Вывихи предплечья

Локтевой сустав относится к сложным. В целом он является разновидностью блоковидного и функционирует как винтообразный. В нём плече-локтевоое сочленение является вариантом блоковидного сустава и относится к винтообразным, плече-лучевое – является шаровидным, а луче-локтевое – типичным цилиндрическим суставом. Все они охвачены одной общей суставной капсулой, которая на плечевой кости спереди фиксирована несколько выше уровня надмыщелков, сзади – ниже верхнего края локтевой ямки, а с боков − почти у края суставной поверхности блока и головки плечевой кости, оставляя надмыщелки вне полости сустава. Капсула сустава довольно тонкая, натянута слабо. При сгибании она образует многочисленные складки. Передний и задний ее отделы являются наиболее слабыми. Они лишены подкрепляющих связок, боковые – снабжены двумя очень крепкими связками, которые берут свое начало у оснований надмыщелков плечевой кости.

Функционально локтевой сустав представлен плече-локтевым с движениями сгибания и разгибания и луче-локтевым с супинационно-пронационными движениями, которые осуществляются синхронно с одноименным дистальным сочленением.

Травматические вывихи предплечья по своей частоте занимают второе место, уступая вывихам плеча, и чаще встречаются среди мужчин сравнительно молодого возраста.

Различают: передние, задние и дивергирующие вывихи предплечья. Среди различных разновидностей вывихов в области локтевого сустава чаще всего встречают задние вывихи обеих костей предплечья (Рис. 8). У большинства больных они сочетаются со смещением предплечья кнаружи и значительно реже кнутри, это обусловлено анатомическим строением и формой суставных концов.

Рис. 8 Схематическое изображение заднего вывиха предплечья

Значительно реже имеют место передние вывихи обеих костей предплечья и ещё реже дивергирующие, при которых дистальный конец плечевой кости вклинивается между разошедшимися локтевой и лучевой костями.

При вывихах обеих костей предплечья капсула сустава, а также боковой связочный аппарат, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне. При заднее-наружных вывихах они повреждаются спереди и изнутри, а при переднее-внутренних, наоборот, сзади и снаружи. Кроме того, эти вывихи нередко сопровождаются отрывными переломами локтевого или венечного отростков, а также надмыщелков плеча или головки лучевой кости. Важно также отметить выраженную наклонность мягких тканей области локтевого сустава к посттравматическим оссифицирующим процессам. Эти особенности имеют существенное значение и их недоучет нередко влечет за собой нежелательные последствия.

В основе механизма задних вывихов предплечья чаще всего лежит непрямое воздействие силы, возникающей преимущественно при падении на вытянутую руку с выраженным переразгибанием ее в локтевом суставе. Передние же вывихи предплечья возникают чаще при падении на согнутый локтевой сустав, где действующая сила направлена не строго перпендикулярно длинной оси плеча, а под некоторым углом. Если падение происходит при неполном сгибании в локтевом суставе, тогда вывих кпереди, как правило, сопровождается переломом локтевого отростка.

Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность совершения движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава, выражена отечность данной области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом “пружинистой подвижности”.

При задних вывихах ось предплечья укорочена и смещена кзади, вследствие чего переднее-задний размер области локтевого сустава несколько увеличен. Спереди область локтевого сустава обычно сглажена, нередко определяется выпячивание дистального суставного конца плечевой кости. Треугольник Гютера, образованный эпикондилярной линией и локтевым отростком, при вывихе теряет свою равнобедренность, а вершина его направлена не дистально, что свойственно нормальному локтевому суставу, а проксимально. Это важный диагностический признак, который позволяет произвести дифференциальную диагностику заднего вывиха от надмыщелкового перелома. В дополнение к этому, при надмыщелковых переломах отсутствует симптом пружинистого сопротивления.

При передних вывихах предплечья область локтевого сустава приобретает необычно закругленную форму. Локтевой отросток не пальпируется, а на его месте определяется западение мягких тканей.

Устранение вывиха предплечья производят под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее, чем под местной анестезией, в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща.

Вправление заднего вывиха костей предплечья осуществляют в положении больного лежа на спине. Ассистент приподнимает согнутую в локтевом суставе поврежденную конечность и, удерживая за кисть, постепенно осуществляет тракцию по оси предплечья. Хирург большими пальцами давит на локтевой отросток (по линии тяги, производимой ассистентом), как бы сдвигая предплечье кпереди, а остальными пальцами обеих рук создает противотягу, смещая дистальный конец плеча кзади. Как только вправление достигнуто, ассистент без всякого насилия сгибает предплечье в локтевом суставе.

При вправлении переднего вывиха прежде всего необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья, что достигается сгибанием в плечевом и локтевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а второй – нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава. Как только вправление достигнуто, ассистент разгибает предплечье до тупого угла.

После выполнения контрольной рентгенографии производят иммобилизацию повреждённой конечности задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей: руку фиксируют в положении сгибания под углом 90 − 100º в локтевом суставе, в среднем между пронацией и супинацией положении.

Иммобилизацию осуществляют на протяжении 5-7 дней с момента травмы. С первых же дней больному рекомендуют совершать активные движения пальцами кисти. Со 2-3 дня − изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение. Массаж, тепловые процедуры категорически противопоказаны, в связи с большим риском потенцирования развития оссифицирующего миозита!