Г. П vba mil. Диагностика 11 лечение травм

l\

if

4Sk^-/

Рис. 19. Схема устройства для гемосорбцнн (Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989): 1 - сдавливающая манжета; 2 -- отводящая венозная магистраль; 3 ■- насос; 4 - демпфер; 5 - сорбштонная колонка;' 6 - индикатор давления; 7 воздушная ловушка; 8 - приводящая венозная магистраль

нию нарушений микроцнркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавленшо мышечной ткани.

При 111 и IV степени местных изменений консервативное лечение не­эффективно и приводит к некротическому процессу. В связи с этим при Ш степени показаны широкие лампасные разрезы с рассечением специаль­ных, футляров, что устраняет сдавление тканей и ведет к восстановлению кровотока. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации-При IV степени гакже показана широкая фасциотомпя, что позволяет огра­ничить некротический процесс в более дистальных отделах пораженной конечности и снизить интенсивность всасывания токсических продуктов. По мере демаркации зоны некроза осуществляется некргмаомия, а в случае необходимости производится ампутация в более дистальных отделах пора­женной конечности

Во время операции строю должны соблюдаться асептика и антисепти­ка, местное и парентеральное применение антибиотиков и антисептикой, и также целесообразна местная сорбция с помощью угольных тампонов ^ю ткани типа АУГ-М

ГЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

В случае фасцпотомии и ампутации при отсутствии ОПН показано увеличение общего объема инфузнонной терапии до 3000-4000 мл в сутки. В составе пнфузпонных средств увеличивается обьем свежезамороженной плазмы до 1000 мл, 10% раствора альбумина до 500 мл в связи с выражен­ной илазмопотереп через раневую поверхность. Анальгетики и наркотики вводятся строго по показаниям, с учетом появления признаков ОПН. На­значается гипербарическая оксигенация до 2-3 сеансов в сутки. Дезинток-сикацпонная терапия усиливается переливанием ивогоюдюа до 400 мл в сутки, регулярным приемом энтеродезй или активированного угля. Необ­ходимы регулярные перевязки с использованием димекечда (диоксидшш. хпоргексидина и др.). Обязательны ранний посев раневого отделяемого и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Во втором периоде - периоде ocrpoii почечной недостаточности - ог­раничивают употребление жидкости. Гемодиализ проводят при снижении диуреза до 600 мл в сутки независимо от уровня азотистых шлаков а кро­ви Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гпперка-лнемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головною мозга. При кровотече­нии проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной ги-пергидратацпи необходима гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом

жидкости до 1-2 л.

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя пре­имущественно свежезамороженную плазму, альбумин, » раствор i^ три* гидрокарбоната. 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,- 1,5 л за сутки. При кровоточивости вследствие уремии и диссеминипован-ного внугрпсосудистого свертывания показаны экстренное npoi iei с плазмафереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс. контришп). ^м* правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12-му дню.

В третьем периоде на первый план выступает борьба с местными про­явлениями СДС и гнойными осложнениями. Особого внимания треоуе^ профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Р¹ терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других

заболеваниях. ~,.,*,, „л

т „ тс mefiver сочетании» раоогы

Таким образом, интенсивная терапия СДС ipcoyci ^,,„_nmR\

-.oniripumR неорояоюв;,

коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, 1срапевтоь, ц

каждый из которых па определенном этапе становится ведущим

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

7. ВЫВИХИ

Вывихом (luxatio) называется стойкое смещение суставных концов со­членяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызы­вающее нарушение функции сустава.

Вывихн\ гон считается периферическая кость, по названию когорои обозначается вывих: при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе пле­ча, в локтевом суставе - о вывихе предплечья и т.д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудииныи или акромиальный). Толь­ко вывих в позвоночнике обозначают по вышележащему позвонку. По сте­пени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой раз­личают полный вывих (рис. 20), когда имеет место полная потеря соприкос­новения суставных поверхностей сочленяющихся костей, и неполный вы­вих (подвывих, subluxatio), когда сохраняется частичное сопри­косновение сочленяющихся кос­тей, но в несоответствующих местах.

-

Рнс. 20. Вывнх в локтевом суставе

По характеру повреждении вывихи бывают простые и ос­ложненные. К простым вывихам принято относить такие, при ко­торых повреждается только су-мочно-связочный аппарат. Ос­ложненные вывихи обычно со­провождаются внутри- или око­лосуставными переломами кос­тей, образующих поврежденный сустав. Это так называемые пе-реломовывнхи. Наиболее часто переломовывихи встречаются в локтевом, голеностопном, тазо­бедренном и плечевом суставах. При осложненных вывихах возможны обширное повреждение сумочио-связочиого аппарата, крове­носных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. Наконец, к ос­ложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается цело­стность кожных покровов над суставом. Последний вывих может давать серьезные осложнения в случае инфицирования сустава. Более благопри­ятные исходы наблюдаются при лечении закрытых вывихов.

ГЛАВА XIII. ДИАГНО' ТИКА II ЛЕ'ГЕНПС ТРАВМ

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, вывихи г яяг на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 педель) и )астарелЫ( (более месяца).

Под влиянием травмы головка кости может сместиться в различных на­правлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины.

Вид смещения зависит от анатомических особенностей сустава, меха­низма травмы и положения конечности в момент травмы. Гак, в плечевом суставе вывих легче всего происходит кпереди и книзу в связи со слабос­тью мышечного укрепления в этом месте В большинстве случаев чи вы­вихи происходят вследствие падения на вытянутую в сторону руку. При та­ком положении конечности головка легче смещается кпереди и книзу, т.е. на слабый участок сумки. При приведенном положении конечности в мо­мент травмы легче может произойти вывих кзади, при поднятой кверху ру­ке- вывих книзу. Вывиху кверху в плечевом суставе препятствует акром и-альный отросток лопатки и здесь скорее происходит перелом кости, чем вывих.

В силу тех же анатомических условий в тазобедренном суставе выви­хи происходят кпереди и кзади от вертлужной впадины (рис. 21). Вывихи кверху и книзу встречаются редко, так как подобному смещению юловкп мешает крепкая бертенова связка. Поэтому в тазобедренном суставе при

^,с- -I Вывихи бедра: а - подвздошный; б - седалищный; % тю.у ^пнратслыгыи

ГЛАВА XIII. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

задних вывихах различают подвздошный и седалищный вывихи; при пе­редних вывихах бедра - лобковый и запирагельный вывихи В эюм суста­ве может быть еще один своеобразный вид вывиха, когда в результате раз­рушения вертлужной впадины головка бедра смещается в полость малого таза, - так называемый центральный вывих бедра.

К смещению вывихнутой головки кости под влиянием насилия иногда присоединяется и вторичное смещение вследствие тяги мышц или под вли­янием тяжести падающего тела. Вывихи часто обозначаются соответствен­но этим вторичным смещениям. Так, при вывихах плеча встречаются под­ключичный, иодклювовидный, подакромиальный и подмышечный вывихи (рис. 22).

По этиологическому признаку различают вывихи приобретенные (травматические, патологические привычные) и врожденные.

Рис. 22. Нижний (подмышечный) вывих плеча

Травматические вывихи встреча­ются наиболее часто и составляют 1,5-3% всех повреждений. Основная масса их (50-60°о) приходится на пле­чевой сустав. Это обусловлено резко выраженным несоответствием между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки Возникновение травматического вывп-ха чаще связано с непрямой травмой н форсированным движением в суставе. Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в по­лости сустава или в суставных концах костей различного рода патологичес­ких процессов, приводящих к деструк­ции суставных поверхностей костей. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, моно- и ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ полиартрите, артрозах, вялых парали­чах конечностей, обусловленных по­лиомиелитом, при некоторых формах неврогенных артропатий, опухолях, остеодистрофпях. остеохондропатиях и др

Привычные вывихи чаще происходят в плечевом суставе и являются результатом неправильного лечения - травматичною вправления, несовер­шенной или недостаточной по срокам фиксации.