета 0,8 мг/кг, метоксален — 0,6 мг/кг. Препараты принимают

однократно за 2 ч до облучения. При локальной фотохимиотера-

пии растворы или мази фотосенсибилизатора наносят на очаги

поражения за 30–40 мин до облучения. Процедуры проводят 3

или 4 раза в неделю. Начальную дозу облучения выбирают в за-

висимости от указаний в анамнезе на реакцию к солнечным или

ультрафиолетовым лучам, типа кожи и результатов определе-

ния биодозы. Лечение начинают с минимальных субэритемных

доз — 1,5–2,0 Дж/см2, постепенно увеличивая дозу облучения на

1,5–2,0 Дж/см2 через каждые 2–3 процедуры до 10–15 Дж/см2,

что соответствует времени пребывания больного в кабине от

3–5 до 15–20 мин. Курс лечения состоит из 15–20 процедур. По-

вторные курсы проводят при необходимости 1– 2 раза в год. Для

уменьшения побочных явлений и снижения дозы ультрафиолето-

Глава 38 • Псориаз 495

вых лучей предложены различные комбинации ПУВА-терапии с

ретинолом, ретиноидами, ксантинола никотинатом, эссенциале♠,

фосфогливом♠, карсилом♠, комплексом витаминов и др.

Не показана ПУВА-терапия людям молодого возраста, а так-

же больным, которые длительное время принимали препараты,

оказывающие канцерогенный эффект (метотрексат), при повы-

шенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам (рыжево-

лосым, белокурым), наличии в анамнезе опухолей, в том числе

опухолей кожи, при семейной онкологической отягощенности,

нарушении репарации ДНК.

Наружное лечение проводят с осторожностью, особенно при

выраженном воспалении. Чем интенсивнее лечение, тем мень-

шей должна быть концентрация мазей. Назначают 0,5–2% са-

лициловую мазь♠, 5–10% нафталанную мазь♠, ванны с шалфеем,

ромашкой, сосновым экстрактом, с заваркой чая (25–50 г на ван-

ну); молочно-масляные ванны (0,5 л молока, две столовые ложки

оливкового масла). На ограниченные участки кожи наносят глю-

кокортикоидные мази, элоком С окклюзионно под вощанку на

7–10 дней, а затем дайвобед — 1 мес, дайвонекс — 1 мес с после-

дующим применением крема Скин-Кап или цинокап. Длительно

назначать их при псориазе нецелесообразно во избежание ухуд-

шения течения процесса. В стационарно регрессивной фазе при-

меняют в качестве стабилизационной наружной терапии 0,2%

крем пиритиона цинка (цинокап♠). При поражении волосистой

части головы с успехом применяют цинокап♠ в форме аэрозоля.

В стационарной и регрессирующей стадии наружное лече-

ние — основной метод терапии. Препараты для наружного при-

менения многочисленны, выбор их зависит от индивидуальной

чувствительности, переносимости, клинической картины по-

ражения. В неосложненных случаях при нераспространенных

высыпаниях лечение ограничивают применением таких наруж-

ных средств, как 1–2% салициловая мазь♠, 5–10% нафталанная

мазь♠, ванны с отварами шалфея, ромашки, умеренное солнечное

облучение в утренние часы или ультрафиолетовые лучи (зимой).

При ладонно-подошвенном псориазе эффективны 2% борно-

дегтярная мазь, жидкость Митрошина♠, мази, содержащие

5–10% нафталанской нефти. При повышенной экссудации мож-

но применять глюкокортикоидные мази (1–2 раза в неделю).

Показаны массаж, гимнастика, физиотерапевтические проце-

дуры: ультравысокочастотная терапия (УВЧ), диатермия, магни-

тотерапия, ультразвук, индуктотермия, грязелечение.

Целесообразно проведение санаторно-курортного лечения,

особенно после предварительного лечения в стационаре. Не сле-

дует направлять на курорты больных в прогрессирующей стадии

заболевания. Рентгенотерапия при псориазе не показана. Поми-

мо традиционных курортов (Сочи, Мацеста, Пятигорск и др.),

496 Раздел V • Частная дерматовенерология

следует шире использовать местные санатории. Больные долж-

ны находиться на диспансерном наблюдении, в ходе которого

назначают лабораторные исследования, консультации терапевта,

эндокринолога, психоневролога и других специалистов, а также

стационарное, курортное и особенно противорецидивное лече-

ние, в первую очередь направленное на устранение факторов,

провоцирующих развитие псориаза; витамины и препараты из

трав, пирогенные средства, адаптогены, комплекс реабилитаци-

онных мероприятий.