2015-01-21
571
Бихевиористы предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или одеваться определенным образом. Когда угроза проходит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситуацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения тревоги.
Известный психотерапевт и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют снижению тревоги. Например, в одном из экспериментов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными. Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу.
Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчивые действия в конце концов подкрепляются снижением тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются прежде всего как результат этих снижений. Бихевиористские методы терапии. В середине шестидесятых, когда психиатр В. Майер проводил терапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания персоналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улучшилось, и улучшение сохранялось по прошествии четырнадцати месяцев.
В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий. Прием Рэчмена получил название метода погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающими тревогу, навязчивые страхи или навязчивые действия, но при этом им дают инструкции сопротивляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. Поскольку людям очень сложно остановиться, терапевты зачастую подают им пример.
Находясь под наблюдением клиентов, психологи взаимодействуют с объектами, не осуществляя никаких навязчивых действий, и затем воодушевляют клиентов делать то же самое.
Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий — бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий.
Нейтрализация — попытка устранить нежелательные мысли с помощью других мыслей и поведения, «исправляющих», компенсирующих неприемлемые мысли.
В настоящее время многие бихевиористы используют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоятельную работу (техники самопомощи). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предотвращению ответных действий. В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, полученного женщиной с очищающими навязчивыми действиями:
— Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же швабру и для других работ, предварительно не очищая ее.
— Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.
— Вы, ваш муж и дети не должны снимать обувь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.
— Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.
— Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем постелите их па кровати. Неделю не меняйте это постельное белье. В конце концов женщина смогла установить приемлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.
Погружение (экспозиции) и предотвращение ответных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого подхода. Кроме того, у них улучшилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет.
Эффективность данного метода позволяет предположить, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством подобны суеверному человеку из старого анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя слонов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: «Вот видите? Это работает!».
В одном обозрении было такое заключение: «Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановился (удержание от ответных действий) и не огляделся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного». Несмотря на производимое впечатление, этот подход имеет определенные ограничения.
У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симптомы, но у четверти клиентов не было никакого улучшения. К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навязчивыми мыслями, а не навязчивыми действиями. Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и проверочных навязчивых действий. Насколько эффективен этот подход при лечении других видов навязчивых действий или множественных навязчивых действий, неизвестно.
В. В чем состоит понимание природы неврозов в отечественных исследованиях?
Г. В чем состоял вклад В. Н. Мясищева в учение о неврозах? Можно ли провести какие-то параллели между психоаналитическим пониманием неврозов и представлениями отечественных исследователей? Д. Какие основные виды патогенных личностных конфликтов выделяет В. Н. Мясищев?
Наибольшее признание получила полифакторная концепция неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических, психологических и социальных факторов, В основу этого представления заложена патогенетическая концепция неврозов, основные положения которой были предложены и сформулированы В.Н. Мясищевым еще в 30-40-е годы. Основой личности, по В.Н.Мясищеву, является целостная организованная система отношений человека. Центральное понятие этой теории, понятие отношения, определяется как активная избирательная связь с определенным аспектом реальной деятельности: психологические отношения человека представляют целостную систему индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности. Эта система определяется всей историей развития чеяовека, выражает его личный опыт и определяет его действия и переживания. Отношения рассматриваются как центральная интегрирующая структура личности и способствуют пониманию психологической природы других компонентов личности: характера, личностных черт и свойств. Патогенетическая концепция неврозов опирается на психологию отношений. В рамках этой концепции невроз понимается как личностное расстройство, возникающее вследствие нарушений в системе отношений и прежде всего их значимости. Значимость отношений представляется наиболее существенной характеристикой, играющей важную роль при анализе нарушений всей системы, так как только нарушения значимых отношений человека могут в соответствующих условиях приобретать патогенное значение. Учитывая этиологию и патогенез неврозов, данная концепция определяет невроз как психогенное (как правило, конфликтогенное) пограничное нервно-психическое расстройство, проявляющееся в клинических феноменах невротического уровня реагирования (Карвасарский Б.Д., 1990).
Основная литература:
1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. – СПб: Питер.
2. Мясищев В. Н. Психология отношений. - Москва-Воронеж: НПО “МОДЭК”, 1995.
3. Обухова Л. Ф. Возрастная психология. – М.: Педагогическое общество России, 2004.
4. Франкл В. Основы логотерапии. Психотерапия и религия. - СПб: Речь, 2000.
5. Франкл В. Теория и терапия неврозов. - СПб.: Речь, 2001.
6. Холл К., Линдсей Г. Центрированная на человеке теория Роджерса // Холл К., Линдсей Г. Теории личности. - Москва: Апрель-Пресс, 2000.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1.
Отрывок из повести Ф. М. Достоевского «Сон смешного человека».
Я смешной человек. Они меня называют теперь сумасшедшим. Это было бы повышение в чине, если б я все еще не оставался для них таким же смешным, как и прежде. Но теперь уж я не сержусь, теперь они все мне милы, и даже когда они смеются надо мной -- и тогда чем-то даже особенно милы…
А прежде я тосковал очень оттого, что казался смешным. Не казался, а был. Я всегда был смешон, и знаю это, может быть, с самого моего рождения… С каждым годом нарастало и укреплялось во мне то же самое сознание о моем смешном виде во всех отношениях. Надо мной смеялись все и всегда. Но не знали они никто и не догадывались о том, что если был человек на земле, больше всех знавший про то, что я смешон, так это был сам я, и вот это-то было для меня всего обиднее, что они этого не знают, но тут я сам был виноват: я всегда был так горд, что ни за что и никогда не хотел никому в этом признаться… Но с тех пор как я стал молодым человеком, я хоть и узнавал с каждым годом все больше и больше о моем ужасном качестве, но почему-то стал немного спокойнее. Именно почему-то, потому что я и до сих пор не могу определить почему. Может быть, потому что в душе моей нарастала страшная тоска по одному обстоятельству, которое было уже бесконечно выше всего меня: именно - это было постигшее меня одно убеждение в том, что на свете везде все равно… Я вдруг почувствовал, что мне все равно было бы, существовал ли бы мир или если б нигде ничего не было. Я стал слышать и чувствовать всем существом моим, что ничего при мне не было. Сначала мне все казалось, что зато было многое прежде, но потом я догадался, что и прежде ничего тоже не было, а только почему-то казалось. Мало-помалу я убедился, что и никогда ничего не будет. Тогда я вдруг перестал сердиться на людей и почти стал не примечать их…
Приложение 2.
З. Фрейд, отрывок из статьи «Три очерка по теории сексуальности»
… Но психоанализ учит еще большему. Он показывает, что симптомы никоим образом не образуются за счет так называваемого нормального сексуального влечения (по крайней, мере не исключительно или преимущественно), а представляют собой конвертированное выражение влечений, которые получили бы название первертированных (в широком смысле), если их можно было проявить без отвлечения от сознания непосредственно в воображаемых намерениях и в поступках. Симптомы, таким образом, образуются отчасти за счет ненормальной сексуальности: невроз является, так сказать, негативом перверзии (ясно сознаваемые фантазии первертированных, воплощаемые при благоприятных обстоятельствах в действиях, проецированные во враждебном смысле на других, бредовые опасения параноиков и бессознательные фантазии истеричных, открываемые психоанализом, как основа их симптомов, по содержанию совпадают до мельчайших деталей).
В сексуальном влечении психоневротиков можно найти все те отклонения, которые мы изучили, как вариации нормальной сексуальной жизни и как выражений болезненной.
а) У всех невротиков (без исключения) находятся в бессознательной душевной жизни порывы инверзии, фиксация либидо на лицах своего пола…
b) У психоневротиков можно доказать в бессознательном, в качестве образующих симптомы факторов, различные склонности к переходу анатомических границ и среди них особенно часто и интенсивно такие, которые возлагают роль гениталий на слизистую оболочку рта и заднего прохода.
c) Исключительную роль между образующими симптомы факторами при психоневрозах играют проявляющиеся большей частью в виде противоположных пар частичные влечения, в которых мы узнали носителей новых сексуальных целей, влечение к подглядыванию и эксгибиционизму и активно и пассивно выраженное влечение к жестокости. Участие последнего необходимо для понимания страдания, причиняемого симптомом, и почти всегда оказывает решающее влияние на социальное поведение больных. Посредством этой связи жестокости с либидо совершается превращение любви в ненависть, нежных душевных движений в враждебные, характерные для большего числа невротических случаев и, как кажется, даже для всей паранойи.
Интерес этих результатов повышается еще некоторыми особенностями фактического положения вещей.
а) Там, где в бессознательном находится такое влечение, которое способно составлять пару с противоположным, всегда удается доказать действие и этого противоположного. Каждая «активная» перверзия сопровождается, таким образом, ее «пассивной» парой; кто в бессознательном эксгибиционист, тот одновременно и любит подглядывать, кто страдает от последствий вытеснения садистических душевных движений, у того находится и другой приток к симптомам из источника мазохистической склонности…
b) В резко выраженном случае невроза редко находишь развитым только одно из этих перверзных влечений, большей частью значительное число их и всегда следы всех; но отдельное влечение в интенсивности своей не зависит от развития других…
Приложение 3
Отрывок из статьи А. Грина «Истерия и пограничные состояния: Хиазм. Новые перспективы»
Ретроспективный взгляд на многие классические работы заставляет задуматься о валидности истерического диагноза. И если это не относится к случаю Доры, то гораздо более вероятно, что это соответствует пациентам, упомянутых в «Исследованиях истерии». Но и здесь, как видно, диагностические спектры обнаруживают множество различий. Кроме того, начиная с некоторого времени многие авторы пытаются разделить истериков на «хороших» и «плохих», или же на «доброкачественных» и «злокачественных»…
Попытка определить отношения между истерией и пограничными случаями не может оставить без внимания целый век психоаналитической литературы для первой и половину века для вторых… Затруднительно определить точно природу этих отношений. Между простым истерическим неврозом и пограничными случаями встречаются всевозможные посредники, а комплекс в целом составляет континуум. Кроме того, существование истерических психозов, описанных в основном психиатрами, свидетельствует о способности истерии выходить даже за пределы пограничных случаев…
Истерия, какими бы ни были ее варианты, даже ее временные или конъюнктурные проникновения в поле психоза, остается, по сути, неврозом. Последний ставит на первый план для пациента проблематику отношений <генитальной> любви и сексуальности. Вопрос желания здесь является основным, как и вопрос объектного выбора и идентификаций. Важность фантазматической и эмоциональной жизни, отношение к телу и к депрессивной восприимчивости здесь на первом месте.
Пограничные случаи… могут представлять все, что характеризует истерию, или часть ее черт, но в действительности невротическая организация здесь отсутствует, и мы имеем дело с конфликтными формами, которые, отыгрывая проблематику любви (не всегда проблематику сексуальности), остаются вторичными по отношению к другим аспектам, в первый ряд которых нужно поставить деструктивность, мазохизм, нарциссизм…
Приложение 4
Отрывок из повести Ф. М. Достоевского «Записки из подполья».
Я человек больной... Я злой человек. Hепривлекательный я человек. Я думаю, что у меня болит печень. Впрочем, я ни шиша не смыслю в моей болезни и не знаю наверно, что у меня болит. Я не лечусь и никогда не лечился, хотя медицину и докторов уважаю. К тому же я еще и суеверен до крайности; ну, хоть настолько, чтоб уважать медицину. (Я достаточно образован, чтоб не быть суеверным, но я суеверен). Hет-с, я не хочу лечиться со злости. Вот этого, наверно, не изволите понимать. Hу-с, а я понимаю. Я, разумеется, не сумею вам объяснить, кому именно я насолю в этом случае моей злостью; я отлично хорошо знаю, что и докторам я никак не смогу "нагадить" тем, что у них не лечусь; я лучше всякого знаю, что всем этим я единственно только себе поврежу и никому больше. Hо все-таки, если я не лечусь, так это со злости. Печенка болит, так вот пускай же ее еще крепче болит! Я уже давно так живу - лет двадцать. Теперь мне сорок. Я прежде служил, а теперь не служу. Я был злой чиновник. Я был груб и находил в этом удовольствие. Ведь я взяток не брал, стало быть, должен же был себя хоть этим вознаградить. (Плохая острота; но я ее не вычеркну. Я ее написал, думая, что выйдет очень остро; а теперь, как увидел сам, что хотел только гнусно пофорсить, - нарочно не вычеркну!) Когда к столу, у которого я сидел, подходили, бывало, просители за справками, - я зубами на них скрежетал и чувствовал неумолимое наслаждение, когда удавалось кого-нибудь огорчить. Почти всегда удавалось. Большею частию все был народ робкий: известно - просители. Hо из фертов я особенно терпеть не мог одного офицера. Он никак не хотел покориться и омерзительно гремел саблей. У меня с ним полтора года за эту саблю война была. Я наконец одолел. Он перестал греметь. Впрочем, это случилось еще в моей молодости. Hо знаете ли, господа, в чем состоял главный пункт моей злости? Да в том-то и состояла вся штука, в том-то и заключалась наибольшая гадость, что я поминутно, даже в минуту самой сильнейшей желчи, постыдно сознавал в себе, что я не только не злой, но даже и не озлобленный человек, что я только воробьев пугаю напрасно и себя этим тешу. У меня пена у рта, а принесите мне какую-нибудь куколку, дайте мне чайку с сахарцем, я, пожалуй, и успокоюсь. Даже душой умилюсь, хоть уж, наверно, потом буду вам на себя скрежетать зубами и от стыда несколько месяцев страдать бессонницей. Таков уж мой обычай. Это я наврал про себя давеча, что я был злой чиновник. Со злости наврал. Я просто баловством занимался и с просителями и с офицером, а в сущности никогда не мог сделаться злым. Я поминутно сознавал в себе много-премного самых противоположных тому элементов. Я чувствовал, что они так и кишат во мне, эти противоположные элементы. Я знал, что они всю жизнь во мне кишели и из меня вон наружу просились, но я их не пускал, не пускал, нарочно не пускал наружу. Они мучили меня до стыда; до конвульсий меня доводили и - надоели мне наконец, как надоели! Уж не кажется ли вам, господа, что я теперь в чем-то перед вами раскаиваюсь, что я в чем-то у вас прощенья прошу?.. Я уверен, что вам это кажется... А впрочем, уверяю вас, что мне все равно, если и кажется...
Приложение 5
Отрывок из статьи С. Лебовиси «Фантазийное взаимодействие и трансгенерационная передача»
Родители наделяют ребенка «мандатом»…<Когда существует семейный секрет>, часть речь идет о родственнике, исчезнувшем при загадочных обстоятельствах, о самоубийстве. Конечно, эти семейные тайны в значительной мере оказываются разглашенными, но они составляют то недосказанное, которое играет важную роль в тайных связях семьи… Тот факт, что Ван Гог родился ровно через год после смерти своего старшего брата, приобрел смысл только потому, что родители наделили его именем умершего брата. Не в этом заключалась причина его, по-видимому, циклического заболевания, а также его удавшегося самоубийства; он покончил с собой вскоре после того, как у его младшего брата, который всегда играл по отношению к нему скорее родительскую роль, родился ребенок. Ван Гог был заменой ребенка, и этот новый младенец мог его заменить.
Приложение 6
Отрывок из статьи Ж. Лапланша и Ж.-Б. Понталиса «Фантазия, фантазм» из «Словаря по психоанализу»
…fantasme — это особый продукт воображения, а вовсе не мир фантазий и не деятельность воображения в целом.
…Поначалу Фрейд считал реальными те патогенные сцены детства, о которых рассказывали пациенты в ходе анализа, но затем вынужден был решительно отказаться от этого первоначального убеждения и признать свою "ошибку": эти сцены имели отношение не к материальной, но лишь к "психической реальности…
Необходимо, однако, подчеркнуть, что само выражение "психическая реальность" — это не просто синоним внутреннего мира, психики в целом и пр. В самом глубоком своем фрейдовском смысле оно означает устойчивое и независимое от окружения ядро сопротивления, которое единственно можно считать "реальным" на фоне других психических феноменов… Усилия самого Фрейда, да и все последующие психоаналитические размышления, по сути, были направлены к тому, чтобы понять устойчивость, действенность, относительную организованность мира фантазий в жизни субъекта… Изучение типичных фантазий, обнаруженных психоанализом, привело Фрейда к мысли о существовании бессознательных схем, или «первофантазий», выходящих за рамки индивидуального опыта и наследуемых генетически.
…Отношение между фантазией и желанием представляется нам более сложным. Даже в своих неразвитых формах фантазирование не сводится ни к какой осознанной деятельности субъекта желания:
1) фантазии — даже те, что доступны пересказу в одной фразе, — представляют собой сценарии, зрелища, последовательность сцен.
2) Субъект постоянно присутствует в этих сценах; даже в «первосцене», где его как будто бы нет, он фактически играет свою роль не только как наблюдатель, но и как участник…
3) Вовсе не представление объекта становится целью субъекта, но скорее сцена, участником которой он является: в ней, кстати сказать, возможны замены ролей
Приложение 7
Отрывок из книги П. Кейсмента «Обучаясь у пациента»
Проводя длительный курс анализа в течение нескольких месяцев, я обнаружил, что регулярно испытываю буквально смертельную скуку с одним пациентом-мужчиной. Я стал присматриваться к нему более тщательно, пытаясь понять, не являются ли мои чувства обычным личностным контр-переносом на пациента как на трансферентный объект… Но даже после такого самоисследовательского экскурса скука в работе с ним продолжала оставаться.
Тогда я начал изучать более пристально сам феномен скуки и обнаружил свою реакцию на то обстоятельство, что пациент обращался не ко мне. Казалось, он говорит сам с собой, а я как бы и не присутствую. Но это не все. Пациент относился ко мне как к присутствующему физически, но отсутствующему эмоционально. Он считал, что все это мне мало интересно, хотя я и не давал никакого повода. И тогда я увидел, что он рассматривает меня как человека, интерес которого он не может завоевать, или лицо, не желающее им интересоваться. У меня возникла новая идея.
Вся та пестрая картина чувств, жившая во мне, сохраняла образ этого больного, относящийся ко времени его нахождения в психиатрической лечебнице. Он рассказывал мне, как мать регулярно навещала его там. Она демонстрировала свою заботу и в то же время постоянно оправдывала ситуацию, почему ее сын вынужден оставаться в больнице…
Нахождение пациента в больнице объяснялось длительной ярко выраженной депрессией. Депрессия, в свою очередь, во многом объяснялась той согласованностью, с которой вся семья сплотилась против него… Родители намеренно игнорировали основную причину, по которой их сын оставался там. Они знали, что ему некуда больше идти кроме своего дома, в котором были они, родители, чувствовавшие, что не могут справиться с его хроническим состоянием.
С этим реактивированным воспоминанием как ключом я стал думать, не переживает ли пациент вновь со мной то пустое взимодействие, в котором он частенько пребывал, находясь в больнице. Он обращался к своей матери, которая почти не слушала. А мать, в свою очередь, говорила в его сторону, но не с ним.
Когда я начал фокусировать свое внимание на пациенте в этом новом смысле, то смог увидеть и множество других моментов, подтверждавших мой вывод. Теперь я смог показать пациенту, как он разговаривает со мной, так, как будто он не думает, что мне действительно интересно, или что я готов серьезно воспринимать то, что он мне говорит. Я подумал, что так и происходило во время визитов его матери в больницу, когда сами посещения лишались всякого содержательного общения.
Как только я смог истолковать эту пустоту в переносе, пациент начал говорить со мной и относиться ко мне так, что наше общение наполнилось смыслом. Перенос перестал быть незначащим общением, таким как с физически присутствующей, но эмоционально отсутствующей матерью. Вместо этого пациент увидел во мне человека, присутствующего и физически, и эмоционально; и больше я не испытывал скуки при работе с ним.
[1] Примечание 1945 года. Форма экспрессии гораздо важнее, чем ее идейное содержание. Сегодня для того, чтобы пробиться к критическим детским переживаниям, мы используем исключительно экспрессию. Не идейное содержание, а форма выражения является тем, что приводит нас к биологическим реакциям, которые формируют основу психических проявлений.
[2]Благодаря реализации этого факта формальный элемент включается в сферу психоанализа, который до сих пор фокусировался преимущественно на содержании.
