Реабилитация спортсменов после оперативного лечения разрыва ахиллова сухожилия

До 85% разрывов ахиллова сухожилия (АС) происходят при занятиях спортом и фитнесом. На долю профессиональных спортсменов приходится около 10% подобных повреждений. Чаще всего разрывы АС происходят при чрезмерных физических нагрузках, связанных в основном с прыжками и быстрым бегом. Предрасполагающими факторами разрывов АС являются аномалии строения стоп (плоская/полая стопа, гиперпронация/гиперсупинация пяточных костей); введение кортикостероидных препаратов непосредственно в ткань АС; внезапная смена привычного покрытия спортивной площадки на чрезмерно жесткое (асфальт) или мягкое (песок); отсутствие средств восстановления после тренировок.

Существуют три метода лечения разрывов АС: консервативный (длительная иммобилизция); закрытое сшивание АС, дающее значительное количество осложнений, и операции открытого типа, в ходе которых хирург под контролем зрения сшивает концы сухожилия. Именно такой тип операции показан спортсменам. После операции используется иммобилизация на срок до 3 недель гипсовой лонгетой, после чего лонгета укорачивается и переводится в гипсовый «сапожок» еще на 3 недели. Используется для иммобилизации и функциональный брейс для голеностопного сустава, который позволяет принудительно регулировать движения в голеностопном суставе (рис.6.18). В течение периода иммобилизации спортсмен передвигается с помощью костылей и выполняет упражнения для здоровых частей тела.

Через 7-8 недель после операции после прекращения иммобилизации у спортсмена имеются ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия и слабость мышц голени. Может наблюдаться отек стопы и голени. Начинается комплексная реабилитация, средствами которой является лечебная гимнастика, упражнения в бассейне и тренировка в ходьбе, а также массаж и (по показаниям) физиотерапевтическое лечение. Задачами двигательной реабилитации является восстановление функции голеностопного сустава и нормальной походки.

До 3-х месяцев после операции, когда в основном завершается ремодулирование сухожилия, существует опасность рецидивного разрыва АС, поэтому принимаются все возможные меры для его профилактики: постоянный зрительный контроль пациента при ходьбе и режим строгой адекватности физической нагрузки и строгой постепенности ее усложнения. В этот период особенно необходим строгий контроль инструктора и врача ЛФК в процессе выполнения физических упражнений.

В зале ЛФК используются специальные упражнения только в и.п. сидя и лежа: облегченные упражнения для голеностопного сустава с максимальной амплитудой: сгибание и разгибание стопы, упражнения для тренировки плантарных мышц (т.н. «гусеница») (рис. 6.19) и разгибателей стопы с резиновым амортизатором, самомассаж стопы на валике и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела с использованием отягощений и разнообразных тренажеров. Ткань сухожилия мало эластична. Восстановление разгибания голеностопного сустава достигается в основном за счет повышения эластичности и растяжения трехглавой м. голени.

Важную роль играют упражнения в бассейне: упражнения в ходьбе обычной и усложненной (спиной вперед, скрестными и приставными шагами и пр.), подъем на пальцы стоп, ходьба на пальцах, подъем на пальцы стопы оперированной конечности; плавание, стретчинг трехглавой мышцы голени.

Третьей составной частью двигательной реабилитации является тренировка в ходьбе в обуви с каблуками высотой около 5 см, чтобы уменьшить нагрузку на ахиллово сухожилие. В первые дни необходима ходьба с костылями. Особенно это важно в зимний период в связи с опасностью травматизации. Большую роль играет правильная техника ходьбы: строго параллельная постановка стоп; строго постепенное увеличение длины шага с «перекатом» стопы от пятки к первому пальцу и ощущением легкого натяжения ахиллова сухожилия. Темп медленный. Трасса для ходьбы должна быть ровной. По мере восстановления разгибания стопы высота каблуков постепенно уменьшается до нормальной (2-3 см), а длина шага увеличивается до полной. Длительность ходьбы также постепенно увеличивается от 10 до 30-45 минут.

Сразу после прекращения иммобилизации используется повторными курсами по 10-15 процедур массаж. При склонности к отекам применяется пневмомассаж.

Через 9-11 недели после операции у пациентов сохраняется лишь остаточная контрактура голеностопного сустава, восстановлена нормальнвя походка. Задачи двигательной реабилитации: полное восстановление активной гибкости голеностопного сустава, тренировка силовой выносливости трехглавой мышцы голени, адаптация к длительной быстрой ходьбе, активизация механизмов проприорецепции.

В зале ЛФК упражнения в тренировке мышц голени начинаются в и.п. сидя на стуле, с отягощением (5-10 кг), расположенном на бедре. Выполняется подъем на пальцы стопы (рис.6.20) Через 3-5 занятий включаются специальные упражнения в и.п. стоя: подъем на пальцы стоп при равном распределении нагрузки на ноги, стретчинг трехглавой мышцы голени (рис.6.21; 6.22), тренировка равновесия на балансировочной платформе. Проприоцептивная тренировка имеет большое значение в профилактике рецидивных разрывов АС. В течение первых 3-5 занятий подъем на пальцы стоп выполняется у поручня, при частичной разгрузке зоны операции, затем – без дополнительной опоры руками. Начиная с 5-6 недели – на «косой» ступени, что увеличивает нагрузку и способствует быстрой ликвидации контрактуры голеностопного сустава за счет растяжения трехглавой мышцы голени.

При выполнении упражнения инструктор ЛФК должен контролировать степень участия оперированной конечности, в противном случае спортсмен может выполнять упражнение в основном за счет здоровой конечности, что значительно снижает его эффективность.

В бассейне включаются беговые упражнения, выполняемые вначале с поясом-поплавком, упражнения с ластами, а также подскоки.

С 10 недели спортсмен начинает тренироваться в длительной, быстрой ходьбе, стремясь выполнить норматив (преодолеть в ходьбе 5 км со скоростью до 7-8 км/час).

Через 12-14 недели после операции к этому сроку в полной мере развертывается реваскуляризация, восстановление паратенона и ремоделирование АС: коллагеновые волокна прибретают упорядоченный вид, гипертрофируются и становятся прочнее. Задачами двигательной реабилитации являются дальнейшая тренировка силовой выносливости трехглавой мышцы, а также других мышц голени, и на основе этого восстановление опоры на пальцы стопы, а затем адаптация к медленному бегу.

Для облегчения тестового упражнения «подъем на пальцы стопы» спортсмен в и.п. стоя у поручня выполняет подъем на пальцы обеих стоп, затем в опоре только на пальцы стопы оперированной конечности, в уступающем режиме, выполняет опускание стопы на пятку. Количество повторений – до утомления. Большинство спортсменов начинают выполнять тест «подъем на пальцы стопы» к 3 месяцам после операции.

Для начала медленного бега необходимо отсутствие патологический симптоматики (болей, отеков, коньрактуры голеностопного сустава), а также успешное выполнения теста на длительную быструю ходьбу и высокий результат теста «подъем на пальцы стопы». Для оценки силовой выносливости трехглавой мышцы голени пациент выполняет вначале подъем на пальцы здоровой стопы до полного утомления, а затем тот же тест на оперированной конечности. Подсчитывается количество повторения упражнения каждой ногой. Результат теста считается положительным, если количество повторений на оперированной конечности равен или превышает аналогичный показатель теста на здоровой ноге. Первые 2-3 беговые тренировки (по 3-5 минут)необходимо выполнять под контролем инструктора ЛФК. При отсутствии перегрузочных осложнений и правильной технике бега дальнейшие беговые тренировки спортсмен может выполнять самостоятельно. Увеличение длительности медленного бега осуществляется строго постепенно, руководствуясь «правилом 10%».[1] Длительность медленного бега постепенно увеличивается до 30-45 минут. Для оценки восстановления разгибания стопы выполняется тест «ходьба на носках в приседе» (рис. 6.23).

Спортсмен должен выполнять тест без затруднений, с хорошим проталкиванием и при равной длине шага обеими конечностями.

Через 4-6 мес. после операции полностью ремодулирование АС завершается к 6-8 месяцам после операции. Именно к этому сроку необходимо полностью завершать восстановление спортивной работоспособности. Раньше этого срока приступать к тренировкам не рекомендуется в связи с рисков рецидивного разрыва АС. В течение 4-6 месяцев спортсмен продолжает тренировать мышцы стопы, голени, бедра и ягодицы, строго последовательно приступает к подскокам, затем прыжковым упражнениям, ранжированным по степени сложности, быстрому бегу, специальным упражнениям в соответствии со специализицией.

Началу полноценной спортивной тренировке должна предшествовать медико-спортивная экспертиза с участием хирурга и реабилитолога, а также инструктора ЛФК.