Тромбофлебит

Тромбофлебит это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит чаще всего вызывает кокковая и реже другая флора, которая коптам» нирует в венозную стенку из эндо- или экзогенного источ­ника инфекции.

Поражаются обычно варикозные вены и веиы, которые использовались для введения лекарств или подвергались травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются ве­ны нижних конечностей, она наблюдается преимущественно у женщин

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

старших возрастных групп, исходно имеющих благоприятные условия для развития тромбофлебита, - изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока.

Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен на­блюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных ново­образованиях, полиартрите и др.

В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный про­цесс и какого он характера, различают поверхностный и глубокий, сероз­ный и гнойный тромбофлебит. При остром поверхностной тромбофлеби­те больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного оте­ка конечности. Объективно определяются гиперемия кожи и болезнен­ность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расшире­ние вен дистальнее очага поражения Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные.

При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфек­ционного токсикоза резко выраженные, отмечаются гипертермия, гекти-ческая лихорадка, лейкоцитоз. В очаге поражения резко выражены все местные признаки воспаления, определяются обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфа­денит.

Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую карти­ну. Он проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличием болезненно­сти по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более за­метно страдает при глубоком тромбофлебите. Очень тяжелое оно бывае1 при глубоком 1НОЙНОМ тромбофлебите и проявляется выраженным инфек­ционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспали­тельною инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных отмечается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен со­провождается стойким спазмом артерий, то это состояние называется бе­лой фчегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих, постоянно нарастающих болей в конечности, конечность бледная с мра­морным рисунком, холодная, пульс на артериях стоп отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений определя­ются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточ­ности, олигурией пли даже анурией.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

При тромбозе подвздошных вен и нисходящем тромбозе всего веноз­ного русла конечности развивается клиническое состояние, названное си­ней флегмазией. В результате этого отмечается резкое расстройство гемо­динамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном при­токе кровь депонируется в конечности, резко нарастает ее отек, кожа си­нюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавлепие и спазм арте­рии, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и по­явлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое вследствие развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока.

Бледная и синяя флегмазия довольно часто ведет к гибели больного. Лечение при тромбофлебите во многом зависит от характера воспаления, от того, какие поражены сосуды - поверхностные или глубокие, уровня их поражения.

При простом поверхностном тромбофлебите, как правило, необходимо консервативное лечение в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, ангикоагулянты непрямого действия, дезагре-ганты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью, мазью Виш­невского, полусппртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, ко­торый в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гнррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.).

По мере стихания воспаления частично или полностью восстанавлива­ется проходимость вены, тромб рассасывается пли оркшизуется последу­ющей петрификацией и образованием флеболитов, которые часто наблюда­ются на обзорных снимках брюшной полости в проекции таза. В ряде слу­чаев при тяжелом воспалительном процессе может наступить облитерация просвета вены.

Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене с yiрозой перехода на глубокие сосуды (выпол­няется перевязка вены выше тромбоза без иссечения пораженной вены или с иссечением), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), варикозного расширения вен, при частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомня).

При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консер­вативных мероприятий: строгий постельный режим, назначение фпбрпно-лигических средств (фибрыншизын, стрептокишиа стремтодсказа. ц&м-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

аза и др.), особенно в случае илеофеморальнот тромбоза, антикоагулян­тов прямого {гепарин, фракатарип и др.), а затем непрямого действия (фе­тиши, дикумарин, пелеитан и др.), дезагрегантов и препаратов реологиче­ского действия (реополиглюкии, рсоглюшш, полифер, треппиш. аспирин и др.), мочегонных (мазике, фуросемид и др.), антибиотиков к антисептиков При положительном эффекте спустя две недели проводится реабилитаци­онное лечение преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реконализация тромбированных глубо­ких вен и восстановление их проходимости. Для увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластичного чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развива­ется поеттромбофлебитичеекпй синдром, проявляющийся индуративпым отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гипериигмеи-тацией и трофическими язвами.

Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ран­ней стадии заболевания при илеофеморальном тромбозе, белой и сине/1 флегмазип и гнойном тромбофлебите, В первых двух случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. В связи с высоким рис­ком ретромбоза вен предпочтение нередко отдается фибрннолитической терапии.

При развитии некрозов, флегмон или влажной гангрены конечности выполняют вскрытие флегмон, некрэктомию и даже ампутацию. Одним из тяжелых осложнений тромбофлебита является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Вместе с тем следует отметить, что большую опасность представляет флеботромбоз, при котором в отличие от тромбофлебита об­разовавшийся в венах тромб из-за отсутствия первичного воспаления, как это бывает при тромбофлебите, слабо фиксирован к стенке и может легко оторваться и мигрировать в легочную артерию, вызвав ТЭЛА.

Ведущими факторами в патогенезе флеботромбоза являются застой ве­нозной крови и гиперкоагуляцня. Чаще всего флеботромбоз поражает ниж­ние конечности, локализуется в венозных синусах икроножных мышц и глубоких венах голени. В хирургической практике он часто развивается в послеоперационном периоде у пожилых люден с тяжелой хирургической патологией.

Клинически флеботромбоз может проявляться умеренными болями по ходу сосудисто-нервного пучка и отеком голени. Нередко первым его про­явлением является ТЭЛА: на 2-5-е сутки после операции больной встает делает несколько шагов, падает, теряет сознание и через 10-15 мин умира-

ГЛ VB \ Xl\ \IIPN 1ТПЧ1 СКАЯ ППФЕКЦ1 1>1

ci Kikoii вариант течения ГЭЛА встречается в 40-50°о случаен при уку­порке ствола неточной артерии массивным тромбом. При фомоо<е мелких ветвей клиническая картина не столь драматична и больной имеет шанс выздороветь.

В более поздние сроки после операции риск ГЭЛА снижается, так как нд месте тромба возникает асептическое воспаление венозной стенки и фле-иотромоо I перехо шт в тромбофлебит с более прочной фиксаций тромба.

Лечение флебогромбоза, если он своевременно распознается, соответ­ствует печению тромбофлебита.

Исключительно большое значение имеет профилактика флебофомбо-за Все профилактические мероприятия можно разделить ил две группы: специфические и неспецифические.

с псиифическия профилактика заключается в использовании гепарина или ею дериватов. Она начинается в дооперационном и продолжается в по­слеоперационном периоде Ей подлежат лица старше 45 лет с избыточной массой тела, сахарным диабетом и гиперкоагуляцией.

Для огого за 1,5-2 ч до операции подкожно вводят 5000 ЕД гепарина. Введение ею продолжают после операции по 5000 ЕД 3 раза в сутки под­кожно под контролем длительности кровотечения 5-6 дней. При необходи­мости гепарин заменяют фенплпном - 0,015 г 2 раза или другим антикоа-гу 1янтом непрямого действия.

{-[^специфическая профилактика включает в себя эластическое бинто­вание нижних конечностей, использование пневмокомнрессионных чулок во время операции и после нее, гиперволемическую гемодилюцию, приме­нение дезагрегантов, лечебную физкультуру, раннее вставание больных, массаж.

Все эти мероприятия существенно снижают риск громбоэмболических осложнений. При рецидивирующей ТЭЛА вследствие рецидивирующего флеботромбоза для ее профилактики прибегают к установке кавофильтров.