2015-01-13
1252
Если при наружном кровотечении диагностика не представляет большой сложности, то обнаружение внутреннего кровотечения и определение его локализации часто затруднительны. Для эффективной диагностики прежде всего важны анамнестические данные и знание наиболее вероятных мест скопления крови.
В табл. 1 указаны области возможного скопления крови при внутреннем кровотечении, указаны его причины и клинические исследования, подтверждающие диагноз. Наиболее часто внутренние кровотечения развиваются после различных
травматических повреждений. Достаточно частыми их причинами служат такие заболевания, как эктопическая беременность, разрыв яичника при овуляции, аневризма сосудов и нарушение свёртывания крови.
Таблица 1. Способы диагностики внутренних кровотечений в зависимости от его локализации и причины
| Локализация | Причина | Применяемые диагностические методы |
| Плевральная полость | Перелом рёбер; повреждение лёгкого; повреждение сердца | УЗИ, КТ, рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости |
| Брюшная полость | Травма печени; травма селезёнки; травма брыжейки; эктопическая беременность; разрыв фолликула яичника; разрыв аневризмы аорты | УЗИ, КТ, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища |
| Забрюшинное пространство | Травма почки; перелом костей таза; разрыв аневризмы аорты | УЗИ, КТ, аортография |
| Полость сустава | Травма сустава; гемофилия | УЗИ, КТ, пункция сустава |
| Мягкие ткани конечностей | Переломы костей; повреждения суставов | УЗИ, КТ, рентгенография |
Внутригрудные кровотечения возникают в результате травмы грудной клетки с переломом рёбер, повреждением лёгкого или сердца. Редкой причиной служит разрыв аневризмы грудного отдела аорты. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) проявляется сочетанием общих признаков кровопотери с острой дыхательной недостаточностью. У больных возникают одышка и акроцианоз. Отмечают отставание грудной клетки в дыхании на стороне поражения. В проекции скопления крови в плевральной полости обнаруживают укорочение перкуторного звука, исчезновение или ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование позволяют выявить наличие жидкости в нижних отделах грудной клетки. Обнаружение крови при пункции плевральной полости подтверждает диагноз.
Лечебная тактика: Возможны три варианта лечения: выжидательная консервативная терапия, дренирование плевральной полости или операция. Сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удаётся, а кровь занимает более трети лёгочного поля, показана установка дренажа. Гемоторакс, занимающий менее трети лёгочного поля, может рассосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель. Дренирование плевральной полости позволяет эвакуировать излившуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Аспирационное дренирование прекращают, когда по дренажу отделяется менее 50 мл жидкости в сутки. Массивное и продолжающееся кровотечение в плевральную полость служит показанием к экстренной операции. На такое развитие событий указывают:
• одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови из плевральной полости;
• отделение по дренажу более 500 мл крови в течение первого часа (независимо от первоначально полученного объёма);
• отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы;
• увеличение количества отделяемой по дренажу крови;
• гемоторакс, занимающий более трети лёгочного поля, не поддающийся дренированию.
Кровотечение в полость перикарда быстро вызывает тампонаду сердца. Симптомы сдавливания сердца могут появиться даже при скоплении в перикарде 200-300 мл крови. Симптомы кровопотери при этом могут отсутствовать. Классические клинические признаки тампонады перикарда включают в себя триаду Бека (Beck): гипотензию, набухание вен шеи и глухие сердечные тоны. Клиническая картина в этом случае складывается из нарастающей одышки, болей в области сердца и набухания шейных вен. Границы сердца расширяются. Сердечный толчок практически исчезает, тоны не выслушиваются. Пульс при этом становится частым, плохо пальпируемым, аритмичным, АД резко снижается, а ЦВД значительно возрастает. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание трапециевидная форма сердечной тени без пульсации её контуров. Эхокардиография всегда позволяет точно поставить диагноз, определить объём жидкости в полости перикарда и необходимость её срочной эвакуации.
Лечебная тактика. Пункция перикарда не всегда эффективна для устранении тампонады, поскольку не позволяет эвакуировать свернувшуюся кровь. Её проводят при угрозе остановки кровообращения, если невозможно начать немедленную операцию. Перикардиоцентез во всех случаях позволяет устранить тампонаду сердца. В связи с катастрофическим ухудшением состояния больных только 30% пациентов с тампонадой успевают выполнить подобное вмешательство. При отсутствии своевременной квалифицированной медицинской помощи тампонада сердца ведёт к гибели больного.
Внутрибрюшные кровотечения чаще всего бывают следствием травматического повреждения селезёнки и печени, а также разрыва трубы при внематочной беременности и яичника при овуляции. Редкой причиной служит разрыв аневризмы аорты и магистральных сосудов. О наличии свободной крови в брюшной полости свидетельствуют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота и симптом Куленкампффа (признаки раздражения брюшины в сочетании с отсутствием напряжения мышц передней брюшной стенки). Объективными критериями внутрибрюшного кровотечения служат обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ, а также крови при лапароскопии или пункции заднего свода влагалища.
Лечебная тактика. Внутрибрюшное кровотечение служит показанием к экстренной операции.
Кровотечение в забрюшинное пространство и мягкие ткани конечностей. Кровотечение в забрюшинное пространство может приводить к потере значительных объёмов крови и обычно бывает следствием травмы почки, перелома позвоночника и костей таза или разрыва аневризмы брюшной аорты. Оно развивается после травмы или эпизода очень сильных острых болей в животе и поясничной области. Более точную диагностику проводят с использованием УЗИ, КТ или контрастной аортографии.
Кровотечение в мягкие ткани конечностей обычно развивается при переломе крупных костей и повреждении сосудов. При этом отмечают увеличение объёма поражённой конечности и наличие гематомы при УЗИ. Диагноз подтверждают при наличии рентгенологических признаков перелома. Образующиеся большие скопления частично свернувшейся крови могут сдавливать окружающие ткани и вызывать некрозы мышц, венозный застой, ишемию нервов. За сходство с саркомами мягких тканей подобные гематомы называют псевдоопухолями. Обнаруживают также массивное обызвествление этих гематом и окружающих воспалённых тканей.
Кровотечение в полость сустава (гемартроз) развивается после травмы, его особенно часто наблюдают у больных гемофилией. Оно характеризуется болями в суставе, увеличением его объёма и ограничениями движения. Кровоизлияние в сустав вызывает воспаление синовиальной оболочки, а при повторных эпизодах — разрушение суставного хряща, деформирующий остеоартроз, фиброз и анкилоз сустава с последующей атрофией мышц. Диагноз уточняют с помощью УЗИ и пункции сустава. Продолжительность острого периода гемартроза и последующую деформацию сустава можно свести к минимуму, если быстро нормализовать свёртываемость крови, эвакуировать кровь из сустава и на 2-3 сут. иммобилизировать сустав. В последующем необходимо проведение лечебной физкультуры для укрепления мышц и сохранения подвижности сустава.
