Среди обширного количества лекарственных средств, применяемых в современной медицине, имеется группа препаратов, физиологическое действие которых на организм проявляется уже при малых и весьма малых их разовых дозах. Такие лекарственные средства называются ядовитыми и сильнодействующими. Различие между ядовитыми и сильнодействующими средствами большей частью только количественное: первые (Применяются обычно в дозах порядка тысячных и десятитысячных долей грамма, а сильнодействующие — в сотых и десятых долях грамма.
Какие лекарственные средства являются ядовитыми и какие должны рассматриваться как сильнодействующие — указывается в фармакопее. Все ядовитые лекарственные средства собраны в специальный описок, называемый списком А, сильнодействующие — в список Б, помещенные в «Вводной части» фармакопеи. О принадлежности лекарственного средства к тому или иному списку говорится, кроме того, в фармакопейных статьях в рубрике «Хранение».
|
|
По мере изменения номенклатуры лекарственных средств меняется и содержание списков А и Б. В ГФХ в список А включено 116 наименований ядовитых лекарственных средств. Из 116 наименований 26 помещены в списке со знаком D. Этим знаком отмечены наркотические и другие вещества, подлежащие отпуску из аптек согласно особым указаниям Министерства здравоохранения СССР.
Список Б включает 326 наименований.
Указанными описками не охватываются все фактически встречающиеся в рецептуре ядовитые и сильнодействующие вещества. На внутренней стороне дверок шкафа, в котором хранятся сильнодействующие лекарственные вещества, должна быть надпись: «Б Heroica». Надписи на штангласах должны быть красного цвета на белом фоне с указанием высших разовых и суточных доз. Шкаф Б после окончания рабочего дня следует запирать.Ядовитые и сильнодействующие лекарственные средства по сравнению с остальными требуют особенно осторожного обращения. В целях предупреждения несчастных случаев, а также злоупотреблений Министерством здравоохранения СССР установлены специальные «Правила хранения, учета и отпуска ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств в хозрасчетных аптеках» и «на фармацевтических предприятиях».
Правилами предусмотрено прежде всего изолирование ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств от всех прочих. В условиях аптеки для этой цели выделяются сейфы и специальные шкафы. Наркотические и особо ядовитые средства должны храниться только в сейфах, при этом особо ядовитые средства (мышьяковистый ангидрид, натрия арсенат, стрихнина нитрат, ртути гидрохлорид и ртути оксицианид) — во внутреннем, запирающемся на замок, отделении сейфа. Все остальные ядовитые средства списка А хранятся в запирающемся металлическом шкафу. На внутренней стороне дверок сейфа и этого шкафа должна быть надпись: «A. Venena», а также прикреплен список ядовитых веществ, хранящихся в шкафу, с указанием разовых и суточных доз. Надписи на штангласах с ядовитыми лекарственными веществами должны быть белого цвета на черном фоне с обязательным указанием высших разовых и суточных доз (рис. 1).
|
|
В шкафу А должны находиться ручные весы, разновес, ступки, цилиндры и воронки, требующиеся при отпуске или изготовлении лекарств, в состав которых входят ядовитые вещества. В «Правилах» обращается внимание на то, что мытье и обработку перечисленных предметов необходимо производить отдельно от другой посуды под наблюдением фармацевта. Шкаф А должен находиться постоянно под замком, а после рабочего дня его опломбировывают или опечатывают. Ключи от шкафа, пломбир или печать должны находиться у управляющего аптекой или у лица, уполномоченного приказом по аптеке. Шкаф А в аптеке имеется как в отделении запасов, так и в рецептурно-производственном отделении. Изготовленные лекарства, в состав которых входят ядовитые вещества, после проверки их контролером-рецептаром опечатываются и хранятся до отпуска в отдельном запирающемся шкафчике.
Утверждены приказом № 523 от 3 июля 1968 г. Кроме правил для аптек, одновременно утверждены аналогичные правила для аптечных складов, аналитических лабораторий, вузов, лечебно-профилактических и научно-исследовательских учреждений.
В связи с этим в ГФХ (в примечаниях к спискам А и Б) имеется указание о том, что ядовитые и сильнодействующие лекарственные вещества, не помещенные в списках А и Б, но находящиеся в аптеках, хранят соответственно в шкафу А (под замком) или в шкафу Б (с предосторожностью, отдельно от других лекарственных средств).
В равной степени правила хранения, установленные для веществ списков А и Б, распространяются на готовые лекарства (в таблетках, ампулах и др.), содержащие ядовитые или сильнодействующие вещества.
В условиях производственного предприятия имеют дело с большими, чем в аптеках, количествами ядовитых и сильнодействующих веществ. В связи с этим ядовитые лекарственные вещества хранятся в специальной комнате с железными решетками на окнах и обитой железом дверью. Наркотические и особо ядовитые вещества хранятся в этой комнате в металлическом закрывающемся шкафу. Для расфасовки, измельчения, отвешивания, отмеривания ядовитых веществ в комнате для хранения должны иметься специальные приборы и посуда. Хранилище для веществ списка А держат закрытым, а после рабочего дня опечатывают или опломбировывают.
Ключи от хранилища, печать и пломбир должны находиться у лица, ответственного за хранение ядов. Доступ в хранилище (для расфасовки и других производственных операций) имеют только лица, получившие на это письменное разрешение от руководителя предприятия. Сильнодействующие вещества списка Б «а фармацевтических производственных предприятиях хранятся также в особых помещениях или шкафах с предосторожностью отдельно от других лекарственных веществ. Ключи от хранилища (и шкафов) должны находиться у лица, ответственного за хранение этой группы веществ.
Учение о дозах лекарственных веществ
Определенные количества лекарственных веществ, вводимых в организм, называют дозами (doses). Дозы лекарственных веществ выражают в граммах или миллилитрах, причем в рецептах после цифры, выражающей дозу, обозначение «г» или «мл» не делается.
|
|
Наименьшая доза лекарственного вещества, способная вызвать фармакологическую реакцию, называется минимальной действующей. Дозы, которые вызывают реакцию, выходящую за пределы нормальных физиологических реакций и носящую патологические черты, называются токсическими. Наименьшая доза, вызывающая подобную реакцию, называется минимальной токсической. При дальнейшем увеличении дозы токсические явления могут завершиться смертью; такие дозы называются летальными. Совершенно очевидно, что в лечебной практике могут быть использованы только дозы в пределах от минимальной действующей до минимальной токсической.
Поскольку минимальные токсические дозы не могут быть установлены на человеке, возникла необходимость определить носящие условный характер высшие дозы, которые всегда ниже (в целях безопасности) минимальных токсических доз. Высшие дозы вносятся в фармакопею. Поскольку лекарственные вещества могут назначаться на один прием — pro dosi (такие дозы называются разовыми) или для приема в течение суток — pro die (суточные дозы), то в фармакопее приводятся как высшие разовые, так и высшие суточные дозы ядовитых и сильнодействующих лекарственных веществ. Высшие дозы лекарственных веществ постоянно уточняются и пересматриваются перед каждым новым изданием фармакопеи. В настоящее время в нашей стране руководствуются высшими дозами, приведенными в ГФХ.
В своей практической деятельности врачи пользуются дозами в пределах между минимальной действующей и высшей; все дозы, находящиеся в этом диапазоне, называются средними терапевтическими дозами. Средние терапевтические дозы обычно составляют Чг — XU высшей дозы. Выбор эффективной дозы зависит от характера заболевания, локализации процесса пола, возраста и других причин.
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Все лекарства приготовляются по соответствующей, утвержденной в установленном порядке, нормативно-технической документации. Для лекарств индивидуального назначения, отпускаемых аптеками, таким нормативно-техническим документом является рецепт, или лекарств массового производства — промышленный регламент.
|
|
Рецепт
Рецептом (медицинским) называется письменное поручение лечебного учреждения аптеке о приготовлении лекарства по определенной прописи и отпуске его больному, с указанием способа употребления. Лекарства могут либо приготовляться в аптеке согласно индивидуальной прописи, предназначенной для данного больного, либо отпускаться в готовом виде в соответствии со стандартной прописью, помещенной в фармакопее или другом нормативном документе. Прописи первого рода называются магистральными — formula magistrates (от лат. magister — наставник, учитель, в данном случае — врач, составивший пропись). Прописи, помещенные в фармакопее, называются фармакопейными, или официнальными, — formulae officinales (от лат. offisina — мастерская лекарств, или аптека).
Прописи, помещенные в мануалах, называются мануальными — formulae manuales. Составляются рецепты издавна в большинстве стран на латинском языке, ставшем международным в этой области.
В той медицинской документации, которая оформляется в каждом случае заболевания, рецепту принадлежит особое место. И это вполне понятно, поскольку по рецепту приготовляется и отпускается лекарство, призванное пресечь это заболевание. Составление каждого рецепта требует от врача весьма серьезного и вдумчивого отношения, так как-небрежно или неправильно выписанный рецепт может вызвать затруднения и задержку в изготовлении и отпуске лекарств, а при грубых, пропущенных фармацевтом ошибках бывает причиной несчастного случая. Совершенно справедливым является предостережение старых клиницистов, что «такой маленький листок бумаги может сделать несчастными трех человек: больного, врача и фармацевта».
Правила выписывания рецептов
Вопросу правильного выписывания рецептов у нас уделяется особое внимание. Взамен устаревших правил 1959 г. Приказом № 1230 от 27 декабря 1976 г. «О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств» Министерством здравоохранения СССР утверждены и введены в действие с 1 июля 1977 г.:
1) правила выписывания рецептов на лекарства для амбулаторных больных;
2) формы бланков рецептов на 4 группы лекарств с учетом категорий больных, степени оплаты стоимости лекарств и лекарственных средств, являющихся наркотическими;
3) инструкция о порядке хранения рецептурных бланков;
4) правила отпуска лекарств из аптечных учреждений.
Одновременно этим приказом утверждена форма личной печати врача, которая выдается практикующим врачам, работающим в лечебно-профилактических учреждениях и пользующимся ею при выписывании рецептов.
Министерством здравоохранения СССР утверждены следующие формы бланков рецептов:
- Форма 1 — для отпуска лекарств за полную стоимость взрослым и детям.
- Форма 2 — для отпуска бесплатно детям до года и прочим категориям больных.
- Форма 3 — для отпуска лекарств инвалидам Отечественной войны и с оплатой 20%.
- Форма 4 — для отпуска наркотических лекарственных средств.
Бланки печатаются типографским способом размером 105X148 мм: форм 1-3 — на белой бумаге, формы 4 — на бумаге розового цвета. Формы 1-3 имеют графы и текст на лицевой и оборотной сторонах бланков, форма 4 — односторонняя. На лицевых сторонах бланков приведены все основные графы рецепта, а на оборотных: формы 1 — памятка врачу, формы 2, 3 — инструкция по шифровке рецептурного бланка. Формы 2-3 предусматривают заполнение копий рецептурных бланков, имеющих содержание их лицевых сторон.
Утвержденные формы рецептурных бланков предусматривают использование средств вычислительной техники для механизации и автоматизации учетных и расчетных операций за отпущенные из аптек по рецептам лекарства, а также обработки содержащейся в рецептах информации для оценки рациональности фармакотерапии и совершенствования фармацевтической технологии. В связи с этим по сравнению с ранее действовавшими (до 1977 г.) формами рецептурных бланков в содержание лицевой стороны бланков включен ряд специальных граф для шифровки необходимых сведений.
Рецепт должен быть написан чернилами разборчиво, с обязательным заполнением всех граф бланка. Вносить в рецепт исправления не разрешается; если допущены ошибки, рецепт должен быть переписан.
Названия препаратов в рецептах пишутся на латинском языке в родительном падеже с заглавной буквы и должны обозначаться по номенклатуре, указанной в ГФ СССР, во избежание догадок и разных толкований написанного рецепта. Разрешается применять сокращения, но лишь так, чтобы нельзя было смешать одно название с другим. Зарегистрирован ряд несчастных случаев, причиной которых были неправильные сокращения названий при прописывании рецептов.
Например, трудно понять, что прописано при таком сокращении названия препаратов: Natr. sulf. В данном случае могут иметься в виду: Natrium sulfurieum (натрия сульфат Na2SO4), Natrium sulfuratum (натрия сульфид Na2S), Natrium sulfurosum (натрия сульфит Na2SO3). Все эти препараты имеют совершенно разное применение: натрия сульфат (глауберова соль) применяется в качестве слабительного. Натрия сульфит используется как антиоксидант в случае приготовления некоторых растворов для инъекций. Натрия сульфид входит в состав депи-ляториев.
В каждом рецепте должны быть точно указаны доза и способ употребления лекарства (сколько раз в день следует его принимать, когда, т. е. до еды или после, натощак и т. д.). Запрещается ограничиваться общими указаниями: «Как сказано», «Способ употребления известен», «Внутреннее» и т. д. Если врачу необходимо сделать указание об экстренности приготовления отпуска лекарств он в верхнем правом углу рецепта указыва-«Cito» — скоро, быстро или «Statim» — немедленно, тотчас. Если с обозначением «Cito» рецептов имеется несколько, в первую очередь тпускаются противоядия, кислород и т. д.
Разберем структуру правильно выписанного рецепта по форме 1 (рис. 2). Рецепт состоит из следующих разделов и граф (на лицевой I стороне).
1. Название лечебно-профилактического учреждения и его шифр (печатается обычно типографским способом, но можно пользоваться штампом).
2. Возрастная группа больного: детский или взрослый. Ненужное зачеркивается.
3. Дата выписки рецепта (число, месяц, год).
4. Фамилия и инициалы больного — nomen aegroti (разборчиво): для детей и лиц старше 60 лет указывается их возраст. Если больным является сам врач, выписавший рецепт, то указывается: pro autore или pro me (для автора, для меня). В этом случае текст сигнатуры может быть сокращенным.
5. Фамилия и инициалы врача — nomen medici (разборчиво). По приказу указываются также должность и звание лица, выдавшего рецепт.
6. Обращение врача к фармацевту (invocatio). Пишется на латинском языке словом «Recipe» (возьми), обозначаемым сокращенно: «Rp.».
7. Состав лекарства, лекарственная пропись — Designatio materiarum, перечень лекарственных веществ, 'приводимых в определенной последовательности. Вначале приводят главное (ядовитое, наркотическое, сильнодействующее) лекарственное вещество — basis, затем следует вещество (или вещества), содействующие главному веществу в проявлении должного лечебного эффекта — adjuvans, далее указыва
ются вещества, улучшающие вкус и запах лекарства — corrigens, и подконец указываются формообразующие вещества, которые являются средой или основой для распределения указанных выше веществ — stituens vehiculum, excipiens, menstruum. Содействующие и корригирующие вещества могут встречаться не во всех рецептах.
8. Обозначение лекарственной формы и связанных с ней технологических операций — subscriptio. Эта часть рецепта формулируется по-разному, в зависимости от вида лекарственной формы и установленных латинских сокращений.
9. Способ применения, порядок приема и хранения лекарства — signatura — обозначаются на русском или русском и национальном языках.
10. Подпись и личная печать врача.
На лицевой стороне бланка, слева от разделов 6-9, имеются две графы (для таксировки лекарственной прописи), а также указание о сроке действительности рецепта — 10 дней или 2 мес (ненужное зачеркивается).
На обратной стороне рецепта, помимо памятки врачу, имеются:графы: номер лекарства индивидуального изготовления, штамп аптеки, фамилии аптечных работников (принявшего рецепт, приготовившего, проверившего и отпустившего лекарство по данному рецепту).
Бланк формы 1 позволяет прописать два лекарства. Разрешается этим воспользоваться, если оба лекарства будут содержать простые или сильнодействующие лекарственные средства. Если в состав лекарства входит ядовитое или наркотическое1 лекарственное средство, врач имеет право выписать только одно лекарство.
Не входящее в утвержденный Министерством здравоохранения СССР специальный перечень.
Рецептурные бланки форм 2 и 3 предназначены для бесплатного отпуска лекарств амбулаторным больным. Число таких рецептов из года в год увеличивается, что вполне закономерно для здравоохранения развитого социалистического государства.
Структура этих форм более сложная. У обеих форм 10 шифров, которые заполняются в соответствии с инструкцией, напечатанной на оборотной стороне бланка. На бланке выписывается только одно лекарство.
Рецепты по формам 2 и 3 выписываются с копией под копирку. И рецепт, и копия заверяются подписью и печатью врача, а также печатью лечебно-профилактического учреждения: «Для рецептов». Рецепты таксируются и служат денежным документом для расчетов между аптеками, лечебными учреждениями.
ПАМЯТКА ВРАЧУ
- шифр лечебно-профилактического учреждения (печатается типографским способом или ставится штамп);
- рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковыми ручками, исправления запрещаются;
- на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое вещество или два — простые и сильнодействующие средства;
- разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений;
- в случае необходимости на курс лечения выписывается несколько рецептов;
- твердые и сыпучие вещества-в долях грамма (г) или г; жидкие — в миллилитрах;
- способ применения—на русском или русском и местном языках, точно; запрещается ограничиваться общими указаниями: „внутреннее", „известно" и т.п.
- подпись врача должна быть заверена его личной печатью; -после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке.
- из обозначенных указаний „Детский", „Взрослый" ненужное зачеркнуть
Форма 4 является бланком для выписывания рецепта на лекарство, содержащее наркотическое вещество. Этот бланк служит документом особого учета с литерами и порядковыми номерами, напечатанными типографским способом. Рецепт на наркотическое средство должен выписывать врач, подписавший его; рецепт должен быть также подписан главным врачом лечебно-профилактического учреждения или заведующим отделением, скреплен личной печатью врача и круглой печатью учреждения.
Если лекарство, содержащее наркотическое средство, должно быть отпущено бесплатно или на льготных условиях, оно выписывается на бланках? формы 2 или.3 и к каждому из них, кроме копии, прикладывается редепт^ выписанный на бланке формы 4.,
Рецепты на лекарства; содержащие ядовитые вещества списка А (и этиловый спирт), должны быть скреплены печатью медицинского учреждения («Для рецептов») и личной печатью врача.
Утвержденная Министерством здравоохранения СССР инструкция о порядке хранения рецептурных бланков относится к лечебно-профилактическим учреждениям.
Правила отпуска лекарств из аптек по рецептам
Лекарство по рецепту приготовляется только один раз. В случае необходимости проведения больному курса лечения разрешается выписывать несколько рецептов на одно и то же лекарство с учетом установленного срока их действия.
При приеме рецепта аптека проверяет:
- правильность заполнения врачом всех граф и разделов рецептурного бланка;
- соответствие прописанных наркотических и приравненных к ним лекарственных средств с перечнем этих средств в приказе № 1230 (приложения I и II) и правильность оформления рецепта;
- правильность оформления рецепта на выписанные лекарства, содержащие ядовитые лекарственные средства списка А, перечисленные в приказе № 1230 (приложение I, §15);
- правильность оформления рецепта на лекарства, содержащие этиловый спирт;
- правильность дозирования ядовитого.и сильнодействующего лекарственного средства и прописывания врачом доз, превышающих однократный прием (врач обязан написать дозу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак);
- отсутствие нарушения предельно допустимого для отпуска в одном рецепте количества препаратов, приведенных в перечне приказа № 1230 (приложение I, § 20), кроме особых случаев — для онкологических больных, специальные курсовые назначения и др.;
- совместимость между собой назначенных лекарственных средств в прописанной лекарственной форме.
Рецепт, выписанный с нарушением утвержденных правил или содержащий несовместимые лекарственные вещества, к исполнению аптекой не принимается и анулируется штампом «Рецепт недействителен». Все такие рецепты остаются в аптеке и регистрируются в специальном журнале, с последующим сообщением о них руководителю соответствующего лечебно-профилактического учреждения. Врач, выдавший такой рецепт, или главный врач лечебного учреждения обязан обеспечить своевременное возобновление требуемого для больного рецепта.
В случае прописывания врачом ядовитого, наркотического или сильнодействующего вещества в дозе, превышающей высший однократный прием, без соответствующего оформления рецепта аптека обязана отпустить это лекарственное средство только в половине той дозы, которая установлена как высшая разовая. Рецепт на лекарство, содержащее ядовитое лекарственное средство, действителен не более 10 дней со дня его выдачи, на содержащее наркотическое средство — только 5 дней, рецепты на все остальные средства — в течение 2 мес. По истечении указанного срока рецепт считается недействительным и аптекой не может быть принят.
Рецепты на все отпущенные лекарства остаются в аптеке. Больным взамен рецептов при отпуске экстемпорально изготовленных лекарств, содержащих ядовитые и наркотические вещества и этиловый спирт, выдается сигнатура с желтой полосой в верхней части и надписью: «Сигнатура», а при отпуске готовых лекарств в случае необходимости — этикетка с обозначением способа применения лекарств.
Оставленные в аптеке рецепты сохраняются:
а) на лекарства, отпускаемые бесплатно или льготно — в течение 3 лет наравне с другими первичными финансовыми документами;
б) на лекарства, содержащие ядовитые, наркотические и сильнодействующие вещества, а также этиловый спирт,— в течение 1 года;
в) на все прочие лекарства — в течение 1 мес. По истечении сроков хранения рецепты подлежат уничтожению в установленном порядке.
Таким образом, суммируя все сказанное, рецепт является документом:
1) медицинским;
2) технологическим, точнее нормативно-техническим, разового назначения;
3) денежным основанием для расчетов с лечебными учреждениями в случае отпуска бесплатно или на льготных условиях; основанием для списания в расход медикаментов как материальных ценностей;
4) юридическим (ответственность за неправильность выписывания, изготовления и отпуска лекарства из аптеки);
5) экономико-статистическим (основание для суммирования и обработки с целью совершенствования системы лекарственного обслуживания).
Правила отпуска лекарств по требованиям лечебно-профилактических учреждений
Требования лечебно-лрофилактических учреждений на лекарства выписываются на латинском языке.
Требования на ядовитые и наркотические лекарственные средства, а также на этиловый спирт, должны выписываться на отдельных бланках со штампом, печатью и подписью руководителя учреждения или его заместителя по лечебной части. В требовании обязательно должно быть указано отделение или кабинет лечебного учреждения, а также назначение лекарства (для инъекций, для наружного применения, для употребления внутрь, глазные капли и т. д.); для спирта указывается его концентрация.
Сильнодействующие лекарственные средства включаются в общие с другими средствами требования и оформляются в обычном порядке в соответствии с утвержденными правилами выписывания требований.