Общие признаки кровопотери

Независимо от вида кровотечения и его локализации у всех пациентов развиваются однотипные проявления. К общим признакам кровопотери относят: слабость; головокружение; потемнение в глазах; обморок; бледные прохладные кожные покровы; тахикардию; снижение АД и темпа мочевыделения. Из лабораторных признаков наибольшее значение для диагностики имеют снижение уровней Hb крови и гематокрита. У всех пациентов с острыми кровотечениями берут клинический анализ крови, определяют группу крови и резус-фактор, а также выполняют коагулограмму.

Специфические признаки кровотечения определяют по локализации его источника. Наиболее частыми видами кровотечений (за исключением наружных травматических) бывают желудочно - кишечные, внутриплевральные и внутрибрюшные, а также маточные.

Желудочно-кишечные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации пациентов. Около 85% из них приходится на долю кровотечений из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Основными причинами служат язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода и желудка, рак желудка и синдром Меллори-Вейса (кровотечение из линейных разрывов слизистой кардиального отдела желудка).

В последнее время в связи с широким и бесконтрольным применением стероидных и неспецифических противовоспалительных лекарственных препаратов при поражениях опорно-двигательного аппарата значительно увеличилось число пациентов с кровотечениями из острых язв и эрозий слизистой оболочки желудка. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ чаще всего возникают при геморрое, дивертикулёзе ободочной кишки и ангиодисплазии. Реже источником кровотечения могут быть полипы и злокачественные опухоли толстого кишечника. При кровотечении в ЖКТ наряду с общими признаками кровопотери наблюдают специфические признаки: рвоту кровью или тёмной жидкостью цвета кофейной гущи, кровавый и дёгтеобразный стул. Рвота кровью (haematemesis) свидетельствует о массивном кровотечении в желудок. Рвотные массы, напоминающие кофейную гущу, возникают в результате реакции крови с соляной кислотой и перехода гемоглобин в солянокислый гематин, придающий крови бурую окраску. Дёгтеобразный стул (melaena) — жидкий, липкий зловонный стул чёрного цвета — возникает в результате воздействия на кровь желудочного сока и разложения её кишечными ферментами. Образование мелены происходит при кровопотере объёмом свыше 100 мл и длительности пребывания крови в просвете ЖКТ не менее 6-8 ч. За это время Hb подвергается бактериальному разложению до гематина и других гемохромов, окрашивающих фекалии в чёрный цвет. Мелена, как и рвота цвета кофейной гущи, указывает на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Кровавый стул (haematochezia), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта. При кровотечении из верхних отделов этот признак можно наблюдать лишь при одномоментной кровопотере объёмом более 1000 мл на фоне ускоренного транзита содержимого по кишечнику. При этом кровь выделяется в малоизменённом виде. У пациентов с подозрением на кровотечение в ЖКТ необходимо выполнить пальцевое исследование прямой кишки и оценить цвет кала. Первостепенное значение для диагностики желудочно-кишечного кровотечения имеют экстренная гастродуоденоскопия и колоноскопия. Эндоскопические методы позволяют не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и произвести коагуляцию кровоточащего сосуда или его клипирование, остановив тем самым кровопотерю.

При отрицательном результате эндоскопии выполняют ангиографическое и радионуклидное исследования. Они позволяют обнаружить локализацию источника ЖКТ лишь при продолжающемся кровотечении и интенсивности кровопотери свыше 0,5 мл/мин. В этом случае наблюдают скопление контрастного вещества в просвете полого органа или накопление радиофармакологического препарата в области проекции зоны кровотечения. Лечебная тактика. При продолжающемся кровотечении, которое не удаётся остановить консервативными мероприятиями и эндоскопическими методами, на фоне противошоковой терапии проводят экстренную операцию, направленную

на устранение источника кровотечения. В случае остановки кровотечения, но высоком риске его рецидива показана срочная операция в течение первых 12- 24 ч. Первая помощь больным с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода заключается в (длительной -2 сут) тампонаде вен баллонным зондом Блейкмора и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина для снижения портального давления.

Лёгочное кровотечение наиболее часто осложняет абсцесс лёгкого, фиброзно- кавернозный туберкулёз и бронхоэктазы. Достаточно часто массивные лёгочные кровотечения случаются при лёгочных мицетомах — разрастаниях грибков в лёгочных кавернах, кистах, хронических абсцессах легкого. Кровохаркание — специфический симптом лёгочного кровотечения. Кровь из лёгких обычно ярко-красная, пенистая, часто перемешанная с мокротой и выделяется с кашлем или струёй воздуха. Больного могут при этом беспокоить сильный кашель, одышка, боль в боку, чувство распирания и жжения в груди. В лёгких вероятно выслушивание пузырчатых хрипов над местом поражения. Решающее значение в установлении места и источника кровотечения имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Рентгенологическое обследование больного начинают со стандартной переднезадней и боковой рентгенографии грудной клетки. При этом могут быть обнаружены полости и объёмные лёгочные процессы. При необходимости их величина, форма, плотность и локализация могут быть уточнены при КТ или МРТ. Основная задача бронхоскопии сводится к установлению места локализации или хотя бы стороны кровотечения, а не к поиску его специфической причины. Данный метод позволяет аспирировать кровь и мелкие сгустки из трахеи и бронхов и обнаружить в долевом или сегментарном бронхе фиксированный сгусток крови. После удаления из бронхов излившейся крови при продолжающемся кровотечении нередко удаётся увидеть устье сегментарного бронха, в котором после аспирации появляется свежая кровь. В нём и локализуется источник кровотечения. Как только локализация источника кровотечения установлена, проводят эндобронхиальную тампонаду для его остановки и изоляции интактных дыхательных путей, необходимых для продолжения вентиляции лёгких. Лечебная тактика. Резкое ухудшение состояния больных с лёгочным кровотечением и даже летальные исходы нередко связаны не с кровопотерей, а с аспирацией крови и асфиксией. При появлении кровохаркания больной должен быть госпитализирован в торакальное хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии. Помимо резекции поражённого участка лёгкого для остановки кровотечения используют временную эндобронхиальную тампонаду главного или долевого бронха, а также селективную эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии после ангиографии и установления симптома экстравазации контрастного вещества. Аспирация крови, неизбежная при лёгочном кровотечении, ведёт к пневмонии. Поэтому после прекращения кровотечения необходима тщательная санация бронхов с помощью бронхоскопа, особенно после операции и у находящихся на ИВЛ больных, не способных откашлять содержимое бронхов.