Клиническая картина и диагностика

Основной жалобой пострадавших с вывихом являются боли в повреж­денном суставе. При осмотре необходимо раздеть больного и сравнить здо­ровую конечность с пострадавшей.

Бросаются в глаза (особенно в первые часы после травмы до развития отека) изменение нормальных кошуров сустава, резкая деформация ь об­ласти сустава: ступенчатое западение в зоне обычной выпуклости и одно­временно выпячивание или выстояние суставных концов на необычном месте. Деформация не на всех суставах определяется одинаково: она доста­точно ясно заметна при вывихе в плечевом, локтевом, межфаланговом сус­тавах и менее отчетлива в тазобедренном суставе. Характерным для от­дельных видов вывихов является неестественное, вынужденное положе­ние конечности. Это связано с изменением направления длинной осп ко­нечности, которая проходит не через область сустава, а в стороне от пего.

Разница в длине вывихнутой и здоровой конечностей устанавливается измерением расстояния между соответствующими костными выступами. Обычно определяется относительное укорочение бальной конечности, хо­тя в некоторых случаях возможно и удлинение ее, например при нижнем вывихе плеча и нижнепереднем вывихе бедра.

Пальпация дает возможность проверить и подтвердить замеченные при осмотре изменения в конфигурации сустава. Так. при ощупывании облас­ти сустава (например, при вывихе плеча) там, гд^ как правило, прощупы­вается суставная головка, под напряженными мышцами определяется яс­ное западение, как бы провал, вместе с тем со стороны подмышечной впа­дины на месте обычного западеиия прощупывается головка плеча. Чтобы убедиться в том, что прощупываемое на необычном месте плотное тело есть действительно вывихнутый суставной конец кости, следует попытать­ся произвести ротационные движения больной конечностью. При вывихе э*и движения передаются на пальпируемое около сустава плотное тело.

Активные движения в поврежденном суставе почти полностью от­сутствуют: пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен. Определяется пружинящее сопротивление (симптом «пружинистой по­движности»), сущность которого заключается в том, что при попытке вы­ведения конечности из того положения, в котором она находится, конеч­ность возвращается к исходному состоянию

Наличие вывиха подтверждается рентгенологическими исследования­ми. Только рентгенологически удается дифференцировать вывих от пере-ломовывпха и от некоторых внутрисуставных переломов (например анато­мической шейки плечевой кости).

ГЛАВА \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Вывихи приходится отличат», от. ушибов, растяжений и переломов От­личие вывихов or растяжений и ушибов на основании упомянутых объек­тивных данных обычно не представляет трудностей. Сложнее обстоит де­ло с ви\ грис) ставными или околосусгавпыми переломами. При вывихах суставная головка выходит из суставной впадины и прощупывается вне су­става, вто время как при внутрисуставных переломах головка лежит внут­ри с) става мл своем нормальном месте, а вне сустава прощупывается слег­ка смещенный периферический конец сломанной кости.

Деформация сустава, вызванная вывихом, окончательно исчезает по­сле его вправления. При переломе деформация устраняется значительно легче, но так же легко и возобновляется.

При вывихе конечность эластически фиксирована в неправильном по­ложении и смещенная суставная головка следует за движениями, сообщае­мыми конечности. При переломе наблюдается ненормальная подвижность и суставная головка не следует за движениями, сообщаемыми нижнему от­резку кости

Определяемая при переломе крепитация отличается от нежного хрус­та, который иногда слышен при вывихе во время попыток произвести дви­жения. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на осно­вании результатов рентгенологического исследования. При неполных вы­вихах и подвывихах, вызванных разрывом связок пли надломом края сус­тавной впадины, признаки вывиха могут быть настолько слабо выражены, что без рентгенологического исследования поставить правильный диагноз иногда совершенно невозможно.

7.2. ЛЕЧЕНИЕ

Первая помошь пострадавшему с вывихом заключается в том, что ему вводят анальгетики, накладывают асептическую повязку при открытом вы­вихе, иммоонвизируют конечность (косынкой, фиксирующей бинтовой по­вязкой, импровизированной или стандартной транспортной шиной) и по­правляют в лечебное учреждение

Свежий вывих часто удается вправить без всякой анестезии, но чтобы получить полное расслабление мышц и не мучить пострадавшего, необхо­димо принять за правило - все вывихи вправляв под местным или общим обезболиванием.

Для успокоения пострадавшему следует заранее (за полчаса) ввести подкожно 1 мл морфина или промвдома. Большинство свежих вывихов можно успешно вправить под местной анестезией путем введения 30-40 мл 2% раствора ноыжашш в область поврежденного сустава, вернее, в

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ I PABM

окружность вывихнутой головки. В последнее время нее чаще при вправ­лении вывихов прибегают к наркозу в свя".и с дос1упносгью его и возмож­ностью применять мнорелаксапты для расслабления мышц, особенно при вывихах бедра и в запущенных, застарелых случаях.

При лечении вывихов необходимо решить три задачи: нервам и сама! важная- вправление вывиха, т. е. возвращение смещенного суставного конца кости на прежнее месю; вторая -удержание вправленной кости в норма гн-нш положении (момент, коюрый обычно не представляет никаких трудно­стей); третья -ускорение полного восстановления, трудоспособности.

Предложено множество способов вправления вывихов, которые можно разделить на две группы.

Первая группа - вправление вывиха производится путем сильного вы­тяжения в сторону, противоположную смещению суставною конца вывих­нутого сегмента. В основу этой группы способов положено преодоление вторичного смещения, вызванного ретракцией мышц, фиксирующих сус­тавной конец в ненормальном положении. Расслабление мышц достигает­ся или резким однократным потягиванием за вывихнутую конечность при одновременной фиксации туловища либо центральною отдела конечности, пли вытяжением путем подвешивания тяжести к поврежденной конечнос­ти 10.10. Джанелидзе предложил добиваться подобного растяжения заин­тересованных мышц без всяких тяжестей, придавая больному гакое поло­жение, при котором на сустав и на мышцы действует тяжесть собственной поврежденной конечности: при фиксированном на столе туловище свиса-ние больной конечности вниз.

Проще всего расслабление мышц достигается при помощи общей или местной анестезии.

Вторая группа основана на так называемом физиологическом вправле­нии вывихов. Анализируя сложный механизм возникновения вывиха, мы Для его вправления, как это впервые сформулировал еще С. Галей, повто­ряем в обратном порядке все этапы, которые прошел вывихнутый сегмент конечности, т.е. сначала устраняем вторичное смещение, вызванное сокра­щением мышц, при помощи обезболивания, предварительной тяти или однократным резким потягиванием, затем, когда головка кости, освободив­шись от влияния сократившихся мышц, становится против места разрыва сумки, через которое она проскочила в момен г вывиха, производим различ­ные движения, преимущественно ротационного характера, чтобы поста­вить головку перед отверстием сумки тем сегментом, которым юловка пер­воначально вышла из сумки При больших разрывах сумки это не пред­ставляет особых трудностей, но вправление сильно затрудняется при щеяс- видных разрывах или при завернувшихся внутрь обрывках сумки и мышц.

ГЛАВА \П1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Для облегчения воздействия ы;\ вывихнутую головку нередко использу­ется в виде рычага периферический сегмент конечности. Это позволяет развивать огромную силу (способ Кохера при вывихе плеча), что является одновременно и преимуществом и недостатком способа (опасность пере­лома).

Вправление вывиха часто достигается простейшими способами первой группы, основанными на сильном вытяжении при незначительных вспомо­гательных манипуляциях в области суставной головки. В более сложных случаях вывих удается вправить физиологическим методом с использова­нием рычаговых движений периферического конца.

Момент вправления, когда после всех манипуляций головка со щелка­ющим звуком заскакивает обратно в суставную впадину, обычно настолько ясен, что не вызывает никаких сомнений. Больной сразу испытывает обле­чение.

При вправленном вывихе деформация в области сустава исчезает и по­является возможность активных и пассивных движений.

После вправления вывиха обязателен рентгенологический контроль.

Приводим наиболее часто применяемые способы вправления вывиха плеча, бедра, нижней челюсти.