Классификация ИСО (пересмотра 1979 г.)

Стадия I —■ опухоль ограничена яичниками.

Стадия 1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет;

(1) капсула интактна;

(и) имеются прорастание капсулы и (или) разрыв её.

Стадия 1Ъ — опухоль ограничена обоими яичниками;

(1) капсула интактна;

(И) имеются прорастание капсулы и (или) разрыв её.

Стадия 1с — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или могут быть положительные результаты смывов. Стадия II — опухоль поражает один или оба яичника с распростране­нием на область таза.

Стадия Па — распространение и (или) метастазирование на поверхно­сти матки и (или) труб.

Стадия ПЪ — распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку.

Стадия Пс — распространение, как при Па и ПЪ, но имеется очевидный асцит или положительные результаты смывов.

Стадия III — распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и (или) положительные забрюшинные лим­фатические узлы.

Стадия IV — распространение на один или оба яичника с отдалёнными метастазами; при наличии выпота в полости плевры должны быть поло­жительные цитологические находки, чтобы отнести случай к стадии IV. Паренхиматозные метастазы в печени соответствуют стадии IV Классификация по системе ТNМ (1981 г.)

При определении вида опухоли необходимо иметь гистологическое под­тверждение диагноза. В связи с важностью гистологических данных должна быть установлена степень дифференцировки злокачественного роста.

Регионарными для яичников являются все группы подвздошных, пара- аортальные и паховые лимфатические узлы.

тмм

Т — первичная опухоль.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Т1 — опухоль ограничена яичниками.

Т1а — опухоль ограничена одним яичником, асцита нет.

Т1а1 — на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена.

Т1а2 — опухоль на поверхности яичника и (или) нарушение целости капсулы.

Т1а — опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет.

Т1а1 — на поверхности яичника опухоли нет, капсула не поражена.

Т1а2 — опухоль на поверхности одного или обоих яичников и (или) также поражена капсула.

Т1в — опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитиче- ской жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки.

Т2 — опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз.

Т2а — опухоль с распространением и (или) метастазами в матку и (или) одну или обе трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита.

Т2б — опухоль распространяется на другие ткани таза и (или) поражает висцеральную брюшину, но без асцита.

Т2в — опухоль распространяется на матку и (или) одну или обе трубы и (или) на другие ткани тела. В асцитической жидкости или смыве из брюш­ной полости содержатся злокачественные клетки.

ТЗ — опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются вну- трибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства.

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы.

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

Мх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа­тических узлов.

М — отдалённые метастазы.

МО — нет признаков отдалённых метастазов.

М1 — имеются отдалённые метастазы.

Мх — данных для определения отдалённых метастазов недостаточно.

рТЫМ рТ, р1/Г, рМ соответствуют категориям Т, N. М.

1. — гистопатологическая градация.

1. — пограничная злокачественность.

2. — явная злокачественность.

Ох — степень злокачественности не может быть установлена.

Группировка по стадиям

Стадия 1а1	Т1а1	N0	МО
Стадия 1ап	Т1а2	N0	МО
Стадия 1Ы	Т161	N0	МО
Стадия 1Ьн	Т162	N0	МО
Стадия 1с	Т1в	N0	МО
Стадия На	Т2а	N0	МО
Стадия 11Ъ	Т2б	N0	МО
Стадия Пс	Т2в	N0	МО
Стадия III	ТЗ	N0	МО
	Т1, Т2, ТЗ	N1	МО
Стадия IV	ТО-3	N0-1	М1

Ранее была приведена классификация опухолей яичников по гистотипам (ВОЗ, 1973 г.). Из этой классификации видно, что имеется очень большое разнообразие опухолей яичников по гистотипам, которые ни в каком другом органе не встречаются. Частота отдельных групп опухолей неравнозначна. Самой частой по встречаемости группой являются эпителиальные опухоли. В каждой группе по гистотипам определяются опухоли доброкачественные, пограничные и злокачественные.

Характеристика отдельных гистотипов первичных опухолей яичников.

Эпителиальные опухоли яичников — наиболее частая группа опу­холей, среди которых различают: серозные неклассифицируемые и му- цинозные карциномы, эндометриоидный рак, смешанные эпителиальные карциномы, злокачественная опухоль Бреннера, злокачественная мезодер- мальная опухоль, светлоклеточный рак, аденоакантома и злокачественная мезонефрогенная опухоль.

Серозные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, по­граничными и злокачественными. Макроскопически они могут быть в виде кист или солидной опухоли с прорастанием капсулы или без него. Харак­терна неоднородность консистенции. В поздних стадиях опухолевые массы не только прорастают капсулу, но и срастаются с соседними тканями, об­разуя конгломераты, включающие сальник, петли кишечника и т. д.

Микроскопически эпителий серозных опухолей бывает разнообразным, нередко напоминающим эпителий труб или яичников. Злокачественные и пограничные опухоли имеют папиллярное или солидное строение. Муцинозные эпителиальные опухоли макроскопически имеют вид кист, часто больших размеров, многокамерных. Микроскопически выстилающий эпителий доброкачественных опухолей стабилен — высокопризматический,

контурированный со светлой цитоплазмой и тёмными ядрами. Эпителий обладает способностью слизеобразования. Рак из муцинозной кисты похож на доброкачественную опухоль с пёстрой микроскопической картиной, в ко­торой участки обычной пролиферации чередуются с атипической. По мере озлокачествления эпителий теряет способность к слизеобразованию.

Эндометриоидные эпителиальные опухоли бывают различной величины коричневой или красноватой окраски с аналогичным содержимым. Ова- риальный эндометриоз потенциально способен превратиться в различные злокачественные опухоли эндометриоидной группы: аденокарциномы, аде- нофибромы, стромальные саркомы и др. Соответственно пёстрой бывает и микроскопическая картина.

Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли встречаются редко, одно­сторонние, крупных размеров. Гистогенетически неоднородны. Могут быть солидного или мелкокистозного строения.

Опухоли Бреннера чаще доброкачественные, но могут и озлокачествлять- ся. Это опухоли овальной формы, с неровной поверхностью, каменистой плотности. Они обладают эстрогенной активностью. Возможно развитие эле­ментов опухоли Бреннера в псевдомуцинозных и других кистомах. Клиниче­ски даже доброкачественные опухоли Бреннера сопровождаются асцитом.

Смешанные эпителиальные опухоли состоят из сочетания ряда изложен­ных. Могут быть доброкачественными, пограничными или злокачественными.

Недифференцированные карциномы яичников прогностически очень не­благоприятны. Гистотип их определить невозможно.

К неклассифицируемым эпителиальным опухолям яичников относятся эпителиальные опухоли без чётких морфологических признаков какого- либо гистотипа.

Опухоли яичников из стромы, полового тяжа.

В этой группе опухолей яичников наиболее часто встречаются гранулёзо- клеточные, текомы, смешанные текагранулёзоклеточные и андробластомы.

Гранулёзоклеточные опухоли (рис. 2 а) встречаются у женщин всех возрастов — от детского до преклонного. Они относятся к гормонально

Рис. 2. Гранулезоклеточная опухоль яичника: а - макропрепарат; б - микропрепарат.

активным, поскольку их клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. Соответственно и клиническая картина характеризуется гормональными влияниями с различиями в возрастном аспекте. Они чаще односторонние, различных размеров — от микроскопических до гигантских. Они состоят преимущественно из гранулёзных клеток в виде разнообразных (фоллику­лярных, трабекулярных, диффузных), часто сочетающихся структур. По мере озлокачествления гормональная активность их снижается.

Текомы (текаклешочная опухоль) являются также гормонально актив­ными, как и гранулёзоклеточные. Макроскопически напоминают фиброму яичника. Чаще они бывают доброкачественными, но и при них может быть асцит, как и при опухоли Бреннера.

Смешанные текагранулёзоклеточные опухоли диагностируются только гистологическиАндробластомы (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига) — гормонально активные опухоли, вызывающие дефеминизацию и маскулинизацию женщи­ны. Они чаще бывают высокодифференцированными доброкачественными.

Герминогенные опухоли.

Из этой группы опухолей яичников наиболее распространены дисгерми- номы и тератомы.

Дисгерминома чаще наблюдается у детей и молодых женщин. Это зло­качественные опухоли, но с благоприятным прогнозом при однородном гистологическом строении. Величина опухоли может быть самая разно­образная. Они преимущественно односторонни, имеют сероватый цвет, ту- гоэластической или мягковатой консистенции. Гормональной активностью не обладают. Гистологически — это опухоль с округлёнными опухолевыми ядрами с чёткими границами и крупными ядрами.

Тератомы — группа опухолей, весьма разнообразных по типу состав­ляющих их тканей и по степени зрелости. Различают зрелую и незре­лую (эмбриональную) тератомы. Чаще встречается зрелая под названием «дермоидная» киста. Зрелые тератомы могут малигнизироваться («рак в дермоидной кисте»), а незрелые отличаются весьма злокачественным кли­ническим течением.

Хорионкарцинома яичника — редко встречающаяся злокачественная опухоль, своего рода герминогенная опухоль. Это вариант эктопической хо- рионэпителиомы (за пределами матки), как и эктопической беременности, в том числе и с локализацией в трубе.

Клиническая картина опухолей яичников не имеет специфической сим­птоматики. Опухоли яичников, даже больших размеров (рис. 2 6), часто протекают с невыраженной симптоматикой, что и является основной при­чиной запоздалой их диагностики (в запущенных стадиях).

Однако, как отмечает И. Д. Нечаева (1987), мнение о бессимптомном течении опухолей яичников необоснованное.

Различают две группы симптомов при этой патологии: субъективные и объективные. К субъективным симптомам относятся: боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системыобщие симптомы (слабость, по­худание, недомогание, быстрая утомляемость и потеря трудоспо­собности, повышение температу­ры, нарушение сна, плохое са­мочувствие). Объективными сим­птомами являются следующие: накопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение жи­вота, определение опухоли, на­рушения менструального цикла. Ретроградным путём установлено, что какие-либо из перечисленных симптомов всегда имели место при опухолях яичников.

Кроме того, есть группа специфических симптомов, характерных для того или другого вида опухоли. Так, гормонально зависимые опухоли всегда со­провождаются конкретной симптоматикой. Гранулёзоклеточные опухоли в детском возрасте сопровождаются преждевременным половым созреванием, в детородном — мено- и метроррагиями, в пожилом — появлением менстру­альных кровотечений в постменопаузе, нередко повышением либидо и т. д.

Андробластомы у девочек приводят к дефеминизации и маскулинизации. Асцит является симптомом злокачественных опухолей яичников, но может наблюдаться и при доброкачественных (фиброма, опухоль Бреннера).

Естественно, что частота и выраженность симптомов возрастают по мере роста опухоли или перехода злокачественной опухоли в последующие (за­пущенные) стадии.

Считается, что в ранних стадиях злокачественных опухолей и в на­чале развития любых опухолей яичников, кроме гормонально активных, симптомы весьма скудные. А проведение дифференциальной диагностики по симптомам между доброкачественными и злокачественными опухолями чаще всего практически невозможно, особенно в ранние стадии.

Метастатические (вторичные) опухоли яичников.

Любая форма злокачественной опухоли при любой локализации может давать метастазы в яичнике. Чаще они наблюдаются при раке желудочно- кишечного тракта и молочной железы. Метастазы из желудочно-кишечного тракта чаще поражают оба яичника (опухоль Крукенберга). Метастазиро- вание происходит лимфогенным, гематогенным и другими путями. Часто метастатический рак яичников возникает при первичном поражении матки, её шейки и других половых органов.

Вероятность частых метастазов в яичники при первичном поражении желудка, матки и других органов должна учитываться при обследовании больных в предоперационном периоде и во время операций.

Рис. 3. Папилярная кистома яичника с обеих сторон.

Метастазирование и его особенности при опухолях яичников имеют большое клиническое значение, поскольку с учётом их определяются ме­тоды лечения, прогноз и характер клинического течения Потенцией злокачественного течения со способностью метастазирования (в основном в брюшину и лимфатические узлы) обладают уже пограничные эпителиальные опухоли.

У больных со злокачественными эпителиальными опухолями яичников метастазирование потенциально происходит в следующем порядке: брю­шина, большой сальник, лимфатические узлы, печень, плевра, диафрагма, малый сальник, кишечник, маточная труба и другие органы. Чаще мета­стазы возникают одновременно в нескольких местах. Метастазирование в лимфатические узлы совершается в следующем порядке: парааортальные, тазовые, мезентериальные, паховые, надключичные, у ворот печени.

Метастазы рака яичников чаще возникают при более запущенных ста­диях, прорастании капсулы, наличии асцита, а также с учётом гистотипа, степени дифференцировки и других характеристик. Чем менее дифферен­цированная опухоль, тем более высокая вероятность раннего метастазиро­вания при всех её гистотипах.

Диагностика. Трудности диагностики очевидны, поскольку на ранних стадиях отсутствуют патогномоничные симптомы злокачественных опухо­лей. Как уже отмечалось, клиническому проявлению рака предшествует доклинический период.

Диагностика включает в себя данные анамнеза, общего, гинекологиче­ского осмотров и специальных методов исследования.

Цитологический метод основан на исследовании жидкости из сероз­ных полостей, пунктатов опухоли, мазков-отпечатков с поверхности опухоли. Уже при 1—2-й стадии злокачественного опухолевого процесса у каждой третьей больной возможно обнаружить опухолевые клетки при цитологическом исследовании (И. Д. Нечаева, 1987; Я. В. Бохман, 1989). Широко в онкогинекологической практике для диагностики опухолей яичников и степени распространения ракового процесса используются рентгенологические методы исследования (лимфография, компьютерная томография).

Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать опухоль яични­ков в скрининговом плане, определять эффективность терапии и полноту ремиссии.

Диагностическая лапароскопия является заключительным этапом и про­изводится по необходимости, после использования всех других методов.

Перспективным считается определение опухолевых маркеров-антигенов белковой природы, которые вырабатываются опухолевой тканью. Иммуно­логические методы определения опухолевых маркеров могут использоваться при массовых профилактических осмотрах.

Онкологическая настороженность должна всегда присутствовать при проведении профилактических и других осмотров женщин. Это — залог успеха своевременной диагностики опухолей яичников.

Принцип лечения. Лечение больных с опухолями яичников проводится с учётом характера процесса (доброкачественный, злокачественный), степени распространения злокачественной опухоли и её гистотипа. Должен быть ис- ключей метастатическии вариант опухоли яичников, при котором тактика лечения определяется с учётом первичной локализации.

Единственным методом выбора при лечении доброкачественных опу­холей яичников является хирургический. Он является также методом профилактики рака яичников. Объём оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях яичников определяется после исключения их малигнизации различными методами(срочное гистологическое иссле­дование, цитология). Поэтому в больницах, где возможность такой диа­гностики отсутствует, операции по поводу опухолей яичников не должны производиться. В детском, препубертатном и пубертатном периодах, как при односторонних, так и особенно при двухсторонних опухолях яичников, операции должны выполняться с сохранением неизменной ткани яичников (по типу резекции). Принцип органосохраняющих операций должен соблю­даться и в репродуктивном возрасте. В случаях одностороннего удаления опухолей показана резекция со срочным гистологическим исследованием и второго яичника. В перименопаузальном периоде при опухолях яичников показана гистерэктомия с придатками.

Лечение злокачественных опухолей яичников определяется с учётом стадии процесса и гистотипа. Обычно проводится комбинированное лече­ние, которое включает: хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию и иммунотерапию. Варианты их сочетаний подбираются индивидуально.

Операцией выбора при злокачественных опухолях яичников является гистерэктомия (тотальная или субтотальная) с придатками и удалением большого сальника. Оментэктомия выполняется всегда при таких опе­рациях, поскольку именно в сальнике обнаруживаются метастазы, но при отсутствии видимых при гистологическом исследовании могут быть обнаружены микрометастазы. По показаниям удаляются метастазы в об­ласти кишечника, лимфатических узлов и т. д. В отдельных случаях, при значительном распространении процесса, операция ограничивается удале­нием только основных опухолевых масс. Обязательно во время операции осуществляется ревизия органов брюшной полости (кишечник, желудок, печень, почки и т. д.). Оперативное вмешательство сочетается с другими видами терапии.

Химиотерапия является почти всегда показанной при злокачественных опухолях яичников в дополнение к хирургическому вмешательству. В на­стоящее время используются моно- или полихимиотерапия. В качестве единственных средств при монохимиотерапии чаще применяются адриа- мицин, блеомицин, метотрексат, а при полихимиотерапии в дополнение к ним по различным схемам используются цисплабин, гексаметил, меламин, циклофосфан, фторурацил, гексаметилмеламин, винбластин, винкристин, Тио-Тэф, мелфалан и др.

Все препараты могут применяться и при монохимиотерапии. Обычно химиотерапия злокачественных опухолей яичников проводится после опе­ративного вмешательства и определения их гистотипа, с учётом чего под­бираются препараты и схемы их применения. В отдельных случаях (III— IV стадии) химиотерапия может предшествовать оперативному лечению.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях яичников применяется реже, и мнения о её эффективности неоднозначные. Принято считать луче­вую терапию целесообразной после оперативного вмешательства по поводу злокачественных опухолей яичников I—II стадий. Обычно она сочетается с химиотерапией.

Гормонотерапия при раке яичников проводится по типу эстроген- или гестагентерапии с учётом данных по определению эстрогеновых и прогесте- роновых рецепторов в опухолевой ткани. Исследования такого направления считаются перспективными, но пока в практике гормонотерапия рака яич­ников широкого распространения не имеет В дополнение к изложенным методам лечения злокачественных опухо­лей яичников используется иммунотерапия.

Тактика лечения при пограничных опухолях яичников, когда по морфо­логической характеристике они не соответствуют ни доброкачественным, ни злокачественным, но имеют отдельные признаки злокачественности без оче­видной инвазии прилегающей стромы, требует индивидуализации с учётом оценки гистотипа. Так, при эпителиальных опухолях (серозных и муцинозных пограничных цистаденомах) рекомендуется придерживаться такой же лечеб­ной тактики, какая принята для рака яичников соответствующего гистотипа, т. е. выполнять радикальную операцию споследующей химиотерапией. При эндометриоидных цистаденомах пограничного типа у женщин репродуктивно­го возраста лечение может быть ограничено оперативным вмешательством в объёме, как при доброкачественных опухолях (с обязательной биопсией второ­го яичника даже при одностороннем поражении). В перименопаузе показана гистерэктомия с удалением придатков матки (И. Д. Нечаева, 1987).

В целом следует отметить, что при лечении опухолей яичников в со­ответствии с требованиями оптимизации в отношении злокачественных опухолей необходима конкретизация с учётом возраста больной, стадии заболевания и гистотипа опухоли Профилактика рака яичников должна проводиться с учётом современных достижений онкогинекологии: возможности ранней диагностики опухолевых и предопухолевых процессов; научно обоснованного представления о том, что злокачественным процессам обычно предшествуют фоновые и предрако­вые состояния. Исходя из этого, должно проводиться формирование групп риска заболеваний — опухолей яичников. К ним относятся женщины с на­рушениями функции яичников, с патологическим течением перименопаузы и длительного состояния под диспансерным наблюдением по поводу миомы матки, хронических воспалительных заболеванийгениталий и т. д. Этот контингент женщин должен два раза в год подвергаться тщательному углу­блённому обследованию. Наконец, современные возможности скринингового ультразвукового обследования женщин параллельно с профилактическими осмотрами позволяют своевременно диагностировать любые объёмные образо­вания гениталий и малого таза. Такая же тактика регулярного углублённого обследования, включая применение лапароскопии, должна проводиться и в отношении оперированных женщин на предмет оценки эффективности про­ведённой терапии и выявления возможных рецидивов болезни.