Учебный материал

Травматическим вывихом называют патологическое состояние, характеризующееся повреждением капсульно-связочного комплекса и полным разобщением суставных концов костей, образующих сустав. При подвывихе сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, однако по отношению друг к другу они не конгруэнтны.

К патологическим относят вывихи, обусловленные наличием патологического процесса в суставных концах или параартикулярных тканях (опухоль, остеомиелит, остеохондропатия и т.п.). Привычным обозначают вывих в суставе который возникает под воздействием неадекватной по своей силе нагрузке не в первый раз.

Вывихи называют по дистальному вывихнутому сегменту конечности. Например: вывих в плечевом суставе − вывих плеча, вывих в локтевом суставе − вывих предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков, ключицы и головки лучевой кости, когда говорят о вывихнутом сегменте. Например: вывих акромиального, либо грудинного концов ключицы.

Различают осложненные и неосложненные вывихи. Осложненные вывихи сопровождаются повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

Как и все повреждения опорно-двигательного аппарата вывихи разделяют на две группы: открытые и закрытые. При открытом вывихе имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава. Наличие открытого вывиха какого-либо сегмента конечности является абсолютным показанием к оперативному вмешательству по экстренным показаниям!!! Основными этапами которого являются: полноценная первичная хирургическая обработка раны и открытое устранение вывиха.

При переломо-вывихах костей наблюдается сочетание вывиха с внутрисуставными или околосуставными переломами.

Кроме степени смещения суставных поверхностей, важно учитывать и время, прошедшее от момента вывиха, которое, как правило, и является определяющим в выборе лечебной тактики. При свежих вывихах (давностью до 3 дней) показано неотложное вмешательство – закрытое устранение вывиха, при несвежих (до 3 недель) – допустима осторожная редрессирующая попытка закрытого вправления, но исключающая применение форсирующих приёмов и грубой силы. При застарелых вывихах (свыше 3 недель), как правило, показано открытое вправление, так как попытка устранить вывих закрытым способом может привести к нанесению пациенту дополнительной, нередко тяжёлой травмы и в большинстве случаев к успеху не приводит.

Вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют от 0,5 до 3 % по отношению ко всем травматическим повреждениям. Возникают у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц в возрасте 20-50 лет. У детей (до 10 лет) вывихи редки, поскольку детский связочный аппарат выдерживает относительно большую нагрузку, чем кость. У пожилых людей также, чаще диагностируют переломы вблизи суставных концов костей, чем вывихи, из-за снижения относительной прочности костной ткани на фоне остеопороза.

Частота возникновения вывиха зависит от анатомо-функциональных особенностей суставов, в частности, − степени соответствия суставных поверхностей друг к другу, амплитуды движений в суставах и анатомических особенностей капсульно-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов. Подавляющее большинство вывихов верхней конечности относится к плечевому суставу, несколько реже встречаются вывихи предплечья и акромиального конца ключицы.

Прямая травма, при которой внешнее насилие действует непосредственно на одну из образующих сустав костей, сравнительно редко служит причиной вывиха. У большинства больных данные повреждения возникают как результат непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от сустава. С этим механизмом связано большинство вывихов в суставах верхней конечности вследствие падения на вытянутую руку, сильного рывка вверх при поднятой руке или какой-либо другой травме, воздействующей на дистальные отделы конечности. При этом нередко возникают такие движения, которые или вообще не свойственны данному суставу, или их размах в значительной степени превосходит функциональные возможности. Под влиянием этой силы суставной конец кости разрывает капсулу и выскальзывает через её дефект из полости сустава.

Смещение вывихнутого сегмента конечности неизбежно приводит к ослаблению одних мышц и растяжению других с разрывом отдельных мышечных волокон и изменением их направлений. Рефлекторное сокращение мышц в ином направлении приводит к вторичной ретракции и удержанию вывихнутой кости в порочном положении. Поэтому при устранении вывиха важно добиться полной мышечной релаксации, что достигается адекватным обезболиванием.

Диагностика травматического вывиха основывается на жалобах больного, данных анамнеза, клинической картины и характерных симптомов.

К основным симптомам вывихов относятся следующие:

1. Деформация в области сустава. Этот симптом ярко выражен, если вывих произошел в суставе, окруженном небольшим количеством мягких тканей. Например, при вывихе акромиального конца ключицы, последний буквально “выпирает” из-под кожи.

2. Нарушение оси конечности и характерная ее установка. Так, при переднем вывихе плеча ось его проходит не через акромиальный отросток лопатки, а значительно медиальнее. Плечо несколько отведено и выведено вперёд. При подмышечном вывихе в плечевом суставе плечо отведено от грудной клетки практически на 90 градусов.

3. Симптом “пружинистого сопротивления”. Данный симптом выявляют при попытке совершить пассивное движение в поврежденном суставе. Так, при вывихе в плечевом суставе отведение плеча болезненно, почти невозможно, а рука после попытки пассивного отведения тут же занимает прежнюю позицию.

Симптом “пружинистого сопротивления” является достоверным для вывиха в суставе.

При обследовании пациента, следует помнить о том, что при вывихе существует вероятность повреждения периферических сосудов и нервов. В связи с этим оценивать ангионеврологический статус дистальных отделов поврежденной конечности следует как в момент первичного осмотра, так и после выполнения хирургических манипуляций. Если в момент поступления пациента в клинику диагностировано отсутствие пульсации периферического сосуда (верхняя конечность - лучевая артерия, нижняя конечность – тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия), даже в случае восстановления кровотока после закрытого устранения вывиха, пациента следует госпитализировать в стационар, с той целью, чтобы в первые сутки после получения травмы больной находился под постоянным наблюдением медицинского персонала. Тромбоз артерии может в данном случае наступить спустя несколько часов после устранения вывиха. Это связано с первичным повреждением интимы сосуда в момент его сдавления. В случае, когда пульсация периферического сосуда после закрытого устранения вывиха не восстанавливается, необходимо выполнить неотложное хирургическое вмешательство, заключающееся в ревизии сосудисто-нервного пучка и реконструкции поврежденной артерии.

Заканчивается обследование пациента рентгенологическим исследованием поврежденного сустава в двух проекциях. Это связано с тем, что в некоторых случаях существует вероятность сочетания вывиха с переломами сочленяющихся костей. Таким образом, если изначально не диагностировать сопутствующий перелом какого либо сегмента, хотя клиника повреждения будет практически идентична, и выполнить манипуляцию по устранению вывиха кости, то возможно нанесение пациенту дополнительной травы.

До тех пор пока не установлен окончательный диагноз никаких манипуляций выполнять не следует!!!

Точно также, как и при переломах, адекватная иммобилизация конечности при транспортировке пациента с вывихом, является основным моментом в противошоковой терапии.