Методика САБ

Методы субарахноидальной блока­ды представлены в табл. 5.1.

Венозный доступ

Перед проведением люмбальной пункции необходимо установить в/в инфузию.

Позиционирование пациента

Люмбальная пункция для САБ мо­жет проводиться в положении паци­ента сидя или на боку (рис. 5.4). Если предполагается трудная люм­бальная пункция, срединное положе­ние позвоночника более доступно у пациентов в положении сидя. Тех­ника люмбальной пункции у пациен­тов в положении на боку описана в следующем разделе.

Техника люмбальной пункции

Для анестезиолога- правши пациента позиционируют на операционном столе в левой боковой позиции. Спи­на пациента должна находиться у края стола в вертикальном положе­нии (рис. 5.5, а). Сгибание позвоноч­ника открывает пространство между остистыми отростками в пояснич­ном отделе. Ассистент находится перед пациентом, помогая в его по­зиционировании. Анестезиолог дол­жен информировать пациента перед началом каждой части процедуры.

Линия между подвздошными гребнями проходит через 4-й пояс­ничный остистый отросток или по межпозвоночному пространству;

пункция проводится на уровне 3-го или 4-го позвонка. Соблюдается аб­солютная стерильность (халат, пер­чатки, хирургические салфетки). Все препараты набираются в шприц из стерильных ампул с двойным обертыванием и однократной стерилиза­цией. Необходим набор спинальных игл (от 22-го до 26-го калибра).

Кожа и подкожные структуры инфильтрируются раствором мест­ного анестетика с помощью неболь­шой иглы. Спинальная игла вводит­ся по средней линии на половине расстояния между остистыми отро­стками. При правильном позицио­нировании пациента игла направле­на под некоторым углом к коже. Прохождение через межостистую связку и желтую связку в спиналь­ный канал легко определяется при использовании иглы 22-го калибра. При наличии некоторого опыта эти структуры вполне проходимы иглой 26-го калибра, которую стремятся использовать все анестезиологи. При работе с этой иглой ввиду ее исключительной гибкости рекомен­дуется использовать проводник (иг­ла 19-го калибра). Спинальная игла вводится при латеральном располо­жении канюли для минимизации по­слеоперационных спинальных голо­вных болей. При прохождении кон­чика иглы в спинномозговой канал удаляют стилет и наблюдают за продвижением СМЖ; при использо­вании иглы с прозрачной канюлей это делать легче. В случае отсутст­вия потока СМЖ осуществляется осторожная аспирация.

Тремя самыми важными причинами трудностей являются плохое позиционирование пациента, откло­нение от средней линии при введе­нии иглы и латеральное направле­ние иглы. Этот последний недоста­ток лучше всего виден со стороны (рис. 5.6) и обычно заметен для на­блюдателя, но не для анестезиолога, взгляд которого направлен только по линии иглы.

Рис. 5.4. Изгибы позвоночного столба в положении пациента на спине (а), на боку (б) и сидя (в).

При получении СМЖ к игле про­чно прикрепляют шприц с раство­ром местного анестетика. Осторож­ной аспирацией подтверждается рас­положение иглы, и раствор вводится по 1 мл каждые 5 с. Аспирация по­сле инъекции подтверждает, что кон­чик иглы остается в правильном по­ложении. Иглу с проводником уда­ляют и пациента поворачивают на спину.

Факторы, влияющие на распространение раствора

(табл. 5.2)

Наиболее важным фактором, влия­ющим на высоту блока, является плотность раствора, который может быть гипербарическим (т. е. более плотным, чем СМЖ) при добавле­нии глюкозы. Специфическая плот­ность (СП) СМЖ составляет 1,004. При добавлении глюкозы (5 или 6%) к местному анестетику получа­ют раствор с СП 1,024 или выше. У пациента, остающегося в сидячем положении в течение 5 мин после инъекции 1 мл гипербарического ра­створа, развивается «седельный» блок, влияющий только на промеж­ность. В противоположность этому у пациента, повернутого на спину сразу же после инъекции, блок раз­вивается на среднегрудном уровне. Для обеспечения распространения выше поясничного изгиба (см. рис. 5.4) рекомендуются несколько большие объемы.

При использовании для САБ обычных объемов раствора местно­го анестетика (2-4 мл) объем раст­вора оказывает лишь небольшое влияние на распространение. Ожире­ние, беременность и высокое место инъекции являются минимальными факторами, повышающими высоту блока; в таких случаях желательны меньшие объемы. Барботаж и быст­рая инъекция могут вызвать высо­кий блок, но при этом повышается непредсказуемость распростране­ния.

Таблица 5.2. Факторы, влияющие на распространение

гипербарического спинального раствора

Фактор	Эффект
Положение па­циента	В положении сидя возни­кает только промежностный блок при условии ис­пользования небольших объемов раствора
Изгиб спины	Стандартный объем (2-3 мл) вызывает распрост­ранение блока до Т4. При небольшом объеме (1 мл) блок может затрагивать лишь промежность, даже если пациента сразу же поворачивают на спину
Доза препарата	При стандартном объеме (2-4 мл) повышение дозы препарата увеличивает скорее длительность анес­тезии, нежели высоту бло­ка
Межпозвоночное расстояние	Минимальное влияние на высоту блока
Ожирение	Минимальное влияние на высоту блока; у тучных пациентов отмечается тен­денция к развитию более высоких блоков
Скорость инъекции	Быстрая инъекция делает более вариабельной вы­соту блока
Барботаж	Больше не применяется. Делает более изменчивой высоту блока

Факторы, влияющие на длительность анестезии

Продолжительность анестезии зави­сит от используемого препарата и его дозировки. Добавление вазокон­стрикторов к растворам анестетиков существенно увеличивает длитель­ность действия аметокаина (тетракаина), широко применяемого в США, однако это не распространяется на другие агенты.

Агенты

В Англии легко доступны только три агента для САБ. Простой 0,5% бупивакаин является слегка гипобаричным при температуре тела, что обусловливает непредсказуемое рас­пространение и высокую частоту не­адекватных блоков. Он используется в объеме 3-4 мл и действует 2-3 ч. Гипербарический 0,5% бупивакаин является гораздо более предсказуе­мым и стабильно вызывает блок до уровня пупка (обычно до Т5) в поло­жении пациента на спине. Как и при использовании любого гипербариче­ского раствора, чаще наблюдается гипотензия в связи с более высоким уровнем симпатической блокады. Объемы в 2-3 мл обычно обеспечи­вают 2-3-часовую длительность действия.

Простой 2% лигнокаин обычно продуцирует аналгезию нижних ко­нечностей и промежности. При применении объемов в 3-4 мл продол­жительность действия составляет примерно 1 ч.