double arrow
IV. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ

А. Наружная ротация. При помощи пальцев свободно переплетенных под затылочной чешуей и 1-х пальцев расположенных в расслабленном состоянии вдоль сосцевидных частей и отростков височных костей, укрепите точку сбалансированного мембранного натяжения, найденную в положении ротации. За­тылочную кость удерживаем несколько кпереди, в то время как сосце­видные верхушки слегка выносим в дорзо-медиальном направлении. Глубокий вдох с максимальной задержкой дыхания на высоте вдоха и/или направле­ние жидкости. При двусторонних нарушениях жидкость направляйте от срединной линии, например, от свода, удерживая крестец во флексии или в дорзальной флексии обе таранные кости. При одностороннем - направляйте по наибольшему диаметру со стороны лица, крестца или одной таранной кости. Одностороннее нарушение наружной ротации мо­жет быть усилено поворотом головы пациента слегка в противополож­ную сторону. Это увеличит наружную ротацию кости, на которую направлено лечение. Затем ожидайте коррекции. При необходимости можно по­вторить.

Б. Внутренняя ротация. Процедура обратная вышеописанным действи­ям: удержание затылочной кости слегка кзади и сосцевидных верхушек в вентролатеральном положении, используйте глубокий вдох и поворот головы в одноименную сторону.

В. Дисфункции височно-затылочных сочленений.

I. Каменисто-базилярное.

а. Двустороннее (техника Евстахиевой трубы). Необходимо использовать при наличии оттопыренных ушей, звоне в ушах, катаральных изменений, венозного застоя в глазном дне и др. для усиления дренажа через глазничную вену, пещеристые и каменистый синусы и яремную вену.




Рис. 12.9. Техника Евстахиевой трубы

При помощи обычного захвата мягко нада­вите на сосцевидные отростки в дорзомедиальном направлении, ротируя тем самым височные кости кнаружи и одновременно вытягиваяих кзади. Удержите это положе­ние, выправляя и слегка растягивая Евстахиеву трубу. Расположите плечо или грудную клетку на надпереносье пациента и произведите легкое насосоподобное движение (чередование легкого давления и его устранения), что через решетчатую и основную кость движет устье трубы кзади, устраняя растяжение и, позволяя трубам прогнуться. Чередование натяжения и провисания хрящевых частей закрывает и открывает трубы, что продвига­ет присутствующее количество жидкости.



Это насосоподобное движение можно усилить при помощи ступенчатого дыхания, которое является синхронным производимому давлению (и его устранению) на лобную область 4 -5 равных вдоха и столько же выдохов через нос. Закончить после наступления релаксации тканей.

После окончания лечения необходимо возвратить височные кости ких нормальному взаиморасположению путёмих вентрального смещения и ротации каменистых частей вовнутрь, с давлением на каменистые части в медиальном направлении, в основном удерживая эту часть в то время как пациент делает 3-4 глубоких вдоха и выдоха. Затем проконтролируйте свободу движения в наружной и внутренней ротации.

б. Одностороннее.

1). Непрямой метод. Используйте V-cпрэд для легкого разъединения затылочно-сосцевидного шва. Найдите точку сбалансированного мембранного натяженияс флек­сией затылочной кости и наружной ротацией височной кости илиэкстензией затылочной кости и внутренней ротацией височной, в зависимости от повреждения. При необходимости, используя глубокие вдохи с флексией и наоборот, направляйте жидкость с противоположного теменного бугра, противо­положной стороны крестца, или противоположной таранной кости.

2) Комбинированный метод. При этом методе затылочная кость будет со­вершать флексию, а пораженная височная кость - нефизиологично внут­реннюю ротацию (или обратная позиция).

2. Каменисто-яремное. В случае тяжелой экстракции зубов яремная поверхность височной кости отходит от яремного отростка затылочной кости. Это происходит вследствие того, что давление инструмента на зубную лунку и растяжение жевательных мышц широко раскрытого рта производят максимальную внутреннюю ротацию обеих костей, в то время, как сила, прилагаемая для экстракции дополнительно вызовет диcтopзию височных костей (см. главу XIII). В подобных случаях появляется тупой глубокий дискомфорт, отделяемое из зубной лунки и т.д., что может привести к истинной невралгии, если вовремя не будет произведена коррекция. В таких случаях используется прямой метод. Височные кости необходимо поднять от затылочной кости при помощи подушечек III пальца, расположенного в наружном слуховом проходе, II - под скуловым отростком и IV - позади двубрюшной выемки сосцевидной части. Это дает не только разъединение каменисто-яремного шва, но так же ротирует височную кость кнаружи. Затылочная кость затем приводится к точке баланса путем вращения ее кпереди или кзади в зависимости от необходимости. Можно использовать глубокие вдохи и направление жидкости с противоположной стороны свода.

3. Затылочно-сосцевидное. В этом сочленении верхняя часть затылочной кости вращается в одном направлении, в то время как сосцевидная область височной кости - в другом. Это возможно вследствие того, что зазубренная сагиттальная плоскость шва с вогнутостью затылочной кости соответствует выпуклости височной, что делает похожим это движение на движение фруктовой банки и крышки. При флексии СБС затылочная кость вращается кпереди, а височная кзади вдоль этого сочленения.

Тяжесть травмы и близкое расположение витальных частей ЦНС требует особой осторожности, чтобы не вызвать патологической реакции. При нормальной флексии базилярный отросток затылочной кости под­нимается у симфиза, чешуя вращаясь, смещается вентрокаудально, а ви­сочная кость ротирует кнаружи. При экстензии - движения обратные. Травма дорзальной поверхности головы, однако, вынуждает затылочную чешую вращаться с вентральным и слегка краниальным смещением вокруг оси яремного отростка, в результате чего базилярный отросток смещается каудально и вызывает внутреннюю ротацию височной кости, через межпальцевое выступообразное сочленение у каменисто-базилярного шва. Каменистая часть височной кости опускается. Сосцевидный край затылочной кости выводится в вентрокраниальиом направлении, сталки­вается с затылочным краем сосцевидной части, который смещается дорзомедиально. Это определяет всю серьезность затылочнососцевидной травмы. Так же может произойти и компрессия СБС и другие осложнения

Нарушения функционирования КОМ часто приводит к серьезным пос­ледствиям для пациента. Неврологические и психиатрические отделения заполнены пациентами с подобными нарушениями, что было продемонстрировано научными исследованиями. У таких больных локально было снижено реципрокное напряжение намета, исключительно в области пересечения затылочно-сосцевидного шва, а так же у его соединения с серпом мозга, что неизбежно вызывало нарушение венозного оттока через латеральный синус. Флюктуация спинномозговой жидкости может быть изменена настолько, что будет влиять на метаболизм физиологических центров дна IV же­лудочка. Мозжечок может быть прижат вниз на крышу желудочка за счет напряжения мембраны, а так же продолговатый мозг может быть вдавлен в большое затылочное отверстие. Близкое расположение сигмовидных

синусов и базальных ганглиев блуждающих нервов требует осторожности т.к. возможны различные реакции. Необходимая коррекция должна быть проведена легко и осторожно. После чего пациенту нужен отдых.

В случае возникновения побочной реакции используйте паллиативную технику, описанную в VI части III главы. Напомним, что это возможно при повреждениях шейного отдела позвоночника как от ремнеподобной травмы, так и от неблагоразумной коррекции шейного отдела позвоночника, приводящей к затылочно-сосцевидному повреждению Однако, коррек­ция шейных позвонков обязательна, так же как и коррекция крестца при затылочно-сосцевидных повреждениях.

а. Хронические нарушения. В этом случае методом выбора является прямой метод, хотя и непрямой тоже может быть осторожно использован

Рис. 12.10. Затылочнососцевидная техника. Прямой метод с использованием “У-спрэд” на шве с направлением жидкости самим врачом или с помощью двух ассистентов.

При использовании непрямого метода затылочная чешуя движется вперед и вверх по направлению к своду, наклоняя базилярную часть вниз. Сосцевидный отросток височной кости поднимается в вентролатеральном направлении ротируя вовнутрь каменистую часть и опуская ее верхушку. Внутренняя ротация височной кости облегчается за счет ме­диальной компрессии латеральных поверхностей больших крыльев. Опре­делите точку баланса и призовите помощь тяжести тела для коррекции, направляя жидкость от латеральной части свода к каменисто-яремному шву противоположной стороны, от лобного бугра к противоположной об­ласти asterionи от точек, находящихся вдоль латеральной поверхнос­ти головы между ними ориентирами по всему затылочно-сосцевидному шву.

б. Острые нарушения. Прямой метод является обязательным при не­давно возникших нарушениях. Одна рука ротирует височную кость кна­ружи и поднимает ее латерально от затылочной кости, при чем подушеч­ка III пальца располагается в наружном слуховом проходе, II палец располагается под скуловым отростком и IV палец левой руки позади двубрюшной мышцы. Чешуя затылочной кости располагается на ладони правой руки для смещения в дорзокаудальном направлении и ротации в точке баланса, для продолжения коррекции.

в. Альтернативные методы. В редких случаях можно использовать комбинированный метод для получения эффекта освобождения от хронического затылочно-сосцевидного нарушения. Обращаться с тканью осторожно, т.к. это всего лишь информация о напряжении мембран с минимальным нарушением во взаиморасположении костей. Затылочная чешуя может быть удержана кзади и книзу для того, чтобы поднять базилярную часть как при флексии СБС с одновременной внутренней ротацией височной кости как при его экстензии (или наоборот). И то и другое должно быть сделано с легкой тракцией затылочно-сосцевидного шва, прибегая к помощи дыхания и направления жидкости.

Г. Височно-теменные повреждения.

I. Теменно-сосцевидный и теменно-чешуйчатый шов.

а. Тракция и прямой метод. Удерживайте височную кость одним большим пальцем, расположенным параллельно височно-теменному шву и теменную кость при помощи другого большого пальца, расположенного на соседнем крае кости в области ограничения. Произведите легкое пру­жинящее движение теменной костью осторожно вовнутрь и отделите ее от височной кости; покачивая их, найдите баланс в наружной или внут­ренней ротации обеих костей«При необходимости жидкость может быть направлена от пальцев, расположенных на теменной кости с противопо­ложной стороны свода, двигаясь по дуге от pterion к asterion, выдер­живая наиболее длинную диагональ от теменно-сосцевидного шва кпереди вдоль шва.

б. Комбинированный метод. При использовании этого метода одна кость должна быть удержана в наружной ротации, а другая во внутренней, увеличивая натяжение мембран.

Д. Височно-основное повреждение.

I. Основно-чешуйчатое. Помните, что этот шов имеет внутренний скос височной кости над - и наружный скос под основно-чешуйчатой остью. Как и везде это изменение скоса предотвращает смещение, но не исклю­чает компрессии. Легкое колебание в сагиттальной плоскости и некото­рое медио-латералъное смещение из-за характера суставных поверхностей. Метод коррекции этого нарушения включает тракцию сочленения посредством вентрального смещения основной кости и дорзального – височной. Височная кость в этом случае вращается для восстановления баланса. Возможны различные варианты расположения рук.

Рис. 12.11. Основночешуйчатая техника.

Работая со стороны противоположной нарушению (как изображено на рис. 12.11), II палец в напальчнике располагается с внутренней стороны щеки, контактируя на латеральной поверхности крыловидного отростка, в то времякак II палец другой руки на большом крыле (см. на первой к иллюстрации). В этом случае височная кость контролируется III пальцем, расположенным на чешуе и IV пальцем левой руки, расположенным на сосцевид­ной части, перекрывающим ухо. На второй иллюстрации V палец в напальчнике располагается на крыловидном отростке, III палец на латеральной поверхности большого крыла, II - на лобном бугре, в то время как височная кость контролируется II пальцем, находящемся в чешуйчато-сосцевидной ямке и III - в двубрюшной ямке.

Когда позиций выбрана, латеральная поверхность большого крыла смещается медиально, для того, чтобы отделять наружный скос заднего края большого крыла от внутреннего скоса височной кости над основно-чешуйчатой остью. Это вращение основной кости вокруг ее сагит­тальной оси будет так же отделять остальную часть основно-чешуйчатого шва ниже ости. В то же время большое крыло вытягивается впе­ред, отделяя его еще дальше от височной кости, которая удерживается в дорзальном положении. Качательным движением с одной кости на другие уравновешивается мембранное напряжение. При необходимости направление жидкости может быть произведено от аsterion к противо­положной pterion, двигаясь вниз по вертикальной поверхности шва к области изменения скоса, направляйте по дуге вверх от противоположной облас­ти аsterion к противоположному теменному бугру, от области изменения скоса кзади вдоль горизонтальной части шва, направляйте по дуге двигаясь вперед от противоположного теменного бугра к лобному бугру.

2. Основно-каменистое. Хрящевое на протяжении всей жизни. Основное движение определяется компенсаторной биомеханикой подвижности СБС. Сочленение допускает развитие торзионного типа, вертикального и латерального растяжения. Каменистая верхушка плотно соединена с базилярной частью основной кости, как трейлер присоединяется к машине, повторяя все движения встречающиеся на неровном пути, тем самым удерживая целостность соединяющихся деталей. Для коррекции основно-каменистого повреждения в обычных случаях большое крыло удержи­вается II пальцем одной руки за латеральную поверхность крыловидного отростка. Или оно может быть удержано V пальцем при расположении II-го пальца в этой же руки на височной поверхности большого крыла. Височная кость контролируется I-ым пальцем другой руки через/или над наружным слуховым проходом. Производится легкая тракция и затем приводится к точке баланса для коррекции. Жидкость может быть направлена от противоположной стороны свода грудной клетки.

Рис. 12.12. Основнокаменистая техника.

Для двусторонней основно-каменистой тракции методом выбора может быть техника с использованием нескольких пар рук. Используйте метод декомпрессии СБС, который описан выше. Пациент может быть и ассистен­том, работая на лобных костях. Тракция может стать необходимой перед определением баланса и проведением коррекции.

Е. Височно-скуловые повреждения. Височно-скуловой шов - косое, зуб­чатое неправильное сочленение, позволяющее легкую подвижность во всех направлениях, но височный компонент является преобладающим. Оба отростка слегка опущены и вынесены в наружную ротацию. В то время как сочленение находится между сферами влияния основной и затылочной костей, два элемента движутся вместе по той же дуге во всех физиологических движениях СБС за исключением, латерофлексии. В последнем случае скуловая кость совершает внутреннюю ротации и височная кость наружную ротацию на выпуклой стороне, и наоборот. Но флексибильность кости в скуловой дуге амортизирует наибольшую несовмесимость. Травма может в какой-то мере изменить позиции вплоть до образования гребня на шве. Компрессию шва необходимо устранить при помощи «У-спрэд». Палёц в напальчнике может быть расположен с внутренней стороны щеки, как ось для контроля за скуловой костью, а другой палец - на височной кости для достижения баланса. Направление жидкости необходимо производить от противоположного полюса

или лямбдовидной области.

Ж. Височно-нижнечелюстные повреждения,

Височно-нижнечелюстное сочленение является диартрозом, разделено суставным хрящем. Верхнее отделение отвечает за плавное скольжение, нижнее - за вращение. Мыщелки лежат в суставных капсулах и удерживаются за счет сбалансированного мышечного напряжения. Сочленение раскрыва­ется за счет мышц депрессоров, а закрывается за счет жевательных мышц, височных и внутренних крыловидных, совершает ретракцию за счет височных мышц, протрузию - за счет наружной и внутренней крыловидных, скользящее движение - за счет височных и крыловидных.

Осмотр и пальпация производятся в состоянии покоя нижней челюсти или в состоянии движения. Проверьте относительную степень подвижности головки нижнечелюстной кости с обеих сторон. Отметьте положение сим­физа подбородка, который всегда смещен к стороне наружу ротированной височной кости. 0дно из самых простых осложнений - нарушение прикуса. Венечный отросток может быть стеснен латеральной пластинкой одного крыловидного отростка. Внутренняя, или наружная ротация одной височной кости, так же как и значительное напряжение у основно-чешуйчатой ости, может изменить положение нижнечелюстной ямки с развитием серьезных нарушений.

Сублюксация височно-нижнечелюстного сустава проявляется болезненностью, чувствительностью, щелканьем или хлопаньем, что является резуль­татом вентрального смещения мыщелка мимо мениска и ударом его о суставной бугор. Коррекция может быть произведена хорошо известным методом Эндрю Тейлора Стилла; «Я располагаю свою руку позади бодбородка позади и на угол нижней челюсти пациента, крепко удерживая его и затем прошу пациента открыть рот. В то же время я располагаю другую руку на его подбородке и вывожу его вперед и вниз крепким ротационным движением. Если движение выполнено должным образом, оно возвращает опущенную нижнюю челюсть в нормальное положение. Я одеваю напальчник на мой большой палец и помещаю его как можно дальше до зубов мудрости. Другую руку я располагаю с той стороны головы, где давлю 1-м пальцем на челюсть каудально, придавая ей поперечное движение»

3. Косточковые нарушения. Ненаправленное лечение косточек сред­него уха может оказаться вполне полезным при катаральных заболевани­ях, при наличии оттопыренных ушей, и т.п., путем осуществления тракции и улучшения баланса в суставных связках, мышце, напрягателе барабанной перепонки, и хрящевых структурах. При слегка опущенной челюсти опустите венечный отросток, расположив подушечку ногтевой фаланги III пальца вентральнее козелка. Кожу и хрящ сместите в наружный слуховой проход. Рука затем поворачивается постепенно по широкой дуге параллельно поверхности грудной клетки сначала в одном направлении, а затем в другом. Это движение передается на хрящевую часть трубы наружного уха и далее на барабанную перепонку и даже на косточки. Если прием проведен правильно, может быть моментальное улучшение остроты слуха с облегчением напряжения барабанной перепонки, рукоят­ки молоточка, присоединяющейся к ее внутренней поверхности, и мышцы, напрягающей барабанную перепонку, прикрепляющейся к основанию рукоятки.

Рис. 12.13. Коррекция височно-нижнечелюстного повреждения методом Э. Т. Стилла.

И. Внутрикостные деформации. При рождении височная кость состоит из 2-х частей: каменисто-сосцевидной, в то время как сосцевидный отросток начинает развиваться после 1-го года жизни. Эти компоненты обыч­но повреждаются за счет других повреждений черепа. Височные кости располагаются между сфер влияния основной и затылочной костей и обязательно сохраняют совокупность контактов со всеми прилежащими мягкими тканями. Наиболее уязвимые располагается на линии между наружным и внутренним слуховыми проходами, поскольку внутреннее со­держимое находится в пределах каменистой части.

Т.о. одна часть прекостных структур может быть повернута кпереди, а другая - кзади,

вводя в сметение пальпирующие пальцы. Исправляя такое нарушениекаменистую часть можно контролировать через каменисто-базилярное сочленение с затылочной костью, барабанную область - подушечкой пальца, расположенного в наружном слуховом проходе, чешуйчато-скуловой комплекс - через скуловой отросток или гребень, сосцевидную область, - через сосцевидную часть. Одну часть удерживайте в том же положения, а другую двигайте для восстановление баланса в наружную и внутрен­нюю ротацию. Очевидно, что у новорожденных коррекция проводится гораздо лучше.






Сейчас читают про: