Учебно-целевые вопросы. 1. Аллергические реакции: частота, причины и механизм возникновения

1. Аллергические реакции: частота, причины и механизм возникновения.

2. Представление о лекарственной аллергии: причины, механизм, разновидности. Профилактика лекарственных осложнений.

3. Требования к обследованию больного с острыми аллергозами.

4. Основные клинические варианты острых аллергозов, неотложная помощь.

4.1. Отек Квинке (ангионевротический отек).

4.2. Крапивница.

4.3. Анафилактический шок.

4.4. Сывороточная болезнь.

4.5. Синдром Стивенса-Джонса.

4.6. Латексная аллергия.

1. Проблема аллергических реакций чрезвычайно актуальна. Это связано с довольно широким распространением аллергических реакций и тенденцией к еще большему росту, трудностями ранней диагностики, своеобразием течения, развитием разнообразных осложнений вплоть до летального исхода. Высокую частоту аллергических реакций объясняют как эндогенными, так и экзогенными факторами. Из эндогенных – наследственность: у 50-60 % больных с аллергическими заболеваниями родственники в ряде поколений страдали аллергическими заболеваниями. К экзогенным аллергенам относятся прививки против инфекционных болезней и широкое применение антибиотиков у детей; пищевые продукты, содержащие консерванты, красители, антибиотики, химические бытовые вещества (моющие средства, аэрозоли и др.). Эти экзогенные факторы могут способствовать формированию аллергической конституции. К этому же ведут профессиональные вредности (химические удобрения, гербициды, пестициды).

Наследственная или приобретенная аллергическая конституция обеспечивает активность иммунных ответов на различные антигены.

Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. При диагностике аллергических реакций важно установить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Наиболее принятым остается патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций, предложенный Джеллом и Кумбсом в 1975 году. Первые три типа проявляются остро и поэтому в большей мере нуждаются в ургентных мероприятиях.

В основе первого типа реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, простагландины, лейкотриены и др., которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, сезонный аллергический ринит.

Второй тип аллергической реакции – цитотоксический, протекающий при участии иммуноглобулинов классов G и M, а также активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергической реакции наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.

Третий тип аллергической реакции (по типу феномена Артюса) связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов классов G и M. Повреждающее действие иммунных комплексов на ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип реакции наблюдается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и многих инфекционных заболеваниях.

Четвертый тип аллергической реакции – туберкулиновый, замедленный – возникает через 24-48 часов, протекает с участием сенсибилизированных лимфоцитов. Он характерен для контактного дерматита, реакций «трансплантант против хозяина», некоторых заболеваний легких (туберкулеза, саркоидоза, грибковых заболеваний).

Аллергические реакции могут возникать в любом возрасте, их интенсивность различна. Клиническая картина аллергической реакции не зависит от химических и фармакологических свойств аллергена, его дозы, путей введения. Чаще аллергическая реакция развивается при повторном введении аллергена в организм, однако известны случаи анафилактических реакций при первом введении антибиотика без предварительной сенсибилизации, поэтому необходима осторожность при выполнении внутрикожных проб.

Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. Чаще всего при развитии аллергических реакций страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути. Принято выделять реакции немедленного и замедленного типа, однако это деление в значительной мере условно. Так, крапивница считается одной из форм аллергических реакций немедленного типа, однако она может сопутствовать сывороточной болезни как классической форме аллергии замедленного типа. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляются кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чихание.

2. Представление о лекарственной аллергии. Лекарственная аллергия – повышенная чувствительность организма к лекарственному препарату, обусловленная иммунологическими механизмами. Последние десятилетия во всех странах наблюдается неуклонный рост лекарственной патологии, что привело к необходимости организации службы контроля за безопасным использованием медикаментов. Распространенность лекарственной аллергии, по данным различных исследований в России и за рубежом, колеблется от 1 до 30 %. Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока.

Лекарственная аллергия может быть обусловлена любым препаратом. Наиболее частыми причинами аллергических реакций служат следующие лекарства: антибактериальные, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, вакцины и сыворотки, галогенсодержащие препараты. Чаще аллергические реакции на медикаменты отмечают у женщин (в 65-76 % случаев). Лекарственная аллергия может обнаруживаться у пациентов в любом возрасте, но чаще бывает в возрасте от 20 до 50 лет.

Осложнения фармакотерапии все больше привлекают внимание врачей всего мира. Клиническая фармакотерапия стала опасной отраслью медицины, врачи находятся в плену нарастающего числа препаратов, не учитывая их высокой биологической активности, влияния на сложные механизмы, регулирующие жизненные процессы. До сих пор в мышлении врача действие лекарств ограничивается только терапевтическим эффектом. Нет сомнения в полезности ряда лекарств, но они могут изменить обмен и эволюцию болезни, перевести ее в хроническое течение с устойчивостью к терапии, способствовать присоединению суперинфекции, а также индуцировать новое заболевание, нередко с весьма пестрым набором признаков. Их чаще не склонны связывать с действием лекарств, что приводит к эскалации лечения и необратимым патологическим процессам, тогда как своевременная отмена лекарственных препаратов может вернуть здоровье.

Итак, рост лекарственной аллергии обусловлен несколькими причинами. Среди них значительное увеличение лекарственных препаратов, являющихся более эффективными, но в то же время чаще вызывающих побочное действие; повсеместная химизация внешней среды, приводящая к более выраженной сенсибилизации населения к продуктам химического синтеза, в т.ч. и к медикаментам; адаптационные механизмы человека эволюционно оказались неподготовленными к такому массированному «синтетическому окружению»; недостаточное знакомство медицинских работников с побочными действиями лекарств и назначение их больным, которым они противопоказаны; самолечение больных; недостаточное количество научных исследований по выяснению механизмов развития, методов лечения и профилактики лекарственной аллергии.

В развитии лекарственной аллергии могут принимать участие все 4 типа аллергических реакций. Реакции немедленного типа (I тип) лежат в основе анафилактического шока, бронхоспазма, крапивницы, отека Квинке. Цитотоксические реакции (II тип) – гемолитическая анемия, интерстициальный нефрит при назначении анальгетиков. Иммунокомплексные, или артюсоподобные, реакции (III тип), протекающие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммунных комплексов (например, сывороточная болезнь). Нередки и замедленные аллергические реакции (IV тип) – клеточно-опосредованные
Т-зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т-лимфоцитов, типичным представителем которых является контактный дерматит.

Лекарственная аллергия в виде анафилактического шока, бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке протекает по типу немедленной аллергической реакции и нередко возникает в ответ на введение пенициллина, анальгина, новокаина, витаминов и др. Реакция типа сывороточной болезни (третий тип аллергической реакции) развивается при лечении сыворотками, антибиотиками, сульфаниламидами, гормонами, нитрофурановыми производными и некоторыми другими лекарственными препаратами.

Лекарственные аллергические реакции возникают обязательно после предварительной сенсибилизации, отличаются выраженным полиморфизмом проявлений, внезапностью развития, нарастающей тяжестью симптомов, причем тяжесть реакции не зависит от дозы препарата.

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Возможно наличие лимфоаденопатии (характерна для сывороточной болезни). Лекарственная лихорадка, связанная с гиперчувствительностью, в большинстве случаев возникает в период от нескольких дней до 3 недель после начала приема лекарства, иногда через несколько часов после повторного введения лекарства сенсибилизированному пациенту. Риск развития лекарственной лихорадки возрастает при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. В 3-5 % случаев лихорадка может быть единственным симптомом аллергической реакции на лекарственные средства. Нередко лекарственная лихорадка сопровождается различными высыпаниями на коже, язвами на слизистых оболочках, иногда крапивницей, печеночной или почечной дисфункцией, нарушениями легочной функции, гематологическими нарушениями. Прекращение приема причинного медикамента обычно приводит к нормализации температуры в течение 72-96 часов, что помогает подтвердить диагноз. При повторном введении лекарственных средств лихорадка возобновляется. Причиной лекарственной лихорадки могут быть различные медикаменты: пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, карбамазепин, хинидин и др. Лихорадка может быть симптомом сывороточной болезни, лекарственного аллергического васкулита, острого лекарственного интерстициального нефрита, лекарственно-индуцированного волчаночного синдрома.

Лекарственная аллергия может проявляться изменениями кожных покровов в виде сыпи, ангионевротического отека, зуда. При лекарственной аллергии чаще отмечают экзантемы (до 75 % всех лекарственных сыпей), уртикарии, возможны также буллы (пузыри), геморрагии и другие виды сыпи.

Экзантемы – наиболее характерные кожные проявления реакции на медикаменты. Они могут быть кореподобными, пятнистыми, папулезными; локализованными или генерализованными; нередко сопровождаются гиперемией слизистых оболочек. Характерным симптомом считают зуд; может возникать небольшая лихорадка, в крови иногда выявляют эозинофилию. Кореподобная сыпь может быть начальным симптомом таких грозных осложнений, как токсический эпидермальный некролиз, сывороточная болезнь, синдром гиперчувствительности. Высыпания возникают в течение 2 недель от момента применения нового лекарства или в течение нескольких дней при повторном использовании препарата, к которому сенсибилизирован больной.

Для аллергических васкулитов, связанных с гиперчувствительностью, Американская коллегия ревматологов предложила пять основных критериев: возраст пациентов старше 16 лет, применение возможных «виновных» медикаментов, которое по времени связано с возникновением симптомов, пальпируемая геморрагическая сыпь, пятнисто-папулезная сыпь, в биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обнаруживают нейтрофилы. Наличие трех и более критериев с высокой степенью достоверности указывает на аллергический васкулит.

Эксфолиативный дерматит (эритродермия) – обширное воспаление кожи с резкой гиперемией, шелушением, отеком и инфильтрацией, охватывающее более 50 % поверхности тела; 10 % случаев эритродермий обусловлены медикаментами, чаще препаратами золота, мышьяка, ртути, пенициллина, барбитуратами. Эритродермия начинается с распространенной экземы или кореподобной эритемы, сопровождаемой болезненностью кожи. Возможно распространение эритемы на всю поверхность тела.

Профилактика лекарственных осложнений. Предупреждение побочного действия лекарств – один из способов дальнейшего повышения эффективности медикаментозной терапии; при должной осторожности и всестороннем подходе к назначению лекарств 70-80 % побочных явлений фармакотерапии можно избежать.

Профилактика лекарственной аллергии может быть первичной, вторичной и третичной. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития лекарственной аллергии. Основные составляющие профилактики: а) медицинским работникам всех уровней следует изучать информацию и медицинскую литературу, содержащую сведения о неблагоприятных побочных реакциях на лекарства, в том числе об аллергических реакциях и методах их лечения; б) необходимо формировать у пациентов грамотное отношение к лекарственным средствам повседневного применения, а также к безрецептурным лекарствам и нутрицевтикам, на основе широкой информации о возможных лекарственных осложнениях; в) максимальная индивидуализация как в отношении препаратов, так и в отношении учета состояния больного: не допускать усиленной лекарственной терапии при легких формах заболевания, шире использовать немедикаментозные методы лечения; дозы препаратов должны соответствовать возрасту и массе тела больного; г) не применять одновременно несколько веществ с одинаковым механизмом действия, ибо полипрагмазия повышает риск появления осложнений фармакотерапии; д) обязательное строгое соблюдение инструкции по методике введения лекарственного препарата; е) широкое применение метода «прикрытия» побочного действия; следует учитывать состояние тканевых «мишеней», с которыми будут взаимодействовать лекарства, а также изменения в функции жизненно важных органов и систем (печень, почки, система крови, желудочно-кишечный тракт), имеющих большое значение в биотрансформации препаратов.

Вторичная профилактика – предупреждение лекарственной аллергии у лиц, уже имевших в прошлом проявления аллергических реакций на лекарства – предусматривает: а) тщательный сбор и анализ фармакологического анамнеза, а при необходимости – специальное исследование каждого больного с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов; б) исключение из терапии лекарственного средства и комплексных препаратов, его содержащих, ранее вызвавшего истинную аллергическую реакцию; в) при назначении лекарственных средств необходимо удостовериться в том, что оно не обладает перекрестными антигенными свойствами с ранее выявленным лекарственным аллергеном; г) следует уточнять синонимы препаратов, поскольку лекарственный препарат, производимый разными фирмами, может иметь разные торговые названия; д) учитывать как основные фармакологические свойства препаратов, так и возможные побочные действия, назначать оптимальные дозы лекарств (лучше per os), избегая по возможности их инъекционного метода введения, назначения пролонгированных, поликомпонентных форм лекарственных препаратов (антибактериальные средства, наиболее часто вызывающие побочные эффекты, назначать с учетом этиологии, вида и свойства микроорганизма, чувствительности последних к фармакологическим препаратам); е) не следует назначать фитотерапию лицам с пыльцевой аллергией; ж) пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгеноконтрастных веществ, по возможности, следует назначать другие методы обследования, например, УЗИ;
з) в кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением лекарственных средств, обладающих сенсибилизирующими свойствами, обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию неотложной медицинской помощи при реакциях на медикаменты; и) при необходимости экстренного оперативного вмешательства, экстракции зубов, введения рентгеноконтрастных веществ лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом и при невозможности уточнения характера имевшихся нежелательных реакций следует обязательно проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства внутривенно капельно вводят 4-8 мг дексаметазона или 30-60 мг преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида и 2 мл клемастина на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы; к) на титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты указывают лекарство, вызвавшее аллергическую реакцию, ее вид и дату реакции.

Третичная профилактика важна для лиц, перенесших анафилактический шок, токсический эпидермальный некролиз или другие тяжелые проявления лекарственной аллергии (долговременный контроль для предупреждения возникновения указанных осложнений). Необходимы следующие мероприятия: а) отмена лекарств и ограничение самолечения; б) наличие у больного письменного плана лечения; в) обучение и тренинг пациентов, в том числе в аллергошколах.

Для профилактики лекарственной аллергии перед назначением любого лекарственного препарата необходимо взвешивать соотношение пользы и риска назначаемой фармакотерапии, принимая во внимание факторы, связанные с пациентом, его заболеванием и самим препаратом.

3. При анализе клинической картины острой аллергической реакции необходимо получить ответы на следующие вопросы (табл. 3).

Таблица 3

Перечень обязательных вопросов

при диагностике аллергических болезней

Вопрос	Примечание
Были ли в анамнезе аллергические реакции?	Сбор аллергологического анамнеза всегда необходим перед проведением любой лекарственной терапии (в т.ч. глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами)
Что их вызывало?	Возможна перекрестная аллергия (например, на пенициллины и цефалоспорины)
Чем они проявились?	Анамнестические данные сравниваются с объективными данными (осмотр, пальпация, аускультация)
Что предшествовало?	Необходимо выявить возможный аллерген и возникновение реакции в этот раз (продукты питания, не входящие в обычный рацион, лекарственные средства, ужаление или укусы насекомых, введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин, контакт с латексом, физическая нагрузка и т.п.)

Важно помнить! Начальный осмотр должен обязательно включать оценку:

- проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки и апноэ;

- сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе);

- состояния кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия);

- гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея);

- уровня сознания.

Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние расценивается как жизнеугрожающее.

4. Для определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно классифицировать следующим образом (табл. 4): легкие – крапивница, аллергический ринит, поллиноз (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит); средней тяжести и тяжелые – анафилактический шок, отек Квинке, генерализованная крапивница, тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус).

Таблица 4

Классификация и клиника

острых аллергических заболеваний

Аллергические заболевания	Клинические проявления
Анафилактический шок	Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении, коллапс и потеря сознания при тяжелом течении, нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием стридора или бронхоспазма, боль в животе, крапивница, кожный зуд. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение первых 5 минут)
Отек Квинке, ангионевротический отек (локальный или распространенный) кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек	Отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств), а отек слизистой мочеиспускательного канала – почечной коликой
Крапивница	Внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации
Аллергический ринит	Отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюнктиве, слезотечение
Поллиноз (сенная лихорадка)	Сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляющаяся острым конъюнктивитом и/или приступами бронхиальной астмы. Возможно развитие крапивницы, отека Квинке

На догоспитальном этапе неотложная терапия включает в себя следующие действия: прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена, противоаллергическая терапия, противошоковые мероприятия, симптоматическая терапия.

При нетяжелых заболеваниях (крапивница, поллиноз, аллергический ринит) лечение проводится главным образом антигистаминными средствами (супрастин или димедрол парентерально или семпрекс, кларитин, кларотадин внутрь); при необходимости на догоспитальном этапе могут быть введены глюкокортикостероиды. В случаях повторных аллергических реакций возможно комбинированное применение гормональных и антигистаминных препаратов.

Лекарственные средства, применяемые при аллергических заболеваниях различной степени тяжести, и их эффективность приведены в табл. 5.

Таблица 5

Лекарственные средства для лечения проявлений

аллергических реакций немедленного типа

Аллергические заболевания	Лекарственные средства
антигистаминные	адреналин	гормоны*	бета-2 агонисты короткого действия**
Анафилактический шок, отек Квинке	-	+++	+++	+++**
Аллергический ринит, поллиноз	+++	-	+	+++
Крапивница	+++	-	++	-

Примечание. Число знаков + показывает относительную эффективность группы лекарственных средств или препарата.

* При отеке Квинке использовать с пероральными антигистаминными средствами нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин).

** Эуфиллин показан при сохранении бронхоспазма на фоне терапии бета-2 агонистами короткого действия и глюкокортикоидами.

4.1. Ангионевротический отек (отек Квинке) – остро развивающийся и относительно быстро проходящий ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек. Отек Квинке часто сочетается с крапивницей. Наиболее частыми механизмами их развития являются обусловленные IgE аллергические реакции в ответ на прием пищевых продуктов, лекарств, укусов насекомых. Наследственный отек Квинке возникает при дефиците или функциональной неполноценности ингибитора компонента С₁ комплемента, провоцируется эмоциональным стрессом и микротравмами и, как правило, протекает тяжело, с распространением отека на гортань и желудочно-кишечный тракт. Другие формы крапивницы (холодовая, солнечная, холинергическая) редко ассоциированы с ангионевротическим отеком гортани.

Симптомы. Отек Квинке с распространением на верхние дыхательные пути является состоянием, потенциально угрожающим жизни. Отек гортани часто возникает при стоматологических манипуляциях. Вначале появляются лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, вслед за этим присоединяется стридорозное дыхание. Лицо становится цианотичным, затем бледным. Кроме гортани, отек может располагаться на любых участках тела. Наследственный ангионевротический отек не сопровождается зудом, обычно имеет бледный оттенок. Смерть может наступить от асфиксии, поэтому такие больные требуют неотложной интенсивной терапии вплоть до трахеостомии. Отеки могут локализоваться на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и симулировать клинику острого живота, колики; могут локализоваться на лице, имитируя синдром Меньера с головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением. При вовлечении мозговых оболочек появляются менингеальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги.

Неотложная помощь: прекращение контакта с аллергеном, адреналин – 0,3 мл, 1:1000 раствора подкожно или внутримышечно
3 раза каждые 20 мин; антигистаминные препараты первого поколения: внутривенно димедрол – 50 мг, пипольфен – 50 мг, супрастин – 40 мг медленно в течение 3-5 мин; системные глюкокортикостероиды: внутривенно гидрокортизон – 100-200 мг каждые 6 часов или метилпреднизолон – 125 мг каждые 6 часов; терапия, направленная на купирование отека верхних дыхательных путей: ингаляция 5 % раствора эфедрина через небулайзер; Н₂-блокаторы: циметидин – 5 мг/кг (максимально до 300 мг) или ранитидин – 1 мг/кг (максимально до 50 мг) внутривенно в течение 3-5 мин; возможно назначение мочегонных препаратов: фуросемид – 40-60 мг внутривенно; при отеке гортани, распространяющемся на трахею, интубация трахеи может оказаться неэффективной, в данном случае показано проведение вентиляции легких при помощи лицевой маски и мешка Амбу, ожидая эффекта от введения медикаментозных препаратов. В экстренных ситуациях показаны крикотиротомия и катетерная высокочастотная вентиляция легких.

Наследственный ангионевротический отек требует принципиально другой терапии: абсолютно показано переливание нативной свежезамороженной плазмы (250-350 мл) и введение 5 % раствора эпсилон-аминокап­ро­новой кислоты – 150-200 мл каждые 4 часа. Средством выбора служит введение ингибитора С₁ комплемента, однако он малодоступен.

4.2. Крапивница – высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи. Крапивница может быть как аллергического генеза при попадании в организм аллергенов, так и псевдоаллергического – холодовая, тепловая, холинергическая, механическая. Крапивницей страдают до 25 % общей популяции. По продолжительности течения различают острую (до 6 недель) и хроническую (более 6 недель) крапивницу. Продолжительность крапивницы определяется не временем существования одного элемента, а временем между появлением первых и исчезновением последних волдырей. Предвестников крапивницы не существует. Основной клинический симптом крапивницы – преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, четко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Кожные уртикарные высыпания причиняют беспокойство больным из-за выраженного зуда. Все элементы характеризуются полной обратимостью развития в течение 24 часов. За это время элементы увеличиваются, могут сливаться между собой, образуя причудливые фигуры. Интенсивность цвета и четкость границ волдыря уменьшаются с течением времени.

Неотложная помощь: эффективны антигистаминные препараты первого поколения: димедрол, пипольфен, супрастин; необходимо вывести аллерген из организма (алиментарный фактор, лекарство, очаг инфекции); при холинергической крапивнице показан атропин, при наследственной – назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту по 8 г каждые
4 ч. В тяжелых случаях эффективны короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолон – 20-30 мг внутрь в течение 5-7 дней или другие средства).

4.3. По тяжести клинических проявлений и неблагоприятности прогноза следует выделить анафилактический шок – острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном. Анафилактический шок – угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Развернутая форма анафилактического синдрома включает: уртикарные (волдырные) высыпания, ангионевротический отек, бронхоспазм и артериальную гипотонию.

Основным механизмом развития анафилаксии является высвобождение большого количества медиаторов из тучных клеток и базофилов в ответ на специфический аллерген у ранее сенсибилизированного индивидуума, причем путь введения может быть различным: ингаляционным, парентеральным, пероральным. В качестве аллергенов чаще всего выступают: протеины, гаптенпротеиновые конъюгаты, липопротеины, полисахариды.

В развитии сходных реакций могут иметь значение неиммунные механизмы, например, прямая дегрануляция тучных клеток в ответ на опиаты, рентгеноконтрастные средства, ванкомицин. Данные реакции называют анафилактоидными. Следует учесть, что они имеют идентичную клиническую картину с истинной анафилаксией, лечение этих двух типов реакций также не отличается друг от друга, поэтому их обычно рассматривают вместе.

Причины. Анафилактический шок чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких, как пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др.; может проявляться при проведении провокационных проб с пыльцевыми и (реже) пищевыми аллергенами; возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых, приеме некоторых пищевых продуктов (яйца, рыба, ракообразные, орехи и др.) и контакте с латексными изделиями.

Симптомы. Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой реакции – через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. К общим проявлениям анафилаксии относятся: беспокойство, возбуждение, тремор, озноб, чувство нехватки воздуха, в тяжелых случаях – угнетение сознания, падение АД, судороги, непроизвольное мочеиспускание.

Классическими признаками анафилаксии являются кожные проявления (появляются более чем у 90 % больных): крапивница (уртикарные высыпания), генерализованный зуд, диффузная эритема, местные кожные реакции при укусах насекомых.

Ангионевротический отек чаще всего захватывает губы, ладони, подошвы, половые органы. К респираторным проявлениям относятся отек верхних дыхательных путей, языка (особенно выражен при реакциях на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), приводящий к появлению стридорозного дыхания, охриплости голоса, сухого надсадного кашля, удушья. При генерализованном бронхоспазме наблюдаются сухие свистящие хрипы, удлинение фазы выдоха, непродуктивный кашель. К сердечно-сосудистым проявлениям относятся: снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс, возможны выраженные боли за грудиной вследствие ишемии миокарда.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается смертью от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма, острой сердечно-сосудистой недостаточности, отека мозга.

Неотложную помощь следует оказывать на месте – уложить больного, приподнять конечности; прекратить введение лекарств или других аллергенов, наложить жгут проксимальнее места введения аллергена; ввести 0,3 мл 1:1000 раствора адреналина подкожно или внутримышечно (в дельтовидную мышцу), препарат можно вводить трижды в той же дозе с интервалом 20 мин, у пожилых больных и у пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе дозы адреналина уменьшают; обеспечить проходимость дыхательных путей: зафиксировать язык для предупреждения асфиксии, при развитии отека верхних дыхательных путей – ингаляции 5 % раствора эфедрина, интубация трахеи; обеспечить оксигенацию больного: кислород через носовой катетер, маску для поддержания насыщения крови кислородом выше 90 %; ввести антигистаминные препараты первого поколения – димедрол 50 мг внутривенно в течение 3-5 мин; Н₂-блокаторы: циметидин – 5 мг/кг (максимально до 300 мг) или ранитидин – 1 мг/кг (максимально до
50 мг) внутривенно в течение 3-5 мин; при падении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. – внутривенно введение растворов (физиологического или плазмозаменителей) до 10-20 мл/кг, вазопрессоры: допамин –
2-10 мг/(кг·мин) или норадреналин – 2 мг/мин; при тяжелом бронхоспазме: внутривенно аминофиллин – 5 мг/кг в течение 20 мин, затем
0,5-0,9 мг/(кг·мин) либо сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, в дальнейшем каждые 4-6 часов; гидрокортизон внутривенно – 100-200 мг каждые 6 часов или метилпреднизолон – 125 мг каждые 6 часов. Пациенты, принимающие бета-блокаторы, могут оказаться резистентными к адреналину, в данном случае альтернативным препаратом является глюкагон, который вводят внутривенно болюсом по 1-2 мг каждые 5 мин до достижения эффекта (до общей дозы
10 мг), в дальнейшем препарат вливают со скоростью 5-15 мкг/мин, при необходимости проводят реанимационные мероприятия.

После выведения больного из анафилактического шока продолжают применение дезинтоксикационных растворов, кортикостероидов, антигистаминных средств в течение 7-10 дней. Важным этапом ведения больного с анафилаксией является его обучение самооказанию первой медицинской помощи при рецидивах анафилаксии, в том числе использованию подкожных инъекций адреналина при помощи специальных шприцев-ручек.

4.4. Сывороточная болезнь. В основе сывороточной болезни лежит аллергическая реакция третьего типа в ответ на введение чужеродного белка, сыворотки или лекарственных препаратов. Самыми частыми причинами сывороточной болезни являются гетерологические сыворотки для профилактики и лечения ботулизма, дифтерии, столбняка, газовой гангрены и др. Кроме того, описано развитие заболевания в ответ на введение лекарственных препаратов (аллопуринол, барбитураты, каптоприл, фуразолидон, производные мышьяка, золота, ртути, гризеофульвин, метилдопа, гидралазин и др.), продуктов крови, вакцин, экстрактов аллергенов.

Симптомы. Первые симптомы заболевания появляются через
6-21 день после введения «виновного» аллергена. Однако затем симптомы нарастают очень быстро, вовлекая многие органы и системы. Классические симптомы заболевания: лихорадка, артралгии, лимфоаденопатия, кожные высыпания.

Иногда этим симптомам предшествуют боль, зуд и отек в области инъекции препаратов. Лихорадка отмечается у 60-80 % больных и в 10-20 % случаев предшествует появлению кожной сыпи. Лимфоаденопатия (у 10-20 %) может быть генерализованной или ограниченной – лишь в области ближайшей дренажной лимфатической зоны места инъекции, возможно также развитие спленомегалии. Артриты встречаются у 10-20 % больных, чаще в процесс вовлекаются несколько крупных суставов, довольно часто встречаются миалгии и миозиты. Наиболее частым (95 %) симптомом при сывороточной болезни является кожная сыпь, которая может носить характер крапивницы или быть скарлатиноподобной, макулопапулярной, многоформной эритемы. К более серьезным проявлениям заболевания относятся поражения почек – протеинурия, микрогематурия, олигурия; сердечно-сосудистой системы – миокардит, перикардит, очень редко генерализованный васкулит; нервной системы – периферическая нейропатия, неврит лицевого нерва и паралич черепных нервов, синдром Гиена–Барре и энцефаломиелит.

Неотложная помощь: прекращение контакта с аллергеном (инъекции сывороток или медикаментов, если контакт еще продолжается); антигистаминные препараты первого поколения – димедрол 50 мг, супрастин – 40 мг внутривенно, внутримышечно или внутрь каждые
6-8 часов; системные глюкокортикостероиды: преднизолон 0,5-2 мг/кг в 2-3 приема, после разрешения симптомов заболевания постепенное снижение дозы до полной отмены; при лихорадке, артритах, миалгии – нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен
200-400 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза в сутки не должна превышать 3,2 г), ацетилсалициловая кислота – 325-650 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза в сутки не должна превышать 4 г).

4.5. Синдром Стивенса-Джонса относится к иммунокомплексным аллергическим заболеваниям и представляет собой тяжелую разновидность многоформной эритемы. В процесс вовлекаются кожа и слизистые оболочки, тяжесть заболевания определяют поражения слизистых оболочек рта, носа, глаз, мочеполового тракта. Поражения слизистых оболочек дыхательного и желудочно-кишечного тракта могут прогрессировать вплоть до развития некроза. Синдром Стивенса–Джонсона относится к системным заболеваниям с довольно значительной летальностью (3-15 %). Основными причинами развития синдрома у взрослых являются лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды, карбамазепин, барбитураты), а у детей – инфекции (вирус Эпштейна – Барра, энтеровирусная инфекция, грипп, микоплазмоз), описана ассоциация с лимфомами, в 25-50 % случаев причины остаются неустановленными.

Симптомы. Обычно первым проявлением заболевания являются признаки поражения верхних дыхательных путей, частью продромального периода могут быть также лихорадка, озноб, головная боль, слабость. Продолжительность продромального периода – от 1 до 14 дней. Поражения кожи и слизистых оболочек появляются внезапно и обычно не сопровождаются зудом. Сыпь сначала носит характер макулярной (пятнистой), затем прогрессирует, превращаясь в папулы (узелки), везикулы (пузырьки), буллы (пузыри), уртикарные (волдырные) бляшки или сливающуюся эритему. Центральным элементом может быть везикула или некроз. Патогномоничным является вид кожных элементов по типу мишени. Хотя локализация кожной сыпи может быть любой, более часто поражаются стопы, ладони, тыльные поверхности кистей. Среди осложнений характерно присоединение вторичной бактериальной инфекции, ведущей к обширному рубцеванию и даже к смерти больных. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта больной нередко не может принимать пищу и жидкость. К другим проявлениям синдрома Стивенса – Джонсона относятся лихорадка, кашель с гнойной мокротой, одышка, дизурия, изъязвления роговицы, конъюнктивит, носовые кровотечения, эрозивный бульбит или баланит, артралгии, тахикардия, артериальная гипотония, судороги, кома.

Неотложная помощь: возмещают дефицит жидкости и электролитов; при кожных поражениях, как и при ожогах, области с обнажением подкожной клетчатки покрывают солевыми компрессами или компрессами с жидкостью Бурова, для уменьшения боли возможно использование местных анестетиков; при выраженном болевом синдроме назначают системные анальгетики – нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен по 200-400 мг каждые 4-6 часов (суммарная доза в сутки не должна превышать 3,2 г), возможно использование наркотических анальгетиков: морфина – 2-7 мг внутривенно, титровать дозу до достижения эффекта или системных эффектов (летаргия, артериальная гипотония, депрессия дыхательного центра); при вторичных бактериальных инфекциях – антибиотики широкого спектра действия, желательно установление возбудителя с последующей коррекцией антибиотикотерапией; использование стероидотерапии рассматривается в индивидуальном порядке, так как имеются данные о повышенном риске побочных эффектов; профилактика столбняка.

4.6. Латексная аллергия довольно часто встречается в медицинской практике, так как изделия из латекса находят очень широкое применение.Аллергию к латексу обнаруживают у 1-5 % общей популяции. Натуральный латекс состоит из органического полимера cis-1,4-полиизопре­на, кроме того, он содержит большое количество сахаров, липидов, нуклеиновых кислот и высокоаллергенных белков. Латекс входит в состав таких предметов, как медицинские перчатки, катетеры, турникеты, интубационные трубки, дренажи и т.д. Латексную аллергию можно разделить на 2 группы: контактный дерматит (реакции четвертого типа) обычно развивается в течение 24-48 часов после экспозиции к латексу, такие больные не нуждаются в неотложной терапии; и анафилактический синдром (реакции первого типа) – наиболее серьезное состояние, развивающееся в течение нескольких минут после контакта с аллергеном. Спектр клинических проявлений включает генерализованную крапивницу, ринит, конъюнктивит, бронхоспазм, ларингоспазм, артериальную гипотонию, анафилактический шок. Данная форма латексной аллергии при отсутствии экстренной помощи может оказаться летальной.

Неотложная помощь. Все больные, имеющие признаки аллергических реакций первого типа, должны получать такую же терапию, как и при реакциях, вызванных другими причинами. Основа лечения – адреналин, антигистаминные препараты первого поколения и Н₂-блокаторы. Особенностью лечения больных с латексной аллергией является защита их от дальнейшего контакта с латексом (использование безлатексных интубационных трубок, перчаток, катетеров, масок, турникетов и т.д.). Перед выпиской из стационара необходимо предупредить пациента и его родственников о необходимости избегать в дальнейшем контактов с латексными предметами дома, на работе, в условиях стоматологических учреждений.