Челюстно-лицевые травмы

По данным Ю.И. Бернадского (2000г.), наиболее часто встречаются переломы костей лица (88,2%), травмы мягких тканей – в 9,9%, ожоги лица – в 1,9%.

Переломы костей распределяются следующим образом: костей носа – 4,5%, скуловых костей – 15%, верхней челюсти – 3,5% и нижней челюсти – 58%

В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная (4,5%) бытовая (83%), транспортная (12%), уличная и спортивная (0,59%).

По механизму повреждения (характеру повреждающих факторов) выделяют: механические (огнестрельные и неогнестрельные); термические (ожоги, отморожения); химические; лучевые; комбинированные.

Перелом нижней челюсти – это частичное или полное нарушение целостности кости нижней челюсти.

В подавляющем большинстве случаев перелом нижней челюсти возникает в результате какой-либо механической травмы (авария, драка, падение, занятия спортом, огнестрельное ранение и т.д.)

Клиническая картина перелома нижней челюсти характеризуется болевым синдромом, смещением отломков, их подвижностью; нередко наблюдается видимая деформация челюстно-лицевой области. Кроме того, как правило, имеют место изменение прикуса, нарушения речи и жевания, обильное слюнотечение. Течение переломов может осложняться остеомиелитом и околочелюстной флегмоной.

Переломы верхней челюсти разделяют на 3 типа в зависимости от линии перелома.

Переломы верхней челюсти тем тяжелее, чем выше расположена линия перелома и чем более значительный костный массив отделен от основания черепа.

Преобладающее число переломов верхней челюсти являются открытыми в связи с разрывами слизистой оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи.

Клиническая картина: сильные боли при смыкании челюстей, открытый прикус, удлинение и уплощение лица за счет смещения отломков книзу, подвижность отломков, отечность и гематомы вокруг глаз, кровотечение из носа, болезненность при надавливании на крыловидный отросток основной кости, при двусторонних переломах глазное яблоко опускается вместе с нижним краем глазницы, вывих зубов верхней челюсти.

При лечении переломов челюстей применяются различные методы остеосинтеза.

· внутрикостные – штифты, стержни, спицы, винты;

· накостные – клей, круговые лигатуры, полумуфты, желобки;

· внутрикостно-накостные – костный шов производится различными материалами, химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс;

В комплексной реабилитации больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, используются разнообразные средства и методы: медикаментозная терапия, лечебная физическая культура (ЛФК), механотерапия, лечебный массаж, физиотерапевтические процедуры.

ЛФК в комплексной терапии является основным фактором предупреждения и лечения контрактур челюстей, нарушений функции языка, мягкого неба и мимических мышц.

Различные средства ЛФК способствуют вос­становлению координационных движений мышц, выполняющих акты глотания, жева­ния и речи.

Основные задачи ЛФК при лечении забо­леваний и травм челюстно-лицевой области: профилактика нарушений деятельности орга­нов дыхания, кровообращения, обмена ве­ществ; улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции про­цессов регенерации; сохранение функции мимических и жевательных мышц непора­женной половины лица; улучшение психоэ­моциональной сферы; восстановление трудо­способности больного.

Показания к назначению ЛФК: контракту­ры челюстей — открытые и закрытые пере­ломы нижней и верхней челюсти; послеопера­ционный период при вмешательствах на мяг­ких и костных тканях.

Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, температура те­ла выше 37,5°С, наличие острого воспали­тельного процесса в области поврежденных тканей, усиление болевых ощущений при фи­зической нагрузке, опасность вторичного кровотечения.

ЛФК назначают при различных пораже­ниях челюстно-лицевой области в комплексе с другими ле­чебными мероприятиями с первых дней после повреждения или операции.

Занятия ЛФК с больными с ЧЛТ имеют ряд особенностей, обусловленных клиническими проявлениями заболеваний. В первую очередь это касается методики применения специальных упражнений. Во время проведения занятий необходимо раз­мещать больных перед зеркалом, так как визуальный контроль облегчает правильное освоение упражнений и позволяет следить за амплитудой движений. К особенностям занятий ЛГ относится также необходимость многократного повторения специальных упражнений не менее 2-3 раз в день (в начале ле­чения)под наблюдением методиста ЛФК или самостоятельно. В дальнейшем количество самостоятельных занятий должно посте­пенно увеличиваться до 5-8 раз в день. В самостоятельных занятиях больные выполняют только специальные упражнения. При по­казаниях во время занятий ЛФК и приема пищи можно снять резиновую тягу (при двучелюстной фиксации) для восстановления подвижности нижней челюсти.

Специальные упражнения выполняются только симметрично как для пораженной, так и непо­раженной половины лица.

Физическая реабилитация при переломе верхней и нижней челюсти проводится по трем периодам течения травматического поражения челюстно-лицевой области.

Первый период (продолжительность 3-4 недели) – период острого проявления патологического процесса. В этот период выражены воспалительные компоненты реакции: отек, инфильтрат, нарушены микроциркуляция и иннервация тканей.

Задачи ФР в первом периоде: общее тонизирующее воздействие на организм больного; усиление местного кровообращения с целью улучшения резорбционных и гидратационных процессов в области послеоперационной раны; выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.

В первые 1-2 дня для уменьшения отека и инфильтрации тканей, уменьшения боли рекомендуется сочетать гипотермию (пузырь со льдом) и диадинамотерапию на область перелома. Далее показано проведение УВЧ-терапии или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями ежедневно (5-7 процедур).

После стихания острых воспалительных явлений для усиления кровообращения в зоне повреждения применяют воздействие постоянным электрическим током или вакуумную терапию в зоне перелома. Указанные методы лечения позволяют добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов на 5-10 суток.

ЛФК назначают после стихания острого процесса, уменьшения боли и улучшения общего состояния больного, т.е. обычно на 2-3 день после оперативного вмешательства. В занятия ЛГ целесообразно включать общеразвивающие упраж­нения для различных мышечных групп с не­которым акцентом нагрузки на плечевой пояс и шею, выполняемые в исходных положениях лежа, сидя или стоя, в зависимости от тяжести и объема повреждений. Следует иметь в виду, что больным после травм в челюстно-лицевой области упражнения с наклонами туловища и резкими движениями противопоказаны.

При переломах нижней челюсти со 2-го дня после шинирования, сохраняя покой челюсти, рекомендуются упражнения в посылке им­пульсов к вертикальному движению челюстью (идеомоторные упражнения), упражнения изометрического характера (воздействие на мышцы, осуществляющие движение височно-нижнечелюстного сустава), а также упражнения для мимических мышц лица и круговых мышц рта (периодическое сжимание зубов, поколачивание пальцами по месту перелома).

При травматических поражениях челюстей, когда возникает опасность смещения костных отломков, активные движения с усилием до наступления полной консолидации зоны пора­жения, как правило, исключаются. При остеосинтезе нижней челюсти на 3-5 день больным разрешают щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе.

Если иммобилизацию отломков производят с помощью остеосинтеза или гладкой шины-скобы, больному разрешают пассивное открывание рта и различные движения нижней челюстью без нагрузки на нее. При необходимости постоянной иммобилизации, осуществляемой с помощью двучелюстных шин и резиновых колец, открывание рта допустимо только после консолидации отломков, т.е. не ранее чем через 3-4 недели. Обычно в эти сроки отмечается ограничение открывания рта из-за изменений в височно-нижнечелюстных суставах и мышцах в результате длительного обездвиживания челюсти. В этот период, т.е. после снятия шин, для разработки движений в суставах, формирования и укрепления молодой костной мозоли рекомендуется проводить лечебную гимнастику. Она состоит из разнообразных и повторяющихся движений нижней челюсти.

Используются дыхательные статические и динамические дыхательные упражнения с удлиненной фазой выдоха (например, надувание воздушных шаров).

Мимические и жевательные мышцы располо­жены в одной области, поэтому в занятиях рекомендуется использовать упражнения для обеих групп мышц. Для более рационального распределения на­грузки необходимо после более выраженной нагрузки (упражнения для жевательных мышц) снижение последней (упражнения для мимических мышц). Упражнения артикуляционной гимнастики производятся 5-10 раз в день. При двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускается лишь осторожная посылка импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах.