Радиографическая оценка

· легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3-4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется

· вентиляционно-перфузионное (VQ) сканирование: для оценки результатов также требуется РГК. Обнаружение дефекта распределения перфузии при отсутствии нарушения распределения вентиляции у пациента с отсутствием ТЭЛА в анамнезе является серьезным подозрением на острую ТЭЛА. Равнозначные данные возможны, когда зона нарушенной перфузии совпадает с зоной пониженной вентиляции (на вентиляционном скане) или инфильтрата (на РГК). Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования представлена в табл. 1-20 ⁹⁰. Нормальное VQ соотношение при технически адекватно проведенном сканировании фактически позволяет исключить ТЭЛА. Пациентам с низким или промежуточным соотношением следует провести исследования на наличие ТГВ или количественное определение D-димеров (см. выше). Если пробы на ТГВ положительные, то необходимо начать лечение; если они отрицательные, то можно или продолжить последовательные ИПГ и УЗДГ ´2 нед или (в редких случаях) провести легочную ангиографию

Табл. 1-20. Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования

Лечение

Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний, см. с.29), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со средним весом 70 кг начните с 5.000-7.500 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч капельно (меньше при меньшем весе). Контролируйте ЧТВ и титруйте скорость капельного введения так, чтобы ЧТВ составляло 1,5-2×контрольное время.

Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр., фильтром Гринфилда).

У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно требуется лечение в БИТ, катетеризация легочного ствола и использование прессорных препаратов.