Ошибка и профессиональный опыт

Опыт вырастает из ошибок. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.

Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не двигаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт.

Схема приобретения опыта: Ошибка — социальная оценка, критика — осознание способа выполнения — поиск нового — обучение — изучение пределов своих возможностей — совершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессионального мастерства.

5. Профилактика ошибок (errorprevention).

Методы анализа ошибок: ретроспективные(почему произошла ошибка), перспективные(какие ошибки могут возникнуть, в основном моделирование, экспериментальные методы, рассчет).

· Профессиональное обучение по задачам. Основанием для построения учебной задачи служит аварийная ситуация, которая привела к ошибка оператора. Такие ситуации изучаются, а затем подвергаются технологической разработке (что и как должен делать оператор). Действия отрабатываются на тренажере.

· Задачи для отбора специалистов строятся на основе выделения восприятия, памяти, мышления (логического и пространственного) и внимания.

· Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление (на примере географических ошибок).Кружки контроля качества и разбор ошибок командой.

· Усовершенствование технологий, инструментов работы, введение необходимых индикаторов работы системы

+ логически можно повыводить из классификации ошибок (хотя оно сводится к тому же)

6. Расследование происшествий. Методики расследования происшествий и анализа ошибок (полирефлексивное интервью; метод фреймов; анонимное информирование об ошибках; построение «дерева причин ошибок»; метод критических инцидентов; регистрация действий; моделирование)

Анализ ошибок (три основных аспекта):

· Прошлое: В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный результат

· Будущее: Все тренировки и профилактические меры направлены в будущее, на то, чтобы люди не повторяли чужих ошибок. Однако при проектировании можно определить только вероятность совершения ошибочных действий. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, тем, где велика нагрузка. Сложность известна заранее, тем самым появление ошибки можно предугадать

· Настоящее: Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке опытного специалиста нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Однако если в действии задана такая последовательность событий, которая необратима и неминуемо ведет к неблагоприятному исходу, то такое действие можно расценивать как ошибочное.

Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение.

Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества. Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Реконструкция ситуации, в которой имела место ошибка, включает не только анализ объективных признаков, но и самоотчет самого человека, ее совершившего. Любое действие дано субъекту как непрерывный процесс, в самоотчете в случае расследования происшествия, человек дробит действие на мельчайшие единицы, чтобы отследить тот момент, где именно была совершена ошибка. Нельзя исключить иррациональное влияние страха на память. Теоретические разработки Расмуссена, формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации. За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания.

Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление.

Построение дерева ошибок. Цель применения данного метода - показать, в чем заключаются причины нарушений.. Дерево ошибок - это графическое средство, которое позволяет свести всю систему возможных нарушений к логическим отношениям «и»/«или» компонентов этой системы. Если доступны данные по нормам отказа критических компонентов системы, то дерево ошибок позволяет определить ожидаемую вероятность отказа всей системы. Идет оно в обратную сторону: произошла ошибка – она была следствием стечения 3х обстоятельств, которые в свою очередь были следствием… и тд.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Метод регистрации действий: в наблюдении регистрируются все действия специалиста, которые потом помогают при анализе критических инцидентов