Пневмония

Пневмония занимает одно из главных мест среди всех видов легочной патологии в стационарах общего профиля. Заболеваемость пневмонией в возрасте до 50 лет составляет 10-13 человек на 1000 населения. С возрастом заболеваемость пневмонией увеличивается. В период эпидемий гриппа пневмонию переносят 10-60% лиц, заболевших гриппом. Из внутри больничных инфекций пневмония является наиболее опасной в плане смертности. Основными причинами летальности при пневмонии являются острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический (септический) шок, отек легких и острая сердечная недостаточность (Макаревич А.Э., 2000).

Пневмония – это воспаление легочной ткани. Под этим названием объединена большая группа болезней, где каждая имеет свою клиническую картину. Пневмония чаще развивается, как осложнение бронхита, ОРВИ, но может быть и самостоятельным заболеванием, вызванным бактериями, грибками и вирусом. Предрасполагает к возникновению пневмонии снижение иммунитета, нарушение питания с витаминной недостаточностью, переохлаждение, курение и др.

Различают несколько типов пневмонии. При очаговой пневмонии воспаляется небольшая площадь в легком, при сегментарной пневмонии болезнь распространяется на несколько сегментов лёгкого, при лобарной (долевой) пневмонии воспаляется одна или несколько долей лёгкого – крупозная пневмония. Пневмония бывает также двусторонней, либо односторонней.

Пневмония характеризуется сильным жаром, кашлем, в первые дни воспаления – сухим, в последующем, по мере рассасывания экссудата – с обильной мокротой. Характерны для пневмонии и болевые ощущения либо в груди, усиливающиеся при углублении дыхания, либо плевральная боль – при плевропневмонии. Дыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, тем самым нарушается механизм правильного дыхания. Наличие боли в грудной клетки означает снижение ее движения, что приводит к снижению вентиляции легких, при затяжном течение может стать причиной застойной пневмонии.

При пневмонии в альвеолах образуется экссудат (серозный выпот). Это существенно уменьшает дыхательную поверхность легких и возникает одышка инспираторного типа. Под влиянием лечения экссудат рассасывается и начинает выделяться мокрота.

Лечение пневмонии включает общеукрепляющую терапию, антибактериальные и противовоспалительные препараты и отхаркивающие средства.

Методика ФР. Лечебная физическая культура (ЛФК) показана при всех видах и формах пневмонии, основным противопоказанием является высокая температура тела, выраженная интоксикация и дыхательная недостаточность.

Физические упражнения, являясь сложным комплексным раздражителем, вызывают в организме больного неспецифические физиологические реакции, стимулирующие деятельность всех систем, органов, клеток и организма в целом. Для больных пневмонией для повышения общей сопротивляемости организма используется свойство физической тренировки стимулировать ослабленную иммунную систему крови и клеточный иммунитет.

ЛФК положительно влияет на нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания, внешнее дыхание и легочный газообмен, кровообращение, обеспечивающее транспорт газов к тканям организма и от них к легким.

Физические упражнения активизируют крово и лимфоток, ускоряют рассасывание воспалительных очагов, восстанавливают ритмичное и полное дыхание, поддерживают и укрепляют эластичность легочной ткани, препятствуют развитию спаек и рубцов. Кроме того, ЛФК способствует улучшению подвижности грудной клетки, диафрагмы, позвоночника, улучшению общей физической работоспособности, тренировке функции внешнего дыхания, стимуляции тканевого дыхания, общему укреплению организма (Клячкин Л.М., Малявин А.Г. и др., 1997).

Задачи физической реабилитации:

1. Повышение тонуса и реактивности организма;

2. Улучшение крово – и лимфообращения в легких в целях ликвидации воспалительного процесса и активизации адаптационных механизмов;

3. Способствование наиболее полному отхождению мокроты.

4. Восстановление механизма правильного дыхания и улучшение показателей внешнего дыхания.

5. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

6. Восстановление адаптации дыхательного аппарата к физической нагрузке.

Прежде чем перейти к описанию методики занятий необходимо отметить, что восстановление нарушенных функций внешнего дыхания не является устойчивым процессом и требует постоянной тренировки, внушение этого положения пациенту во многом стимулирует активное участие в лечении и обеспечивает успех проводимых реабилитационных мероприятий.

Занятия ЛФК в стационаре проводятся по трем двигательным режимам.

Строгий постельный режим назначается лишь тяжелым больным, с выраженной дыхательной недостаточностью.

С большинством больных процесс реабилитации начинают с постельного режима.

Вначале занятия проводят индивидуально. Прежде всего, больных пневмонией необходимо обучить правильному дыханию, для этого используются статические дыхательные упражнения, с акцентом на углубление вдоха и удлинении выдоха, а также применяются упражнения в урежении дыхания.

Лечебную гимнастику (ЛГ) выполняют в исходных положениях лежа на спине, вначале на здоровом боку и в положение сидя, включают общеразвивающие упражнения, способствующие движениям грудной клетки в разных направлениях и дыхательные упражнения. Специальными в этом двигательном режиме будут упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с ДУ, для улучшения отхождения мокроты применяются дыхательные упражнения: толчкообразный кашель и покашливание на выдохе.

Формы и средства ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) с элементами аутотренинга.

Занятия ЛГ в зале, продолжительность занятий до 30 минут. Соотношение дыхательных упражнений (ДУ) к общеразвивающим упражнениям (ОРУ) 1:2, темп выполнения упражнений средний.

В следующем, полупостельном (палатном) режиме в методике ЛФК акцентируется внимание на совершенствование произвольного управления дыханием во время нагрузки, укрепление мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки, закрепление навыков полного и правильного дыхания.

И.п.: сидя и стоя. Возрастает число упражнений лечебной гимнастики, как общеразвивающих, так и дыхательных, при этом больше внимания уделяется динамическим ДУ, то есть правильному сочетанию движений с дыханием. Это достигается упорной и длительной тренировкой, в начале темп движений должен быть медленным, и лишь по достижению согласованности дыхания с движением можно его увеличить до среднего. Включаются упражнения с предметами и легкими отягощениями, а также подвижные игры. Соотношение ДУ к ОРУ от 1:2 к 1:3. Показан также массаж грудной клетки.

В свободном режиме двигательная активность заметна увеличивается, значительно расширяется круг форм ЛФК, ЛГ дополняется упражнениями с предметами и на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка, тренажеры и т.д.), ходьбой дозированной (от 1500 до 3000м в сутки) с увеличением темпа от медленного к среднему. В этом режиме много внимания уделяется восстановлению механизма правильного дыхания и адаптации дыхательного аппарата к физическим нагрузкам. Поэтому в методику добавляют ротационные движения, наклоны туловища в различные стороны, все это в сочетании с дыханием.

В занятия включены также локализованное и парадоксальное дыхание, при необходимости дыхание с сопротивлением – для увеличения внутрибронхиального давления.

Больным при выписке рекомендуют прогулки на свежем воздухе, спортивные упражнения и элементы игр и, обязательно, закаливающие процедуры.

Продолжительность занятий – 30-40 мин., ЧСС – от 55 до 75% максимального возрастного пульса. Проводят массаж грудной клетки, при этом обращают внимание на устранение патологических изменений в области воспаления на коже и соединительной ткани, используя для этого растирание, с последующим легким разминанием.

Физиотерапия: в остром периоде заболевания - ингаляция, лазеротерапия, УВЧ, в период стабилизации – переменное магнитное поле, микроволновая терапия, электрофорез, аэроионотерапия, в период рассасывания – озокерит, парафин, кварц, галотерапия, ультразвук.

В процессе занятий необходим контроль за переносимостью больными физической нагрузки, и для определения эффективности реабилитационных мероприятий: так частота дыхания (ЧД) в покое в процессе одного занятия может увеличиваться на 2-3 дыхания в мин., но по истечении нескольких занятий ЧД покоя должна уменьшаться за счет урежения и углубления дыхания. Пульс на занятии не должен увеличиваться более чем на 10-15 уд/мин.

Объективные признаки улучшения состояния больного по окончанию курса комплексного лечения: исчезновение клинических, лабораторных проявлений пневмонии, улучшение вентиляционной функции бронхов, повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Хроническая пневмония - хронический неспецифический бронхолегочный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями в виде деформаций бронхов и пневмосклероза в сегментах легочного и сопровождающийся рецидивами воспаления в легочной ткани и бронхах.

Наиболее частой причиной хронической пневмонии является неразрешившееся острое воспаление легких, в каком – либо из его сегментов. Вследствие этого возникает выраженный воспалительный процесс часто затяжного характера и с наиболее вероятным исходом в хроническую пневмонию. Решающую роль в возникновении хронической пневмонии играет снижение иммунологической реактивности организма.

Механизмы развития хронической пневмонии достаточно сложны. Воспалительные изменения слизистой оболочки, нарушение моторики приводит к снижению бронхиальной проходимости и возникновению в пограничных участках легочной ткани ателектазирования и эмфизематоза, соответственно этому нарушается функции внешнего дыхания и возникает дыхательная недостаточность.

Чаще всего обострение хронической пневмонии наблюдается в осенне-зимние и особенно в весенние периоды года.

Клиническая картина заболевания зависит от периода болезни, выраженности воспалительных и структурных изменений в легких. Основная симптоматика обусловлена умеренным общетоксическим синдромом: снижение аппетита, субфебрильная температура, ухудшение общего состояния. Наиболее постоянный симптом – кашель со слизисто-гнойной мокротой.

При длительном течении хронической пневмонии возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

В острую фазу заболевания наблюдаются расстройства функции внешнего дыхания: снижение жизненной емкости легких, нарушение бронхиальной проходимости, снижение газообмена и как следствие снижение оксигенации крови.

Методика ФР. ЛФК назначается вне фазы обострения, при стихании воспалительных явлений и улучшении общего состояния больного.

При лечении больного в поликлинике или на дому методика ЛФК мало чем отличается от методики при острой пневмонии в стационаре. Однако особое внимание при этом необходимо уделять специальным дыхательным упражнениям, которые способствуют развитию полноценного дыхания, диафрагмального дыхания, подвижности грудной клетки и позвоночника.

Систематическое применение небольшого комплекса специальных физических упражнений способствуют уменьшению, а иногда и полной ликвидации как инспираторной, так и экспираторной одышки.

В условиях кабинета ЛФК поликлиники следует широко использовать упражнения с предметами и на снарядах (гимнастические палки, гимнастическая скамейка, набивные мячи, гантели и т.п.), которые способствуют укреплению мышц брюшного пресса и грудной клетки и увеличению подвижности позвоночника.

Для улучшения функции кардиореспираторной системы дополнительно рекомендуется дозированная ходьба - в начале по ровной, а затем по пересеченной местности, варьируя расстояние и темп прохождения дистанции ходьбы.

Тренирующий эффект физических нагрузок может быть с успехом достигнут при тренировках на велоэргометре.

При составлении программ тренировок предварительно определяют степень двигательных возможностей.

При I (самой низкой) степени у больного одышка возникает при ходьбе в среднем темпе. Пороговая нагрузка на велоэргометре у этих больных составляет 50 Вт.

При II степени одышка возникает при ускоренной ходьбе. Пороговая мощность у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.

При III степени одышка возникает при подъеме по лестнице в ускоренном темпе. Пороговая мощность у мужчин 101-150 Вт, у женщин – 86-125 Вт.

При IV степени одышка возникает при подъеме на лестницу в быстром темпе и при беге.

Тренировки на велоэргометре осуществляются следующим образом:

- вводная часть 3-5 мин. педалирование с мощностью 25-40% от пороговой, основная часть 20 мин. (мощность на уровне 75% от пороговой, с периодическим снижением до 50%), заключительная часть 5-6 мин. с мощностью 25-40% от пороговой. Темп педалирования - 40-60 об/мин.