Нарушение личностного компонента мышления

15. Нарушение познавательной деятельности при шизофрении.

Шизофрения - хронически текущее психическое заболевание, характеризующиеся сочетанием специфических изменений личности (аутизм, эмоциональное уплощение, снижение активности - редукция энергетического потенциала, утрата единства психических процессов) с разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Большинство больных шизофренией плохо справляются с тестами, оценивающими интеллект. Исследования показали, что среднее снижение интеллекта по сравнению с его преморбидным уровнем составило 16 пунктов по IQ, и происходит оно в первые 2 года болезни, оставаясь относительно стабильным в дальнейшем при хроническом течении шизофрении. В более серьезных случаях нарушения интеллекта приводят к социальной дезадаптации.

Ведущее нарушение при шизофрении - это расстройство мышления, проявления которого крайне разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике. Г.Е. Сухарева в своих работах отмечает, что "во многих случаях уход от реального в мир схем и абстракций несомненно играет роль гиперкомпенсации". Больной начинает строить свои собственные системы, прорабатывать все по особой схеме, "все в жизни детерминируется для него какими-то математическими критериями", - пишет Г.Е. Сухарева. Больные отходят от реальности, с которыми у них нет адекватных и эмоциональных связей, в свой особый мир, часто мир причудливых схем и вычурных, абстрактных конструкций". Г.В. Биренбаум, изучавшая нарушения понятий у душевнобольных, также указывала на склонность больных шизофренией к "схематической" и "пустой" символике. Она отмечает, что "это не богатая абстрактность, являющаяся высшей формой отображения действительности, а вычурный формальный прием, благодаря преломлению действительности через аутизм больного". С.С. Корсаков указывал на сочетание рифмованных слов, или сочетания слов по созвучию начальных слогов (аллитерация), или переход от одной идеи к другой только по сходству какого-нибудь признака".

Многие авторы отмечают, что при шизофрении наблюдается феномен соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей (sperrung), общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых.

При шизофрении типична «разноплановость» мышления, проявляющаяся в неоднозначности оценки тех или иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и незначительные, второстепенные характеристики их. Наряду с признаками амбивалентности, проявляющейся невозможностью принятия решений вследствие одномоментного сосуществования двух противоположных мнений или оценок, больные в сложных ситуациях могут принять правильное решение, найти верный выход из создавшегося трудного, неординарного положения.

В речи больных отмечается склонность к бесплодному рассуждательству, мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается разорванность речи (иногда достигающая степени словесной окрошки), при которой речь, сохраняя грамматическую правильность, теряет смысл, нельзя уловить основную мысль, говорящий сам не знает, что он хочет сказать. Часто больные отмечают, что они слышат слова, но смысл их не понимают и не хотят в этот смысл вдумываться, в связи с чем утрачиваются коммуникативные функции речи.

В голосе больного исчезают характерные модуляции: одним и тем же тоном больной говорит как о важнейших событиях своей жизни, так и о делах, мало занимающих его.

Нарушения речи и мышления при шизофрении в выраженных случаях описываются психиатрами как "расплывчатость, разорванность". У больных с вялым течением болезни клинические изменения речи и мышления могут быть выражены столь слабо, что не проявляются в обычной беседе. Анализ показал, что все те виды познавательных процессов (как мыслительных, перцептивных, так и речевых), протекание которых у больных изменено, имеют в своей структуре общее звено, которое можно определить как избирательное привлечение (актуализация) сведений из памяти на основе прошлого опыта. Различение существенных и несущественных признаков есть не что иное, как воспроизведение возникших в прошлом жизненном опыте временных связей, при образовании которых существенные и несущественные признаки предметов и явлений получали различное подкрепление. Те виды деятельности, в структуре которых роль этого звена незначительна, протекают у больных без существенных отличий от здоровых. Поэтому при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной деятельности (цифровые операции, решение конструктивно пространственных задач, игра в шахматы и т.п.).

Ослабление избирательности проявляется в расширении круга привлекаемых сведений, в актуализации редко используемых, маловероятных, необычных и потому латентных признаков, речевых связей, зрительных и акустических эталонов. Указанные особенности и обуславливают такие известные проявления патологии речи и мышления как "вычурность, псевдоабстрактность, разноплановость". Для выявления этих особенностей используется широкий набор методических приемов: классификация предметов и понятий, исключение лишнего предмета, сравнение понятий, построение объекта по ряду заданных признаков, опосредование понятий с помощью рисунков и т.п. Как правило, методики предъявляются больным с "глухой" инструкцией, что дает свободу выбора приемов, способов актуальной деятельности при нахождении оснований для обобщений.

Нарушение познавательных процессов при шизофрении может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи, моторной заторможенностью, плохой памятью, слабостью операциональных функций и т.д.. А описанные особенности являются специфическими, но не исчерпывают всего многообразия нарушений познавательной деятельности, присущего различным формам шизофрении.

16. Нарушение психической деятельности при эпилепсии.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями.

В основе эпилепсии лежит повышенная нейронная активность с высоковольтными гиперсинхронными разрядами (эпилептический очаг).

Наиболее характерными для больных эпилепсией считаются инертность, тугоподвижность, медлительность и вязкость психической деятельности, которые проявляются в интеллектуально-мнестической, эмоционально-личностной сферах и речи больных. Трудная переключаемость в условиях замедленности ассоциативных процессов и двигательных реакций выливаются в свойственную этим больным брадифрению. Отмечаются расстройства внимания и памяти, снижение умственной работоспособности и способности к обучению, снижение запаса представлений, оскуднение и замедление речи (олигофазия). Одно из ведущих мест среди психических изменений личности больных эпилепсией занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает, что, несмотря на достигнутую ремиссию припадков, препятствием к полноценному восстановлению здоровья таких пациентов являются нарушения в эмоциональной сфере. У больных эпилепсией наблюдаются аффективная вязкость, чрезвычайная застойность, инертность аффектов. Высокая эмоциональная реактивность, брутальность и в то же время вязкость аффектов приводят к агрессивности больных, обусловливая их высокую социальную опасность.

Именно такая аффективная вязкость с внезапной (ситуационно обусловленной) сменой елейности и угодливости на злобную агрессивность, такая полярность аффектов в высшей степени характерна для больных эпилепсией. В совокупности все это составляет хронические психические изменения при эпилепсии, или эпилептический характер. Психические нарушения проявляются в доприступном периоде в виде предвестников; форм пароксизмов как один из компонентов или как эквивалент приступа; в постпароксизмальном периоде; в межприпадочном периоде; в структуре личностных изменений как проявление характерологических отклонений; в структуре острых, затяжных и хронических эпилептических психозов; как вторичные расстройства. В связи с этим часто изменяется поведение больных, их отношение к окружающим. Вместе с тем во многих исследованиях подчеркивается, что изменения психики для больных эпилепсией неоднородны и не всегда выявляются.

Формирование эпилептических изменений личности больного связывают как с воздействием самого эпилептического процесса, так и с органическими изменениями головного мозга, сопровождающими болезнь. Результаты многочисленных исследований, посвященных этой проблеме, разноречивы. При изучении демографических факторов одни исследователи указывают на большую частоту встречаемости психических нарушений у мальчиков или у девочек, другие - на отсутствие половых отличий. Многие исследователи выявляют низкий социокультурный уровень семей, в которых есть больные эпилепсией, низкую образованность, возрастающие внутрисемейные конфликты.

Отдельные авторы обращают внимание на различия в эмоциональном фоне, обусловленные наследственностью. Неясным остается и значение наследственности в формировании эпилептического изменения личности. Так, для больных с наследственной предрасположенностью к эпилепсии характерен пониженный, тоскливый или повышенный, несколько экзальтированный фон. Их эмоции и аффекты характеризуются биполярностью, инертностью, повышенной возбудимостью и не поддаются психотерапевтической коррекции. У больных с преимущественно экзогенными причинами общий фон настроения соответствует их самочувствию и реальной жизненной ситуации. Их эмоции характеризуются выраженной неустойчивостью и истощаемостью. Аффекты не обладают столь высоким накалом, "обрамлены" астеническим компонентом и частично поддаются психотерапии.

Выраженность психических расстройств больных эпилепсией может зависеть от частоты припадков и тяжести постприпадочных состояний.

Широко изучена связь психопатологических нарушений с локализацией и латерализацией эпилептического очага, возрастом дебюта и длительностью заболевания. При поражении левого полушария головного мозга течение эпилепсии отличается значительной прогредиентностью и более быстрым формированием эпилептической деменции. У больных этой группы (особенно на ранних этапах болезни) описана склонность к астенодепрессивным переживаниям и ипохондрическим проявлениям. Фон настроения больных снижен, они чрезмерно обидчивы, слезливы, подозрительны, у них наблюдаются дистимии с оттенком вялой депримированности и монотонной ажитированности, тревожности, склонности к депрессивно-ипохондрическим переживаниям в связи с болезнью. При поражении правого полушария наблюдается другая стойкая межпароксизмальная симптоматика.

Это более выраженные эмоциональная возбудимость и импульсивность, истероформные реакции и недооценка тяжести своего состояния. Характерны также повышенная раздражительность, конфликтность, быстрая смена настроения от напряженной экзальтированности с элементами эйфории и дисфории до агрессивных проявлений. Другие авторы подвергают сомнению существенное влияние локализации эпилептического очага на изменения в психической сфере, а некоторые считают неправомерным установление прямых связей между типом болезненного процесса, мозговой локализацией эпилептического очага и изменениями личности различного спектра.

Так, считавшиеся ранее специфическими для эпилепсии особенности характера могут быть отнесены к больным с органическим поражением мозга и сочетаться с функциональными вторичными расстройствами и реакцией больного на свое заболевание и связанные с ним социальные ограничения. Наиболее важными в происхождении психических изменений при эпилепсии являются характер и степень выраженности органического поражения головного мозга, на фоне которого развивается заболевание.

Однако существует точка зрения, согласно которой, длительный прием антиконвульсантов является лишь одним из факторов, способствующих изменениям в психической сфере больных эпилепсией. По мнению Ch.Dravet, интеллектуально-мнестические нарушения связаны в основном с поздним началом терапии, ее неадекватностью и частыми приступами. Авторы отмечали некоторое выравнивание интеллектуально-мнестических процессов при прекращении приступов в случае правильно подобранной терапии. Однако, по мнению К.Ю. Мухина, после достижения стойкой ремиссии ни у одного пациента не наблюдалось полного восстановления когнитивных функций.

17. Понятие патопсихологического синдрома. Основные виды синдромов.

Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении, эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.

Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал.

При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.

Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает.

Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.

Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и обоснованность выводов исследователя.