Билет 27 лечение

1. Происхождение и отток камерной влаги. Измерение внутриглазного давления
2. Виды рефракции. Методы коррекции. Осложнения контактной коррекции.
3. Атрофия зрительного нерва. Причины, лечение
4. Повреждение глаза лучевой энергией

1. Дренажная система – это основной путь оттока внутриглазной жидкости.
Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела. Каждый отросток состоит из стромы, широких тонкостенных капилляров и двух слоев эпителия. Эпителиальные клетки отделены от стромы и от задней камеры наружной и внутренней пограничными мембранами. Поверхности клеток, обращенные к мембранам, имеют хорошо развитые оболочки с многочисленными складками и вдавлениями, как у секреторных клеток.
Рассмотрим пути оттока внутриглазной жидкости из глаза (гидро–динамику глаза). Переход внутриглазной жидкости из задней камеры, куда она сначала поступает, в переднюю, в норме не встречает сопро–тивления.
Особую важность представляет отток влаги через дренажную систему глаза, расположенную в углу передней камеры (место, где роговица пере–ходит в склеру, а радужка – в ресничное тело) и состоящую из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных каналов, системы интра– и эписклеральных венозных сосудов.
Трабекула имеет сложное строение и состоит из увеальной трабекулы, корнеосклеральной трабекулы и юкстаканаликулярного слоя. Первые две части состоят из 10—15 слоев, образованных пластинами из коллагеновых волокон, покрытых с обеих сторон базальной мем–браной и эндотелием, которые можно рассматривать как многоярус–ную систему щелей и отверстий. Самый наружный, юкстаканаликулярный слой значительно отличается от других. Он представляет собой тонкую диафрагму из эпителиальных клеток и рыхлой системы коллагеновых волокон, пропитанных мукополисахаридами. Та часть сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, которая приходится на трабекулу, находится именно в этом слое.
Далее идет шлеммов канал или склеральный синус, который впер–вые обнаружил в бычьем глазу в 1778 г. Фонтан, а в 1830 г. подробно описал Шлемм у человека.
Шлеммов канал представляет собой циркулярную щель, рас–положенную в зоне лимба. На наружной стенке шлеммова канала расположены выходные отверстия коллекторных каналов (20—35), впервые описанные в 1942 г. Ашером. На поверхности склеры они носят название водяных вен, которые впадают в интра– и эписклеральные вены глаза.
Функция трабекулы и шлеммова канала состоит в поддержании постоянства внутриглазного давления. Нарушение оттока внутриг–лазной жидкости через трабекулу является одной из основных причин первичной глаукомы.
2. Физическая рефракция – преломляющая сила оптической систе–мы, которая определяется длиной фокусного расстояния и измеряется в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с длиной фокусного расстояния в 1 метр:

Однако для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а ее способность фокусировать лучи точно на сет–чатке.
В связи с этим офтальмологи пользуются понятием клиничес–кой рефракции, под которой понимают положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Различают ста–тическую и динамическую рефракцию. Под статической подразуме–вают рефракцию в состоянии покоя аккомодации, например, после закапывания холиномиметиков (атропина или скополамина), а под динамической – с участием аккомодации.
Рассмотрим основные виды статической рефракции:
В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой схо–дятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отноше–нию к сетчатке различают два вида рефракции – эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и амет–ропию – несоразмерную рефракцию, которая может быть трех видов: миопия (близорукость) – это сильная рефракция, параллельные опти–ческой оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение полу–чается нечетким; гиперметропия (дальнозоркость) – слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким. И третий вид аметропии – астигматизм — нали–чие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким.
Каждый вид рефракции характеризуется не только положени–ем главного фокуса, но и наилучшей точкой ясного зрения (punktum remotum) – это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфоку–сироваться на сетчатке.
Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это – в 5 метрах от глаза). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчат–кой. Следовательно, на сетчатке должны собраться расходящиеся лучи. А расходящиеся лучи идут в глаз от предметов, находящихся на конечном расстоянии перед глазом, ближе 5 метров. Чем больше степень близорукости, тем более расходящиеся лучи света будут собираться на сетчатке. Дальнейшую точку ясного зрения можно вычислить, если разделить 1 метр на число диоптрий миопического глаза. Например, для миопа в 5,0 Д дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии: 1/5,0 = 0,2 метра (или 20 см).
В гиперметропическом глазу параллельные оптической оси лучи фокусируются как бы за сетчаткой. Следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. А значит, нет и дальнейшей точки ясного зрения. По аналогии с миопией она принимается условно, якобы располагаясь в отрицатель–ном пространстве. На рисунках в зависимости от степени дальнозор–кости показывают ту степень схождения лучей, которую они должны иметь до вхождения в глаз, чтобы собраться на сетчатке.
Каждый вид рефракции отличается друг от друга и своим отно–шением к оптическим линзам. При наличии сильной рефракции – миопии для перемещения фокуса на сетчатку требу–ется ее ослабление, для этого используются рассеивающие линзы. Соответственно при гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы. Линзы обладают свойс–твом собирать или рассеивать лучи в соответствии с законом оптики, который говорит о том, что свет, проходящий через призму, всегда отклоняется к ее основанию. Собирающие линзы можно представить как две призмы, соединенные своими основаниями, и, наоборот, рас–сеивающие линзы, две призмы, соединенные вершинами.

3. Атрофия зрительного нерва развивается как следствие многих заболеваний, когда имеется воспаление, отек, сдавление, повреж–дения, дегенерация волокон зрительного нерва или питающих его сосудов. Атрофия зрительного нерва часто развивается при повреж–дении центральной нервной системы, опухолях, сифилисе, абсцессах головного мозга, энцефалитах, множественном склерозе, травмах чере–па, интоксикациях, отравлениях метиловым спиртом и др.
Атрофии могут предшествовать невриты, застойные диски зри–тельного нерва, гипертоническая болезнь и атеросклеротические изменения сосудов. Нередко атрофия зрительного нерва наблюда–ется при отравлении хинином, авитаминозах, голодании, башнеоб–разном черепе, лечении плазмоцидом. Атрофия зрительного нерва может сопровождать непроходимость центральной артерии сетчатки и артерий, питающих зрительный нерв, увеиты, пигментную дегене–рацию сетчатки.
Офтальмоскапическая картина: побледнение диска зрительного нерва, резкое сужение сосудов. На высоте атрофии диск становится белым, иногда с сероватым или голубоватым оттенком.
Атрофия зрительного нерва бывает первичная и вторичная. Примером первичной является наследственная или леберовская атро–фия зрительного нерва, сцепленная с полом. Заболевание развивает–ся, как правило, у мужчин, родственников, членов в пределах одной семьи в возрасте от 13 до 28 лет. Леберовская атрофия наследуется как рецессивно, так и условно доминантно.
Примером вторичной может быть атрофия зрительного нерва после перенесенных заболеваний (неврит, застойный диск и т. д.).
Лечение. Медикаментозное лечение включает в себя комбинацию вазодилататоров, ангиопротекторов, ноотропных и нейротрофических препаратов, антиоксидантов, иммуномодуляторов, препаратов калия, тканевых препаратов, витаминов, чрескожную и прямую лазер, магнито – и электростимуляцию. При частичных атрофиях как последствиях оптохиазмального арахноидита применяется энзимотерапия, в частности, папаин, вобэнзим и флогэнзим.

4. Ожоги глазного яблока вызываются воздействием высокой температуры (водяной пар, горячие жидкости, открытое пламя), воздействием химических реагентов (кислоты, щелочь, известь, «Белизна», анилиновые красители, содержимое аэрозольных баллончиков, слезоточивые газы орудий самообороны), лучевой энергии (ультрафиолетовые лампы, электродуговая сварка, стале- и стеклоплавильные печи, солнце, радиационные источники). Степень тяжести ожога может быть разной и зависит от агрессивности повреждающего фактора и длительности его воздействия.

Первая помощь при любом химическом ожоге глаз начинается с немедленной помощи на месте – здесь все решают минуты. Наиболее опасны ожоги щелочами из-за их глубокого проникновения в ткани глаза и длительного воздействия на них. Необходимо срочное, длительное (15-20 минут), тщательное промывание пораженного глаза (обязательно при открытых веках!!!) чистой водой, удаление повреждающего агента с кожи век и из конъюнктивальной полости. От тщательности проведения этих мероприятий во многом зависит успех лечения и исход ожога. После этого закапываются местноанестезирующие капли: р-р Лидокаина 2%, р-р Дикаина 0,25%, р-р Инокаина 0,4%; антибактериальные препараты: р-р Сульфацила Натрия 30%, р-р Левомицетина 0,25% или раствор любого другого антибиотика для офтальмологического применения, накладывается стерильная повязка. По возможности проводится экстренная специфическая профилактика столбняка. Затем пострадавший в сопровождении медработника направляется в больницу к глазному врачу. Быстрое и правильное оказание первой помощи может спасти пострадавшего от полной или частичной потери зрения, а также таких осложнений как сращение глазного яблока с веками, тяжелые повторяющиеся воспаления глаза, сморщивание и укорочение век.

При всех остальных повреждениях глазного яблока первая медицинская помощь заключается закапывании обезболивающих и дезинфицирующих капель, наложении на поврежденный глаз стерильной марлевой повязки, введении противостолбнячной сыворотки.

Во всех случаях надо стремиться к тому, чтобы как можно оперативнее доставить пострадавшего в больницу. Помнить о том, что во время транспортировки, особенно при проникающих ранениях глазного яблока, нужно соблюдать осторожность, чтобы толчки и тряска не вызывали дополнительных разрушений глаза.