Вывихи плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной и углубленной за счет расположенной по ее периферии фиброзно-хрящевой губы. Сустав представляет собой типичное шаровидное сочленение с большой амплитудой движений вокруг нескольких осей. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины лопатки и в области анатомической шейки плечевой кости. Суставная сумка представляет собой довольно тонкую синовиально-фиброзную муфту и образует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава. Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в некоторых ее местах рассматривают как связки. Наиболее выраженная и постоянная − клювовидно-плечевая, волокна которой идут от клювовидного отростка к большому бугорку и межбугорковой борозде. Вторая, плече-лопаточная связка, идущая от малого бугорка к передне-верхнему отделу суставного отростка лопатки, выражена не всегда и может состоять из трех утолщений фиброзной капсулы: верхнего, среднего и нижнего.

Сложность и многообразие движений в плечевом суставе обеспечивается взаимодействием мышц плечевого пояса. Мышечный синергизм создает богатство и динамичность функции, является залогом стабильного положения головки плечевой кости, которая в норме оптимально контактирует с лопаткой при любом положении верхней конечности. При этом вращательной манжете плеча (комплексу мышечно-сухожильно-капсульных структур, функционирующих как единое целое) отводится первостепенное место в обеспечении стабильности и нормальной функции плечевого сустава. В ее состав входят сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышц, внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, связанные между собой и с капсулой сустава фиброзными перемычками.

Вывихи плеча составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывихов плеча объясняется его анатомо-физиологическими особенностями. Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается не только капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой); но и динамическими стабилизаторами, представленными параартикулярными мышцами.

В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, подмышечные и задние вывихи. Передние вывихи (Рис. 2) встречаются в 75%, подмышечные (Рис. 3)– в 23% и задние – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный или передне-нижний (75%) и подключичный (10-15%).

Рис. 2 Рентгенологическая картина в прямой проекции наиболее типичного переднего вывиха плеча

Рис. 3 Рентгенологическая картина в прямой проекции подмышечного вывиха плеча

Передние вывихи плеча возни­кают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости, поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе, с сухожилием подлопаточной мышцы (повреждение Банкарта) (Рис. 4). Происходит неполный отрыв от площадки прикрепления к бугорковой зоне сухожилий коротких наружных ротаторов. Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости может привести к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса) (Рис. 5).

Рис. 4 Повреждение Банкарта (1); неполный отрыв коротких наружных ротаторов от бугорковой зоны плеча (2).

Рис. 5 Повреждение Хилл-Сакса

При переднем вывихе плеча голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Верхняя конечность отведена в плечевом суставе, пострадавший поддерживает ее противоположной рукой. Движения крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задние вывихи (Рис.6) встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке. При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции (Рис. 7).

Рис. 6 Рентгенологическая картина в прямой проекции заднего вывиха плеча (определяется внутренняя ротация плеча – проецируется ободок анатомической шейки, имеется увеличение расстояния между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости)

Рис. 7 Рентгенологическая картина свидетельствующая о заднем вывихе плеча в аксиальной проекции плечевого сустава (не вызывает сомнений, в отличии от передней проекции!)

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также со­суды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Это осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться сухожилия подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к бугоркам плечевой кости (вращательная манжета плеча).

Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости у 15 % пациентов. Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя устранению вывиха.

При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.

Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирур­гической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Устранение травматического вывиха плеча без анестезии следует считать ошибкой, так как при такой манипуляции происходит дополнительная травматизация капсульно-сухожильных структур, что в итоге может послужить предпосылкой к формированию хронической нестабильности в плечевом суставе. Обезболивание может быть как адекватным местным, так и общим. Предпочтение же следует отдавать наркозу.

Существует более 50 способов вправления плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) тракционные (Мухина-Мота; Джанелидзе); 2) рычаговые (Кохера); 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (Чаклина).

Среди различных способов вправления наибольшее призна­ние получили тракционные (Мухина-Мота, Джанелидзе). Используя их, также лучше устранять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление же таких вывихов рычаговым методом (Кохера) может привести к дополнительному смещению костного фрагмента.

Способ Мухина-Мота. Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча и совершением ротационных движений. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает устранение вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает хирургу, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности.

Способ Джанелидзе. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток. Больного оставляют на 20-30 минут в таком положении. За это время происходит расслабление мышц. Вывих плеча уже на этом этапе может самопроизвольно устраниться. Если же этого не произошло, то хирург, захватив согнутое в локтевом суставе предплечье больного, производит тракцию вниз по оси конечности с последующей ротацией его кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Способ Чаклина. Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

После устранения вывиха и выведения пациента из состояния наркоза следует клинически проверить целостность вращательной манжеты плеча. Это выполняют следующим образом: пациента усаживают, врач осторожно медленно отводит обе верхние конечности пострадавшего (поддерживая их) до угла 90° в плечевых суставах, затем просит на пару секунд удержать руки пациента в таком положении. Если на стороне повреждения больной не может удержать плечо в таком положении (рука падает как плеть) − следует применить вспомогательные методы диагностики повреждения вращательной манжеты плеча: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию. Наличие повреждения ротационной манжеты плеча чаще всего служит показанием к ее хирургическому восстановлению, в ближайшие дни после получения травмы.

В неосложненных случаях поврежденную конечность иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо на протяжении 3-4 недель. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивные и активные движения в суставе, массаж, электромиостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3-4 месяца после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 3-6 мес.