Какие параметры можно использовать для оценки активности плазмина

Плазмин является ключевым ферментом фибринолиза (1.20). Он, практи­чески. никогда не существует в кровотоке в свободной форме, так быстро связывается и ингибируется a₂-антиплазмином, образуя плазмин-антиплазминовый комплекс (РАР). Только после потребления a₂-антиплазмина в крови можно обнаружить свободный плазмин (плазминемия). Такое гиперфибрино-литическое состояние развивается, например, во время гиперфибринолитической фазы ДВС-синдрома, а также при проведении фибринолитической те­рапии.

Указать на плазминемию могут следующие параметры:

• удлинение тромбинового и рептилазного времени

• снижение уровня фибриногена

• увеличение уровня ПДФ, включая Д-Димер

• снижение уровня плазминогена

• снижение уровня a₂-антиплазмина

• увеличение концентрации плазмин-антиплазминового комплекса. Этот комплекс можно рассматривать как прямой индикатор внутрисосудистого об­разования плазмина.

3.56. ЧТО МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ КАК АНАЛИТИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ

ДЛЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КАКИЕ кОАГУЛЯЦИОННЫЕ ТЕСТЫ МОЖНО ВЫПОЛНИТЬ НА ОБОРУДОВАНИИ И ТЕСТ-СИСТЕМАХ рош?

Рекомендации по выбору оборудования можно дать только после оценки специфической ситуации в каждой конкретной лаборатории.

Для определения какая система (автоматическая, полуавтоматическая или мануальный метод) наиболее подходит для лаборатории, можно восполь­зоваться следующими критериями:

Степень	Мануальный метод	Полуавто­матический	Автоматический
производительность	15 тестов/час	до 50 тестов/час	> 100 тестов /час
Данные о лаборатории
Образцов в день	< 5 обр/день	5-20 обр/день	> 30 обр/день
Перечень тестов • клоттинговые • хромогенные	+ нет	+ крайне редко <2 / день)	+ +
Экстренные исследования	—	крайне редко	+
Трудозатраты на выполнение	высокие	средние	низкие

С очень небольшими исключениями коагуляционные тест-системы, предла­гаемые Рош, могут быть адаптированы на все существующие аналитические системы.

С использованием аналитических систем, предлагаемых Рош, можно вы­полнить следующие коагулологические исследования:

Прибор	Клоттинговые тесты	Хромогенные тесты	Иммунохимические тесты
STart-4	+	—	—
STA Compact	+	+	+
Hitachi (все модели)	—	+	+

3.57. существует ЛИ ПОШАГОВАЯ ПРОЦЕДУРА ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА?

Первым шагом при подозрении на нарушения гемостаза является так на­зываемый первичный скрининговый профиль. Скрининг, используемый в от­делениях реанимации или интенсивной терапии, также относится к этой ка­тегории.

Первичный скрининговый профиль должен включать в себя тесты, даю­щие информацию о состоянии гипо- или гиперкоагуляции:

• подсчет тромбоцитов

• протромбиновое время

• АПТВ

• тромбиновое время

• фибриноген

• антитромбин III

• маркеры активации (фибрин-мономер, Д-Димер).

В крупных лечебных учреждениях может быть использован расширенный скрининговый профиль:

• рептилазное время

• время кровотечения

• активность VIII фактора

• активность IX фактора

• исследования активности других факторов.

Полное обследование пациента для точной диагностики нарушений гемо­стаза может потребовать выполнения большого количества лабораторных ис­следований. Тип этих исследований зависит от типа нарушения гемостаза: ги­по- или гиперкоагуляции.

В случает гипокоагуляции необходимо определить первичный скрининго­вый профиль (без АТ111 и маркеров активации), который должен быть допол­нен следующими тестами:

• исследования комплекса VIII фактора (активность VIII фактора, антиген фа­ктора Виллебранда)

• исследования функции тромбоцитов (3.1)

• исследования других единичных компонентов (выбор этих компонентов осуществ­ляется по результатам скрининговых тестов)

Дальнейшие исследования состояния гиперкоагуляции можно разделить на две части:

• определение маркеров активации (3.56)

• исследование причины гиперкоагуляции (3.57)

3.58. какие ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ДВС-СИНДРОМА ИЛИ КОАГУЛОПАТИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ?

Причины и течение ДВС-синдрома могут сильно варьировать. То же отно­сится и к результатам лабораторных тестов, так как они зависят от конкрет­ной стадии синдрома. Это значит, что лабораторные результаты лаборатор­ных тестов могут быть использо­ваны в диагностике не только ДВС-синдрома как такового, но и его стадии для назначе­ния специфической терапии.

Лабораторные тесты можно разделить на три группы, соответствующие трем фазам развития ДВС-синдрома:

1. реакции, указывающие на активацию свертывания

2. реакции, указывающие на потребление факторов свертывания

3. реакции, указывающие на гиперфибринолиз.

Интерпретация результатов может усложняться тем, что фазы развития ДВС-синд­рома могут накладываться друг на друга или протекать одновремен-

но, а также тем, что необходимое терапевтическое вмешательство, в особен­ности применение гепарина, может влиять на результаты некоторых тестов.

Основным патогенетическим звеном в развитии ДВС-синдрома является тромбинемия (1 фаза), и в первой фазе лабораторные показатели имеют сле­дующий вид:

• повышение уровня маркеров активации (Fl+2, TAT, FPA, фибрин-мономер)

• укорочение АПТВ (активация V и VIH факторов) и тромбинового времени

• снижение уровня антитромбина III и протеина С (инактивация активированных факторов свертывания)

• снижение количества тромбоцитов.

Во второй фазе (гиперпотребление) сохраняется активация свертывания, но начинает доминировать гиперпотребление факторов свертывания. В лабо­раторных данных продолжаются обнаруживаться особенности первой фазы и появляются лабораторные индикаторы второй:

• снижение уровня факторов свертывания, включая фибриноген и XIII фактор

• удлинение АПТВ и протромбинового времени.

Фаза гиперфибринолиза (3) характеризуется следующим:

• значительное снижение уровня фибриногена, вплоть до состояния дефибринации

• увеличение концентрации ПДФ, включая Д-Димер, как конечный продукт протеолиза фибрина

• удлинение тромбинового и рептилазного времени

• удлинение АПТВ и протромбинового времени, иногда вплоть до прекраще­ния свертывания.

Основной скрининговый профиль (3.60) позволяет бысто оценить ход ДВС-синдрома:

• подсчет тромбоцитов

• протромбиновое время

• АПТВ

• тромбиновое время

• фибриноген

• антитромбин III

• фибрин-мономер

• V и VIII факторы

При интерпретации результатов лабораторных данных необходимо обра­щать внимание на следующие моменты:

• Влияние гепаринотерапии на результаты скрининговых тестов. Может воз­никнуть необходимость определить также и рептилазное время.

• Изменение результатов в динамике. Оценка динамики изменения результа­тов необходима как для диагностики, так и для мониторинга Снижение уровня фибриногена и количества тромбоцитов - первый индикатор разви­вающегося ДВС-синдрома, даже если эти цифры остаются в дипазоне нор­мальных значений.

• Нормальные результаты клоттинговых тестов. Нормальные результаты не исключают наличие подострого ДВС-синдрома, включая микротромбозы. Например, при септицемии, уровень фибриногена может и не снижаться, за счет его роли как белка острой фазы

• Различие между первичным и вторичным гиперфибринолизом. Вторичный гипер­фибринолиз характеризуется присутствием фибрин - специфичного продукта деграда­ции - Д-Димера.