double arrow

Клиническая картина

Истерическое расстройство было известно еще со времен Древнего Египта и уже тогда признавалась роль сексуальности в ее клинической картине. Это была почти исключительно конверсионная истерия, характеризуемая пароксизмальными явлениями и расстройствами неврологического типа (параличи). Сейчас уже редко можно встретить ее в такой форме. Исследования показывают, что врожденной предиспозиции к истерии на уровне тела не существует (Кернберг П.). Однако некоторые органические симптомы могут послужить отправной точкой конверсии.

Ведущие психические симптомы истерии – стремление соблазнить, аффективная ненасытность, возможная амнезия. Такие пациенты стремятся привлечь к себе внимание, аффективно зависимы, кокетливы, провокативны, для них характерна эротизация отношений, как будто они всеми силами стремятся сократить дистанцию с другим, после чего следует неминуемое бегство, составляющее амбивалентную пару с соблазнением, реализуемыми на телесном уровне. Их можно было бы назвать «очаровательно безразличными» (Ж.-П. Шартье).

Конфликт

Основа конфликта состоит в отношениях между генитальной любовью и сексуальностью (А. Грин), желании неудовлетворимого желания, связанного с инцестом. Согласно Ж. Шафер истерия - это способ невротического ответа на вопрос о дифференциации полов и на загадку женского. Она имеет смысл только в отношении фаллической позиции к женскому и к отказу от женского. Истерик сверхинвестирует фаллическую защиту Я, чтобы защититься от ненависти к первосцене и разнице полов. Имеют место три первофантазма: садистическая первосцена, травматическое соблазнение ребенка взрослым и кастрация, реализованная в сексуальном акте. Страх кастрации у мальчика выражается в отказе от идентификации с материнским, кастрированным и опасным. Зависть к пенису у девочки вызывает отказ от пенетрации мужчиной с фантазиями прегенитального вмешательства. Партнер воспринимается как насильник. Но речь идет все же о частичной неудаче в эдипе и существует часть Я, которая позитивно инвестирует обоих родителей.




Экономическая структура и механизм

Регрессии Я не происходит, но наблюдается возвращение на предшествующие либидинозные фиксации. Репрезентации вытесняются, однако связанные с ними аффекты отделяются и превращаются в соматические симптомы и психические эквиваленты, сохраняющие, тем не менее, символическую связь с первыми, что коренным образом отличает истерию от психосоматического заболевания. Желание запрещено ввиду его наказуемости и невозможности быть удовлетворенным.



Идентификация осуществляется с двумя сексуально дифференциированными родителями, но генитальный уровень достигается лишь частично. Это один из способов заставить себя любить и справиться со страхом быть отвергнутым. З. Фрейд указывал на фиксации на фаллической стадии, однако позже была показана значимость и более ранних, оральных фиксаций. Важную роль в картине болезни имеет характерное расщепление, берущее свое начало из ранних, доэдиповых и самых примитивных идентификаций с всемогущей матерью и неудовлетворительно протекавшего процесса младенческой интроекции материнского объекта. Ненасытность объясняется непрерывным поиском материнского образа, всегда отсутствующего, являющееся признаком неудовлетворенной оральности.

Отмечается роль т.н. раннего треугольника в генезе истерии. Специфические трудности сепарации от матери ведут к преждевременному обращению к отцу, защищающему от угрожающего материнского объекта и восполняющему нехватку матери путем идеализации отцовской фигуры, что по сути, мешает достижению генитальности и успешному прохождению в свое время эдипова комплекса. Такая ситуация связана со своего рода инцестуальным семейным климатом, характеризующимся смешением отвержения и соблазнения и стертостью границ между поколениями. Однако это, конечно, выражено опосредованно, например, через эротизированную интеллектуальную близость отца и дочери в отсутствие матери (А. Верморель). Тело истерика изначально недостаточно инвестировано матерью, а вкупе с преждевременным обращением к отцу оно сверх-инвестируется.

Функция конверсионного симптома состоит в том, что благодаря ему ослабевает бессознательное представление. Соматическая восприимчивость такого пациента – это средство, посредством которого желание находит свое удовлетворение. Конверсия блокирует фантазмирование, тело истерика остается болезненным, всегда подверженным беспокойству. Оно должно страдать, чтобы ощущать себя как тело.

Страх разыгрывается вовне, чтобы справиться с внутренним травматизмом, демонстрируя незащищенность, незрелость при встрече с избытком возбуждения. Возбуждающий взлом повторяется, воссоздается пассивность и неподготовленность. Страх-сигнал, как вакцина – это смягчает повторение травмы и выносит ее вовне, от чего можно защититься. – но не для истерика. Он играет жертву, разоблачая, что с ним сделали (Ж. Шафер).

Истерия страха

Это единственная невротическая фобия, поскольку целиком связана с проблематикой сексуальности и эдипа. Как сначала полагал З. Фрейд, истерия страха и непосредственно истерия схожи в плане причин, но отличаются в единственном аспекте: либидо не смещается в область тела, а существует в несвязанном виде в форме страха (впрочем, позднее он пересмотрел этот тезис). Принципиально иная природа других фобий может быть связана с характером страха: это уже не кастрационный страх, или страх потери, а связан со страхом перед окружающей реальностью, что уже указывает на психотическую или пограничную личностную структуру.

Обсессивный невроз

Клиническая картина

Еще в начале 19 века обсессивный невроз рассматривался как компонента безумия. В механизме он затрагивает проблему связи эмоциональной и интеллектуальной сфер жизнедеятельности. В клинической картине отмечается изоляция, господство мысли, исчезновение аффекта; сексуальность бедна, речь многословна и логична. Другая характерная черта - навязчивый контроль. В отличие от истерика память очень точна. Отмечаются педантичность, чистоплотность, скупость, упрямство. Наличие обсессивного ритуала не считается обязательным, а его наличие скорее характеризует тяжесть состояния.

Экономика

Просиходит редукция действия к мысли. Репрезентация должна удовлетворять сверх-я, тогда мысли могут содержать сексуальную тематику. Аффекты регрессируют к анальным репрезентациям. Происходит настоящая регрессия Я. Наблюдается трансформация влечения в свою противоположность - реактивное образование, что в некотором смысле воспроизводит ситуацию маленького ребенка на горшке. Однако, это все таки невроз, т.к. речь идет о регрессии априорно генитального конфликта. Эдипов конфликт выражается анальным языком.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. В чем заключается значения случая Анны О. для создания классической теории неврозов? В соавторстве с каким ученым З. Фрейд опубликовал работу (какую?), в которой рассматривал механизмы возникновения истерического невроза?

Б. Сравните экономическую структуру и механизм истерического невроза, истерии страха и обсессивного невроза.

В. Сравните понимание случая маленького Ганса З. Фрейдом и Ж. Лаканом. Какие аспекты случая Ж. Лакан понимает по-новому? Могло бы новое понимание этого случая повлиять на возможную терапию и интерпретации?

Г. Сравните первую и вторую теории страха З. Фрейда. В чем состоит новое понимание страха во второй теории?

Д. Опишите клиническую картину развития заболевания у «Человека-Крысы». В чем состоит символическое значение перечисленных в случае обсессивных и компульсивных симптомов?

Е. Охарактеризуйте кратко случай Доры. К каким важным заключениям пришел З. Фрейд в результате этого анализа? Как бы вы проинтерпретировали второе сновидение Доры, приведенное ниже? Как это делает З. Фрейд?

«Я иду гулять в какой-то город, который я совсем не знаю, вижу улицы, и площади, которые мне совсем незнакомы. [К этому позже важное дополнение; На одной из площадей я вижу монумент.] Затем я захожу в дом в котором живу, иду в мою комнату и нахожу там письмо мамы. Она пишет: Так как я, не предупредив родителей, исчезла из дома, она не захотела мне писать, что папа заболел. Сейчас он умер, и если ты хочешь [к этому дополнение; при этом слове стоял вопрос: хочешь?], то можешь вернуться. Теперь я иду на вокзал и спрашиваю, наверное, раз сто, где находится вокзал? И всегда получаю один и тот же ответ: в пяти минутах. Затем я вижу перед собой густой лес, в который вхожу и задаю тот же вопрос встреченному мною мужчине. Он говорит мне: Еще два с половиной часа. [в o второй раз она повторяет; два часа.] Он предлагает мне свое сопровождение. Я не соглашаюсь и иду одна. Перед собой я вижу вокзал, но не могу туда попасть. При этом появляется привычное чувство страха, характерное для сновидений, где невозможно продвинуться дальше. Затем я дома, в промежутке я должна была ехать, но об этом я ничего не помню. Вхожу в швейцарскую и спрашиваю у него о нашей квартире. Служанка открывает мне и говорит: «Мама и все остальные уже на кладбище». [К этому два дополнения на следующем сеансе: Я особенно отчетливо вижу себя поднимающейся по лестнице; после ее ответа я иду, но совершенно без тени печали, в мою комнату и читаю большую книгу, лежащую на моем письменном столе.]»

Ж. Как Вам кажется, что мог означать приведенный ниже ритуал, наблюдавшийся у семилетнего мальчика (З. Фрейд, из статьи «Природа и механизм обсессивного невроза»)?

«Семилетний мальчик имел организованную навязчивым образом следующую церемонию перед укладыванием в кровать. Он не шел спать до тех пор, пока не рассказывал своей матери до малейших подробностей все переживания за день; не должно было быть клочков бумаги или другого мусора на ковре в его спальне вечером; его кровать должна была быть придвинута к стене, три стула должны были быть размещены перед ней, и подушки должны были лежать определенным образом. Чтобы заснуть, он был обязан сначала лягнуть обеими ногами определенное число раз и тогда лечь на бок».

З. Какой психический механизм лежит в основе такого поведения «Человека-Крысы»: он чувствовал принуждение убрать камень с дороги, чтобы никто не поранился, а затем испытывал не менее сильное принуждение переместить камень обратно?

И. Охарактеризуйте особенности мышления при обсессивном неврозе. Как вы понимаете следующую гипотезу О. Фенихеля: «опасаясь своих эмоций, они боятся вещей, которые их вызывают. Они бегут от макрокосма вещей в микрокосм слов»?

К. Как вы думаете, какие желания и опасения могут лежать за следующим симптомом пациентки с конверсионной истерией (О. Фенихель, стр. 289): «пациентка страдала от боли в нижней области живота. Боль повторяла ощущения, которые она испытывала в детстве во время приступа аппендицита. В период болезни отец обращался с ней с необыкновенной нежностью»?

Л. Существуют ли какие-то отношения между истерией и пограничными состояниями (см. приложение 3)?

М. Какова роль прегенитальных фиксаций при истерии и неврозе навязчивых состояний?

Основная литература:

Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.

Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.

Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. - М.: Академический проект, 2004.

Фрейд З. Анализ фобии пятилетнего мальчика // в кн. Психоанализ и детские неврозы. – СПб.: Алетейя, 2000. - с. 143-277.

Дополнительная литература:

1. Уроки французского психоанализа // под ред. П. В. Качалова, А. В. Россохина. –М.: Когито-Центр, 2007.

2. Лакан Ж. Образования бессознательного. Семинары. Книга 5. - М.: Логос, Гнозис, 2002.

Тема 5. «Псевдоневротические» формы психической патологии в современной психоаналитической нозологии

Достаточно длительное время то, что не считалось психозом, относилось к понятию невроза. Последовательно в психоанализе произошло нозологическое отделение истинно невротических расстройств от «невроза» страха, «невротической» депрессии, фобических «неврозы», ипохондрического «невроза», нарциссического «невроза» и «невроза» характера. Все эти расстройства в своем механизме не являются с обязательностью эдиповыми.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Соотнесите понятие «нарциссический невроз» (З. Фрейд) и нарциссическое расстройство личности. Какие новые теоретические положения о природе нарциссизма были получены в ходе развития психоаналитической теории?

1) невроз нарциссический— их отличительная черта — фиксация либидо на ранних фазах, предшествующих фазам истерии или невроза навязчивости, и его направленность на Я, повышающие уровень амбивалентности чувств. Согласно З. Фрейду, характерная черта этих неврозов — активное участие Я в происхождении заболевания и их соответствие конфликту меж Я и Сверх-Я.

Нарцисси́ческое расстро́йство ли́чности — расстройство личности, характеризующееся убеждённостью в собственной уникальности, особом положении, превосходстве над остальными людьми; завышенным мнением о своих талантах и достижениях; поглощённостью фантазиями о своих успехах; ожиданием безусловно хорошего отношения и беспрекословного подчинения от окружающих; поиском восхищения окружающих для подтверждения своей уникальности и значимости; неумением проявлять сочувствие; идеями о собственной свободе от любых правил, о том, что окружающие им завидуют. Нарциссические личности постоянно пытаются контролировать мнение окружающих о себе. Они склонны обесценивать практически всё о кружающее их на свете, идеализируя при этом то, с чем ассоциируют самих себя.

Б. Опишите клиническую картину фобического невроза. Каковы основные механизмы его формирования?

В понимании Фрейда фобический невроз является фазой в развитии истерии страха, при которой неспецифическая тревога, проявляющаяся чаще всего в форме приступов, связывается со специфическими внешними объектами или ситуациями, избегание которых становится центральным симптомом заболевания. Эти фобические объекты и ситуации отображают бессознательно или символически лежащий в основе психический конфликт и соответствующие детские страхи. Наряду с формами фобического невроза определяют специфические защитные механизмы, такие, как смещение (с одного объекта но другой, например, с отца, вызывающего страх, на какое-либо животное), проекция или экстернализация(например, с внушающего страх сексуального возбуждения на езду на автомобиле). Таким образом, фобия служит трансформации и маскировке бессознательной психологической угрозы. Потенциально причиной возникновения фобии могут быть любые дериваты агрессивного и сексуального влечений, бессознательно переживаемые как опасные. Этиологическим фактором фобического невроза является, как правило, бессознательный эдипов конфликт.

В. Почему фобический невроз был впоследствии «лишен» статуса «истинного» невроза? В чем его отличие от истерии страха?

Фобические неврозы проявляются фактически при любой форме психической патологии. Если существование фобических проявлений — немотивированного страха по отношению к некоторым объектам или ситуациям, символический характер которых может объяснить их роль,— бесспорно, то привязать их какой-либо чистой структуре, напротив, не представляется возможным. Фрейд и истерия страха. Ситуация прояснилась, когда среди всех этих описаний Фрейд выделил единственный истинно невротический тип — «истерию страха». Он сделал это в несколько этапов. В статье 1895 года («Обсессии и фобии») Фрейд одновременно отделил обсессии и фобии от неврастении и ввел различие между ними (обсессия остается независимой от присутствия объекта), по существу включив фобии в проявления «невроза страха» в рамках актуальных неврозов. В 1909 году в работе «Случай анализа фобии у маленького мальчика пяти лет» (маленький Ганс) Фрейд, пересмотрев свою позицию, более не говорит об актуальном неврозе и выделяет собственно фобический страх, всегда связанный с близостью объекта или точно очерченной ситуации. Вот, что можно прочесть в конце истории маленького Ганса: «Место, предназначенное для фобий в классификации, до настоящего времени не было четко определено. Представляется очевидным, что оно может быть лишь среди синдромов, могущих относится к различным неврозам, и их нельзя относить к числу самостоятельных сущностей. Для фобий такого класса, как у нашего маленького пациента, название «истерии страха» мне не кажется неадекватным». Он подтвердит этот термин, показывая сходство психических механизмов некоторых фобий и конверсионной истерии в той мере, в какой фобическое избегание, как и при истерии, является прежде всего сексуальным избеганием (см. с. 197).

Все это показывает, в какой степени фобии являются лишь симптомами, которые следует соотносить с контекстом. Вне «истерии страха», сексуальная природа которой в принципе очевидна, они не могут рассматриваться в качестве невротических структур.

Г. Охарактеризуйте отличительные черты ипохондрического невроза. К какой психической структуре относят ипохондрию в настоящее время в психоаналитическом теоретизировании?

Ипохондрический невроз — разновид­ность невроза, при котором основным про­явлением заболевания являются признаки ипохондрии, боязни заболеть каким-либо тя­желым заболеванием. Ипохондрический нев­роз при преобладании признаков истериче­ского синдрома относят к истерическим неврозам, при преобладании навязчивостей — к неврозам навязчивых состояний. Клиническая картина.

Ярко выражены общие симптомы, к ко­торым относятся: ухудшение работоспо­собности, слабость, нежелание заниматься домашними делами, тоскливое, угнетенное настроение; отсутствие желания развлекать­ся, бессонница, постоянное чувство разбито­сти, недомогания, раздражительность. Спе­цифическими признаками данного невроза являются чрезмерное внимание к собствен­ному здоровью, часто не имеющее под собой реальной основы, опасение заболеть каким-либо заболеванием. Такие больные постоян­но следят за собой, придают чрезмерное зна­чение возникающим болевым или иным ощущениям дискомфорта, нередко жалуют­ся на появление необычных симптомов, стремятся самостоятельно поставить себе диагноз, внимательно следят за информаци­ей о здоровье, новейших и народных методах лечения в средствах массовой информации, тратят все накопления на новейшие методы исследования и лечения. Положительная ин­формация, полученная при медицинских ис­следованиях, успокаивает больного, но нена­долго. После воздействия психически значимого фактора симптомы вновь возвра­щаются. Все рассказы о заболеваниях знако­мых и родственников невольно переносятся больным на себя. Часто возникают жалобы на постоянные головные боли, колющие бо­ли в области сердца, недомогание, ломоту в теле, тошноту и большое количество дру­гих разнообразных симптомов.

Д. В чем заключается особенность невротической депрессии? Какие психические механизмы участвуют в ее формировании?

Невротическая депрессия – психическое эмоциональное расстройство, при котором доминируют затяжные формы неврозов. В медицинской практике невротическое расстройство понимается как непсихотическое, личностное, реактивное (ситуационное) и неэндогенное состояние. Невротическая депрессия выступает в комплексе тревожно-депрессивного, ипохондрически-депрессивного, астенодепрессивного, а также фобически – депрессивного синдромов. Расстройство невротического характера может быть затянуто и не исчезать некоторое время после выхода из проблемной ситуации

Е. Проанализируйте приведенный в приложении 4 текст из повести Ф. М. Достоевского «Записки из подполья». Как вам кажется, каким расстройством мог страдать герой повести? Какова его психическая структура? Какие желания, влечения существуют в его внутрипсихическом мире? В чем может состоять конфликт этих влечений? Каковы возможные механизмы формирования и природа его соматических жалоб?

Основная литература:

1. Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.

2. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.

3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – М.: Класс, 1998.

4. Фрейд З. Из истории одного детского невроза // в кн. Психоанализ и детские неврозы. – СПб.: Алетейя, 2000. - с. 9-136.

Дополнительная литература:

1. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - т.1. – Киев: Сфера, 1999.

Тема 6. Невротические состояния в детском возрасте

В психоаналитическом ключе говоря о детском неврозе, зачастую имеют в виду три различных явления: знаки невротического круга, появляющиеся и исчезающие в основной линии нормального развития, устойчивая невротическая организация и квазифизиологический детский невроз, обязательный для нормального развития. Собственно невротические состояния не всегда легко диагностировать, они обладают рядом специфических особенностей по сравнению с неврозами взрослых. Квазифизиологический детский невроз является необходимым возрастным «неврозом», связанным обычно с прохождением эдипа и той гаммой всевозможных чувств, которые могут привести к выраженным, но облигатным и преходящим эмоциональным проблемам.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Объясните понятие «ребенок дня, ребенок ночи». Как значение для раннего детского развития может иметь фигура и образ отца?

Б. Рассмотрите особенности возникновения и функционирования защитных механизмов личности в детском возрасте.

В. Как проявляет себя ребенок с истерией, обсессией? Дайте краткую характеристику особенностей формирования и протекания невротических состояний у детей.

1) Как проявляется обсессивный ребенок? Это может быть мудрый, излишне мудрый ребенок, не вылезающий из словарей или бесконечно играющий в конструктор, свои коллекции бабочек или спичечных коробков, среди которых как порядок, так и беспорядок оказывается омертвляющим и поглощающим.

Рассудительный, дискутирующий и резонерствующий, он одновременно удовлетворяет и раздражает родителей, для которых интеллектуальные ценности имеют большое значение (потому что сами интеллектуалы или хотели бы ими быть). Раздражает и другое: игра в слова, страстные молитвы, навязчивые и абсурдные мании в туалете, игре, прогулках и укладывании спать. Все это кажется еще более абсурдным, так как неизвестно, на самом ли деле ребенок придерживается своих ритуалов или пытается их изменить, но в этот момент появляется тревога.

а) Клинический обзор. Обсессивная организация может иметь у ребенка множественные значения. Сначала она может быть нормальной стадией развития и способом адаптации ребенка к школе. Тогда речь идет только о ритуализации существования, умеренном дистанцировании от влечения и аффекта, доброкачественной интеллектуализации.

Обсессивная организация является способом выхода не только из банального детского невроза, но и из некоторых тяжелых фобий, некоторых предпсихозов или дизгармоний раннего детства (леченных или нет), вторично восполняемых ценой значительного торможения, ограничения аффектов и активности — более или менее устойчивой невротизацией, которую не стоит недооценивать.

Но эта организация далека от завершения своего развития, она может быть началом некоторых психозов, в латентной фазе имеющих обсессивную симптоматику, которая представляет собой последнюю, но часто удачную защиту против расчленения. Два типа симптомов: с одной стороны, странные и навязчивые ритуалы, затрагивающие всю семью, абсурдные коллекции, голосовые тики; с другой — фобии, насыщенные тревогой (агорафобии, фобии, касающиеся своего тела и его функций). Клиническая картина, даже если она навязчива в минимальной степени, с отсутствующей или нейтрализованной тревогой, может означать начало невротической эволюции. Но типичный обсессивный невроз не возникает ранее десяти лет.

Как правило, он появляется в период латентной фазы и носит обсессивный характер, являющийся акцентуацией и фиксацией ранее упоминавшейся преходящей и физиологически обсессивной организации. Наблюдателю кажется, что обсессивная организация имеет две противоречивые, объединенные у ребенка стороны: она всегда колеблется между тревогой и отрицанием тревоги, между импульсивностью и совладанием, между неряшливостью и чистоплотностью, порядком и беспорядком, между рациональной мыслью и магическим всесилием.

б) Значение обсессивной организации. Она может проявляться лишь через изучение воспитательных «методов» и социальных и школьных идеалов. Действительно, как показали Лебовичи и Дяткин [108], воспитание маленького ребенка имеет целью обучение ритуалам (питание, чистота, правила мочеиспускания и дефекации). Чтобы снискать любовь родителей, ребенок подчиняется этим ритуалам, интериоризирует их. Он также может использовать их агрессивным способом. Наконец, с целью овладения и защиты он вырабатывает другие ритуалы (определенные повторяющиеся игры, аналогичные игре с катушкой). Он создает свое понятие времени. Отметим в заключение, что большая часть педагогических методов оценивает интеллект по способу мышления, явля ющемуся в большей или меньшей степени обсессивным мышлением, к изучению которого мы теперь переходим.

в) Обсессивное мышление. Перечислим кратко его характеристики: фрагментация мира на его абстрактные элементы, придание большого значения репрезентативным и визуальным аспектам, установление дистанции с объектом, аффектом и влечением. То есть изоляция. Мышление обсессивного ребенка очень похоже на «операциональное мышление» взрослых психосоматических пациентов. Это мышление разворачивается не просто в геометрическом пространстве и времени, а в отделенных друг от друга, параллельных и почти эквивалентных пространствах (в то время как опыт, в большей степени инвестированный в либидинозном плане, развертывается в пространстве-времени, являющемся единым, взаимопроникающим). Можно вспомнить по этому поводу ретроактивную аннуляцию, являющуюся, по сути, способом овладения прошлым, магическим подтверждением невозможной обратимости времени.

Всегда между строк можно обнаружить это желание овладения, всемогущества: управление взглядом (который создает дистанцию, избегает контакта). Тревожный вопрос о теле, о его содержимом (характерный для ребенка) приводит к формированию очень механистичного образа своего тела.

Метапсихология. Известно, что 3. Фрейд [79] настаивал на достаточно раннем созревании Я (по сравнению с влечениями) у обсессивных личностей: клинически это кажется очевидным для такого раннего и разумного ребенка.

Тревога проявляется не всегда, поскольку обсессивная личность структурирует себя именно таким образом, чтобы избегать, изолировать, вытеснять эту тревогу. Но если удается ее уловить, то она проявляется в двух формах: тревога перед строгим Сверх-Я, осуждающим влечения, и тревога утраты объекта, страх потери управления этим объектом как управлением крайне амбивалентными влечениями. Отсюда колебание между желанием разрушения и желанием созидания, колебание между сдерживаемой активностью и пассивностью (гомосексуальный оттенок которой особенно очевиден у ребенка). Сознательный фантазм занимает мало места, ребенок отвергает фантазии, волшебные сказки, отрицает, что у него могут быть мечты.

Таким образом, вся организация кажется структурированной как более или менее устойчивый компромисс (напомним вслед за Руаром пример ритуала — компромисса между овладением и подчинением, принятием и отвержением принуждения). То, что мы назвали обсессивным мышлением, хорошо показывает, что мышление сверхзагружено по сравнению с другими секторами, в особенности по сравнению с действием (отсюда подавление действия, непрерывные сомнения, затруднения начала действия, аннуляция действий и т.д.).

2) Анализ маленького Ганса при посредстве его отца позволил Фрейду обнаружить у почти нормального ребенка фобии — симптомы семейства, считавшегося тогда невротическим. С тех пор, когда говорят «детский невроз», имеют в виду три различных явления.

Знаки невротического круга, появляющиеся и исчезающие в определенный момент в остальном нормального развития (фобии маленьких и больших животных, страх темноты, ночные кошмары, ритуалы укладывания или умывания).

Эти черты кажутся при рассмотрении не вписывающимися ни в какую явную и устойчивую невротическую структуру и представляют собой случайности, эпифеномены. Действительно, эти симптомы мало загружены тревогой и подвижны. Игра влечений остается гибкой, Я достигает нормальной возрастной дифференциации, не отмечается торможения когнитивной деятельности и аффективных ограничений, исчезновения или внезапного появления фантазмов.

Эти черты кажутся при рассмотрении не вписывающимися ни в какую явную и устойчивую невротическую структуру и представляют собой случайности, эпифеномены. Действительно, эти симптомы мало загружены тревогой и подвижны. Игра влечений остается гибкой, Я достигает нормальной возрастной дифференциации, не отмечается торможения когнитивной деятельности и аффективных ограничений, исчезновения или внезапного появления фантазмов.

С другой стороны, иногда встречается (на самом деле достаточно редко) устойчивая невротическая организация, подтвержденная структурным изучением и длительным наблюдением. Это и есть детские неврозы, которые мы рассмотрим далее.

Между этими двумя крайними возможностями находится то, что следовало бы назвать квазифизиологическим «детским неврозом», составляющим плодотворный и практически обязательный момент нормального развития (преходящий момент, похожий на психоз первых месяцев жизни, описанный кляйнианцами).

Как он определяется? Как организация, которая в структурном плане имеет почти все характеристики невроза, но которая остается «открытой», обратимой без значительного психотерапевтического вмешательства, когда она возникает в гибкой, терпимой, семейной и воспитательной среде, мало невротизирован-ной и не неврозогенной. Напомним, что при зависимости ребенка от родителей конфликты неизбежны (Лебовичи [113], с. 56), что эти конфликты порождают невротические симптомы, иногда очень развитые и сверх-дегерминированные (очень различными механизмами: одновременно собственно генитальным вытеснением и проявлением ирегенитальных влечений).

Это именно те дети, о которых К. Шиланд [39] говорит, что они кажутся «функционирующими одновременно в регистре включения в реальность и в регистре фантазматической деятельности, гибко переходя из одного в другой». Этот невроз всегда «эгосинтонен». Он есть не что иное, как различные моменты (может быть, самые явные) нормального эдиповского кризиса. Он заимствует и использует серию масок, под которыми известны большие неврозы взрослых: ребенок, сначала фоби-ческий, становится затем истерическим и соблазняющим, чтобы выздороветь после прихода в школу через внешние проявления обсессивной упорядоченности (аутентичные неврозы являются, напротив, структурами закрытыми, со сцеплением и фиксацией на одной из стадий).

Настоящие невротические организации (детские неврозы) всегда очень многокомпонентны ([113], с. 92). В реальности можно видеть соединение фобических черт с чертами обсессивными, истерическая симптоматология может иметь обсессивный фасад. Они также порой экстенсивны (некоторые истерии).

Наконец, они часто соединяются с различными нарушениями другого круга: инструментальными расстройствами, нарушениями поведения, психосоматическими заболеваниями. Не описывая заново неврозы, мы отметим несколько клинических аспектов, специфичных для такой организации у ребенка.

Г. Какую роль в возникновении невротических состояний у детей имеют т.н. семейные секреты и тайны? Чего они обычно касаются? Что такое концепция «семейного мандата» (см. приложение 5)?

Д. Какую роль в возникновении невротических состояний в детском возрасте играют детские теории рождения?

Е. Объясните, в чем заключаются основные психические конфликты детского возраста, приводящие к возникновению невротических состояний? Знаки невротического круга, появляющиеся и исчезающие в определенный момент в остальном нормального развития (фобии маленьких и больших животных, страх темноты, ночные кошмары, ритуалы укладывания или умывания).

Эти черты кажутся при рассмотрении не вписывающимися ни в какую явную и устойчивую невротическую структуру и представляют собой случайности, эпифеномены. Действительно, эти симптомы мало загружены тревогой и подвижны. Игра влечений остается гибкой, Я достигает нормальной возрастной дифференциации, не отмечается торможения когнитивной деятельности и аффективных ограничений, исчезновения или внезапного появления фантазмов.

Настоящие невротические организации (детские неврозы) всегда очень многокомпонентны ([113], с. 92). В реальности можно видеть соединение фобических черт с чертами обсессивными, истерическая симптоматология может иметь обсессивный фасад. Они также порой экстенсивны (некоторые истерии).

Наконец, они часто соединяются с различными нарушениями другого круга: инструментальными расстройствами, нарушениями поведения, психосоматическими заболеваниями. Не описывая заново неврозы, мы отметим несколько клинических аспектов, специфичных для такой организации у ребенка.

Ж. Как вы понимаете термин «квазифизиологический детский невроз»?

С другой стороны, иногда встречается (на самом деле достаточно редко) устойчивая невротическая организация, подтвержденная структурным изучением и длительным наблюдением. Это и есть детские неврозы, которые мы рассмотрим далее.

Между этими двумя крайними возможностями находится то, что следовало бы назвать квазифизиологическим «детским неврозом», составляющим плодотворный и практически обязательный момент нормального развития (преходящий момент, похожий на психоз первых месяцев жизни, описанный кляйнианцами).

Как он определяется? Как организация, которая в структурном плане имеет почти все характеристики невроза, но которая остается «открытой», обратимой без значительного психотерапевтического вмешательства, когда она возникает в гибкой, терпимой, семейной и воспитательной среде, мало невротизирован-ной и не неврозогенной. Напомним, что при зависимости ребенка от родителей конфликты неизбежны (Лебовичи [113], с. 56), что эти конфликты порождают невротические симптомы, иногда очень развитые и сверх-дегерминированные (очень различными механизмами: одновременно собственно генитальным вытеснением и проявлением ирегенитальных влечений).

Это именно те дети, о которых К. Шиланд [39] говорит, что они кажутся «функционирующими одновременно в регистре включения в реальность и в регистре фантазматической деятельности, гибко переходя из одного в другой». Этот невроз всегда «эгосинтонен». Он есть не что иное, как различные моменты (может быть, самые явные) нормального эдиповского кризиса. Он заимствует и использует серию масок, под которыми известны большие неврозы взрослых: ребенок, сначала фоби-ческий, становится затем истерическим и соблазняющим, чтобы выздороветь после прихода в школу через внешние проявления обсессивной упорядоченности (аутентичные неврозы являются, напротив, структурами закрытыми, со сцеплением и фиксацией на одной из стадий).

З. Выясните, как интерпретируют следующие две фантазии маленького Ганса его отец и З. Фрейд. Каким образом эти фантазии связаны с развитием фобии у мальчика?

Фантазия 1. «Я сижу в ванне, тут приходит слесарь и отвинчивает ее. Затем берет большой бурав и ударяет меня в живот».

Фантазия 2. «Пришел водопроводчик и сначала клещами отнял у меня мой зад и дал мне другой, а потом и другой Wiwimacher. Он сказал мне: «Покажи мне зад», и я должен был повернуться, а потом он мне сказал: «Покажи мне Wiwimacher»».

И. Определите, о каком неврозе идет речь в приведенном ниже отрывке. Постарайтесь охарактеризовать особенности развития влечений, Эго, Супер-Эго (Четик М., 2003):

«Мальчик 11 лет. Неспособен сконцентрироваться в школе, выполнять задания. Боится грязи, прикосновения к стенам, выходить на улицу. Вдумчив, склонен к сотрудничеству, способен приспосабливаться к ситуации. Производит впечатление «маленького интеллектуала». Сосредоточен. Почему-то ему надо было читать очень быстро, проглатывает много книг еженедельно. Интересно читать книжные серии. Боится пчелиных жал и кошек. Боится, что может проглотить комара во сне, тот найдет дорогу к его сердцу и проткнет его жалом. Иногда просыпается с ощущением, что под его кроватью бык. Поэтому очень быстро собирал свою одежду и убегал одеваться в ванную. Запахи выводят его из терпения, часто в столовой чувствует омерзение. Год назад он убил камнем мышонка, в результате чего остался красный след на дороге. Он пробовал его отмыть, но целый месяц должен был каждый день проходить мимо и видеть его. Воспоминание об этом вызывало у него улыбку удовольствия».

К. Перечислите т.н. большие фантазмы. В чем они заключаются? Каково место фантазмов в психической жизни ребенка (см. также приложение 6)?

Часто по названием фантазма имеют в виду осознанные или полуосознанные «фантазии», более или менее ясно проявляющиеся в игре, рисунке, проективном тесте, грезах ребенка. Наблюдатель, считающий себя «искушенным», с явным удовольствием вуаериста обнаруживает скрытый смысл этих фантазий, используя «ключ», аналогичный ключу сновидений (например, отрезанная рука = кастрация).

Предполагается наличие некого очень линейного, шаг в шаг, параллелизма между фантазиями (собранием образов) и бессознательным (собранием смыслов). При этом забывается, что фантазм есть конструкция, и он обладает динамическими и защитными функциями.

Такой же параллелизм можно встретить в кляйновской концепции фантазма (Сегал [150], с. 6) как «психического выражения влечений». В данной концепции фантазмом является все что угодно, и ничто не есть фантазм (т.е. специфический процесс, отличный от страха, защиты и пр.), психическая реальность, по крайней мере на заре существования, есть лишь совокупность фантазмов (тогда как, напоминает Гловер, для того, чтобы существовал фантазм, необходимо, чтобы существовала дифференциация, по крайней мере частичная, Я и реальности).

Психосоматики Парижской школы, и в частности М. Фэн, весьма интересовались тем, что предшествует жизни на уровне фантазмов и репрезентаций.

Напомним лишь, что жизнь на уровне репрезентаций порождает некоторую связь между первичным нарциссизмом, системой противовозбуждения и аутоэротизмом, с одной стороны, и, с другой стороны, различными способами загрузки ребенка матерью (согласно которым мать является успокаивающей, укачивающей или хорошо удовлетворяющей, см. с. 268 и с. 314).

Для нас фантазм представляет собой специфический процесс, действующий у ребенка, т.е. одновременно функцию представления и защиты Я, в которой сочетаются влечения, реальность, воспоминание и которая может быть в большей или меньшей степени проработана, интегрирована в Я.

***

¦ Большие фантазмы.

Мы просто перечислим их, поскольку их содержание, в сущности, весьма стереотипно и они относительно немногочисленны (то, что значит куда больше, чем содержание,— это уровень фантазма и его интегрированность). Обычно выделяются (Лебовичи):

• — прегенитальные фантазмы пожирания, инкорпорации (груди, пениса оральным или анальным путем);
• — фантазмы, связанные с генитальной активностью (кастрации, соблазнения, беременности, первичной эдиповской сцены);
• — смешанные фантазмы (фаллической матери, возвращения к материнской груди).

С точки зрения некоторых авторов (следующих Фрейду), все эти фантазмы проистекают из очень ограниченного числа базисных фантазмов, которые присутствуют у каждого и являются, по сути дела, структурами, возможно, наследственными, организующими фантазматическую жизнь каждого, и которые (как указывает их название, напоминают Лаплаш и Понталис [107]) касаются самого происхождения. Это фантазмы
• первичной сцены (происхождение субъекта),
• соблазнения (происхождение сексуальности),
• кастрации (происхождение различия полов).

***

¦ Уровень фантазма и способ его формирования.

Топологический уровень фантазма (сознательный или бессознательный) связан со способом его формирования. Фантазм желания осознаваем, защитный фантазм часто является двусмысленным компромиссом, который необходимо расшифровать. Вытесненный фантазм неосознаваем. Фантазмы желания (происходящие из Оно) встречаются у детей чаще, чем фантазмы защиты: бессознательное ребенка выражается значительно более открыто, чем замаскированное и переодетое цензурой бессознательное взрослого.

В чисто описательном плане мы вслед за Лебовичи и Дяткиным будем различать:
• Прямые фантазмы. Либо это сознательные, мало проработанные фантазмы, выражающиеся в игре, рисунке, болтовне ребенка, его поведении. Эти фантазмы, если их проанализировать, на самом деле значительно сложнее, чем это предполагается. Прежде всего они всегда в той или иной степени поддерживаются бессознательным фантазмом, проявляющимся в них косвенным образом (всегда существует переработка).

Далее, ребенок не всегда полностью заблуждается: он включен в игру, но не верит в нее до конца. Он понимает, что действует в области «как бы» (и способен это объяснить). На этом уровне фантазм представляет собой способ топической регрессии куда более парциальный, чем сновидение, но обладающий функциональным значением выражения желания, нарциссической регрессии, согласованной с цензурой. С самого начала это компромисс.

• Либо это настоящие фантазмы желания, где присутствует утрата границ сознательного — бессознательного, Оно—Я—реальности, реального—воображаемого у психотического или препсихотического ребенка. Но не следует слишком преувеличивать диагностическое значение «сырых» фантазмов желания. В частности, некоторые ситуации, такие, как проективные тесты, продуцируют их у квазинормальных детей, непосредственно их демонстрирующих, но могущих либо забывать их, либо вторично их интегрировать.

• Компромиссные фантазмы. Это те фантазмы, в которых лучше всего проявляется согласованность между инстанциями (Я—реальность— Сверх-Я). Их можно рассматривать как одновременно «репрезентативный» аспект страха Я и как способ защиты от страха. Это наиболее проработанные и сложные фантазмы, которые мы обсудим в рамках невротических типов организации.

• Бессознательные фантазмы. Они могут быть исходно (базовые фантазмы) или же вторично бессознательными. Последние представляют собой вытесненные воспоминания или грезы (Фрейд).

Поскольку вытеснение в собственном смысле слова возникает сравнительно поздно, а цензура у ребенка не слишком сурова, то их клиническое значение относительно невелико.

***

¦ Место фантазмов в психической жизни ребенка.

Мы попытаемся уточнить статус фантазма, обсудив сначала его связи с другими структурами, затем его структуру и, наконец, его функцию.

Фантазм и воспоминание.

Чистого воспоминания не существует, и любое воспоминание представляет собой синтез мнестического следа и фантазма (Лебовичи, с. 143). Здесь уместно напомнить механизм «обратного действия» в генезе травматизации или детских воспоминаний (см. выше то, что мы говорили по поводу «человека с волками»). С помощью фантазма реализуется нечто вроде столкновения прошлого (воспоминание, удовлетворение или фрустрация), настоящего (желание) и будущего (воображаемая ситуация), т.е. нечто вроде согласования времен (и линейного психогенеза!).

Можно обнаружить такую же сложную связь фантазма и времени в понятии покровного воспоминания*: это воспоминание, являющееся защитшым, скрывает нечто, относящееся к порядку желания, фантазма, вытесшенного воспоминания, одновременно представляя собой поверхность,, экран, на который проецируется, будучи даже замаскированным, бессознательный фантазм.

* - В оригинале: «souvenir ёсгат» (фр.) — часто переводится как восноминанис-экран {прим. пер.).

Таким образом фантазм выполняет роботу «сгущения», маскировки, разоблачения воспоминания (как желания).

***

Фантазм и действие.

Фантазм можно рассматривать как способ деятельности, занимающей MЕСTO действия для выражения вытесненной репрезентации (и находящемся на полпути между воспоминанием репрезентации и действием).

По сути дела, фантазм у ребенка, как правило, выражается через действие (часто очень ясным образом) и через подавление действия, моторики ((например, у некоторых обсессивных детей, моторика которых загружеша агрессивным либидо и фантазмами анального всемогущества).

У других детей постоянно существует крайняя пластичность и возможность выражения себя то через фантазм, то через действие.

***

Фантазм и нарциссизм.

По Фрейду, фантазматическая защита родителей от новорожденного, (бессильного и беспомощного, приписывает ему всемогущество «его велшчества младенца» [67]. Этот фантазм формирует одновременно и наилучший «образ», и источник первичного нарциссизма ребенка (проецированный, инъецированный нарциссизм). Со стороны родителей можшо также встретить мифологические, реконструированные воспоминания.

Напомним другие двусмысленные и противоречивые связи между фантазмом и нарциссизмом:
• — с одной стороны, богатство и многочисленность фантазмов, выражающих нарциссизм (золотой век, славная команда, потрясающая и вечная пара);
• — с другой стороны, угасание фантазмов на уровне материального тела (но не своего нарциссшческого образа): сон без сновидений, психосоматическое возбуждение.

***

¦ Клиника фантазма

1) В детском психозе отмечается отсутствие реальной размерности фантазматического сознательного, т.е. воспринимаемого и переживаемо го, относящего к воображаемому, отличному от реального. Именно в этой области оправдываются кляйновские положения о фантазме, обсуждавшиеся выше. Существует нечто вроде символического равенства между внешней реальностью и фантазмом, т.е. недифференцирован-ность. Более того, эта реальность отрицается и отвергается. В клиническом плане отметим, что психотический ребенок «охотнее говорит о фантазмах, инъецированных в его самость и его тело родителями».

2) В предпсихозе самые разнообразные и богатые фантазмы проявляются в любой ситуации. Существует неудача одновременно и процессов защиты и процессов интеграции фантазмов. Это еще более очевидно, когда обследуемые дети находятся в латентной фазе (Дяткин [68]).

3) В депрессивных организациях (в той мере, в какой они существуют автономно) с психотической стороны обнаруживаются фантазмы взаимной инкорпорации (архаической матери и матерью), а со стороны невротической — фантазм «мертвого ребенка», недавно постулированный Розальто.

4) В рамках психосоматической структуры фантазм у детей отсутствует куда в меньшей степени, чем у взрослых, но он включается лишь в той мере, в какой реально смешанная структура содержит истерическую составляющую.

5) При психопатии в характерологических поведенческих структурах проявляется смешение фантазма и действия, последнее занимает место первого, но вне психической области.

6) Компромиссные фантазмы проявляются лишь при детских неврозах. Эти фантазмы существуют также в опыте любого «нормального» ребенка, проживающего свой квазифизиологический «детский невроз» (см. далее).

***

¦ Заключение: структура и функция фантазма.

Она всегда представляется биполярной (Оно <-> реальность, первичный процесс <-> вторичный процесс). Фантазм является одновременно и выражением и защитой, через него раскрывается важнейшая размерность детской психики: функция воображения, фундаментальную роль которой в построении Я ребенка (самоидентификация') хорошо показал Вильдлёшер.

Это оригинальный способ обхода, торможения, связывания элементарных влечений, всегда сцепленных с желанием (а не с элементарной физиологической нуждой), что говорит о том, что оно может появиться в уже дифференцированной психике. Оно соединяет инстанции или области, которые вне него разобщены, исключены одна из другой (реальность, воображаемое). Это также очень специфичный способ отношения к другому, к объекту: по сути этот объект (влечения), этот другой всегда представлен в фантазме (будучи даже замаскированным). Вот почему многие авторы полагают, что фантазм — это всегда сцена с двумя или многими персонажами (концепция, к которой мы охотно присоединяемся).

Л. Посмотрите учебный фильм «Психотерапия детей и подростков. Психоаналитический подход» и ответьте на поставленные в нем вопросы.

М. На основании методического пособия для самостоятельной работы «Роль отца в психическом развитии ребенка в различных психологических концпециях» проанализируйте, какую роль играет его фигура и образ в эмоциональном благополучии, формировании полоролевой идентичности, особенностях поведения и когнитивном развитии.

Тема 7. Психоаналитическое лечение неврозов

Психоанализ создавался в свое время как способ лечения именно невротических состояний, и в первую очередь, истерии и только позже, по мере развития техники анализа и теоретических обобщений была показана возможность работы с пограничными и психотическими пациентами. К важными показаниями для психоаналитического лечения являются сильная мотивация, достаточно эластичные и гибкие функции Эго. Начало работы с пациентом требует особого внимания, чтобы можно было достаточно точно оценить глубину его проблем.

По своей сути, основным смыслом психоаналитической работы является анализ переноса, возникающего в процессе лечения. Непосредственными инструментами являются интерпретация, т.е. обнаружение некоторой связи, касающейся элементов внутренней психической реальности пациента, конфронтация, т.е. демонстрация пациенту возникающих противоречий, остающихся для него неосознаваемыми, прояснение, которое своего рода фокусирует пациента на обнаруженной проблеме, и проработка, как дальнейшее углубление обнаруженной связи.

Фактически первым примером анализа ребенка был случай маленького Ганса. Во многом детский анализ складывался благодаря работам М. Кляйн, А. Фрейд, Д. Винникота, С. Лебовиси, Ф. Дольто. Психоаналитическая работа с детьми проходит обычно в форме игроврй терапии (см., например, «Пиглю»). Типичными причинами обращения являются страхи, непослушание, невозможность расстаться с мамой. Даже если на приеме оказывается ребенок эдипова возраста, все равно в его внутреннем мире много фантазий, связанных с более ранними стадиями психосексуального развития. Труднее всего психоаналитическая работа складывается с детьми латентного возраста и подростками. В случае подростков это вызвано их половым развитием, когда их детские фантазии снова актуализируются и встречаются с новыми возможностями их изменяющихся тел. Поэтому интерпретации в случае разговорной терапии могут казаться им опасными, внедряющимися. Целесообразно работать с подростками не только разговорным методом, но и с помощью аналитической психодрамы, разработанной Р. Дяткиным, Э. Кестемберг, С. Лебовиси.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. Что включает в себя понятие сеттинга? Какое символическое значение имеет сеттинг и как он может повлиять на успешность проводимой терапии? В чем могут состоять особенности сеттинга в условиях психоаналитической терапии человека с невротической личностной организацией?






Сейчас читают про: