2015-03-27
7916
Билирубинурия — это состояние, при котором в моче увеличивается содержание билирубина, и качественные пробы на билирубин становятся положительными. Билирубин появляется в моче при увеличении концентрации конъюгированного билирубина в крови больше 35—85 мкмоль/л при норме 8,55—20,5 мкмоль/л (25% конъюгированного и 75% неконъюгированного). В норме в моче билирубин рутинными методами не определяется. Билирубин в моче может быть выявлен при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, синдроме Дабина—Джонсона (форма конституционной гипербилирубинемии, аутосомное рецессивное наследование при котором нарушен перенос связанного билирубина из печеночной клетки в желчь), метастазах и раке печени.
В норме в крови определяется общий билирубин (25% конъюгированного и 75% неконъюгированного), в кале — стеркобилин, в моче — уробилиновые тела, и поэтому проба на уробилиновые тела у взрослого человека слабо положительная.
Уробилиновые тела (уробилиноген, стеркобилиноген, d-уробилиноген, третий уробилиноген) в норме в небольшом количестве всегда присутствуют в моче взрослого человека, представлены стеркобилиногеном, который всасывается через слизистую толстого кишечника и по геморроидальным венам и нижней полой вене попадает в почки. В норме уробилиновые тела отсутствуют у новорожденных, так как в кишечнике еще нет флоры, ферменты которой способствуют переходу билирубина в стеркобилиноген.
Уробилинурия — повышение в моче уробилиновых тел. Уробилинурия характерна для гемолитических состояний, параксизмальной ночной гемоглобинурии, эритремии, внутрисосудистого гемолиза, рассасывания обширных гематом, вирусного и хронического гепатита, токсических поражений печени, рака печени, метастазов в печень, эхинококкоза. Резко увеличивается уробилиноген при циррозе печени, портальной гипертензии, тромбозе портальных вен. Уробилиновые тела могут появляться при заболеваниях кишечника, когда нарушается всасывание уробилиновых тел. Наиболее часто такая картина наблюдается у детей при колитах, непроходимости кишечника, запорах.
Уробилиновые тела могут не определяться при дисбактериозе, хронических заболеваниях кишечника, при лечении антибиотиками.
Выраженная уробилиногенурия является одним из чувствительных и достоверных признаков, отражающих функциональное состояние гепатоцитов, если у пациентов нет гемолиза и кишечной патологии.
При нарушении обмена билирубина, если билирубин плазмы превышает значение 34 мкмоль/л, в организме развивается желтуха. В зависимости от причин различают паренхиматозную, механическую и гемолитическую желтуху.
Механическая (подпеченочная) желтуха
связана с обструкцией желчных путей, с нарушением оттока желчи или обтурацией общего желчного протока камнем, опухолью, при раке головки поджелудочной железы, холелитиазе, стриктуре желчного протока, раке желчного протока, дуоденального сосочка, карциноме печени, инфекционном гепатите в разгар заболевания. Конъюгированный билирубин поступает в кровеносные капилляры. Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается, и билирубин проникает в мочу. Исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей. При механической желтухе в крови увеличивается общий билирубин за счет конъюгированного билирубина, в моче повышен билирубин, в кале отсутствует стеркобилин, т.е. кал ахоличен.
Гемолитическая желтуха
характеризуется усиленным распадом эритроцитов в системе фагоцитирующих мононуклеаров и образованием увеличенного количества неконъюгированного билирубина. Большое количество неконъюгированного (свободного) билирубина поступает в гепатоцит. Резко возрастает общий билирубин крови. С желчью в кишечник проникает много билирубина, образуется большое количество уробилиногена, который всасывается через кишечную стенку и поступает в гепатоцит, где частично нейтрализуется ферментами, но значительная его часть вновь направляется в кровь и в мочу. Из тонкого кишечника основная часть уробилиногена устремляется в толстый кишечник, где образуется много стеркобилиногена. Основная часть стеркобилиногена выходит с калом, придавая темные, шоколадные оттенки фекалиям. Через геморроидальные вены всасывается весь оставшийся стеркобилиноген, который проникает через слизистую толстого кишечника, попадает в кровь, а затем в мочу. При гемолитических состояниях в крови увеличивается общий билирубин за счет неконъюгированного (свободного), в моче резко положительная проба на уробилиновые тела, в кале много стеркобилиногена. Такая картина может наблюдаться в момент гемолитического криза при серповидноклеточной анемии, В12-мегалобластической анемии, сфероцитозе, сепсисе, лейкозах, при внутрисосудистом гемолизе, при трансфузии несовместимой крови, при отравлении грибами, змеиным ядом и другими токсинами.
Увеличение неконъюгированного билирубина в сыворотке крови наблюдается при патологии его обмена, при наследственном нарушении поглощения и транспорта желчных пигментов при синдроме Жильбера (семейной негемолитической желтухе, при которой нарушен транспорт свободного билирубина через мембрану гепатоцита). У таких пациентов отмечается сниженная активность фермента глюкуронилтрансферазы. Такая же картина может быть при болезни Криглера-Найяра, когда увеличение неконъюгированного (свободного) билирубина, происходит за счет отсутствия фермента, конъюгирующего билирубин. У таких больных возможно поражение нервной системы (билирубиновая энцефалопатия).
При паренхиматозной (гепатоцеллюлярной) желтухе,
когда страдает печеночная клетка, повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В начале заболевания в крови накапливается уробилиноген, так как печеночная клетка перестает его утилизировать, и он током крови направляется в мочу. Проба на уробилиновые тела резко положительная за счет уробилиногена. Билирубин появляется в моче в разгар вирусного гепатита, когда отмечается холестаз и развивается картина механической желтухи. При холестазе желчь задерживается в печеночных капиллярах и не поступает в кишечник. Гепатоциты сдавливаются, и конъюгированный (связанный) билирубин проникает в кровеносные капилляры. Количество конъюгированного (связанного) билирубина превышает почечный порог, в моче появляется билирубин. Билирубинурия уменьшается или исчезает при частичном или полном восстановлении проходимости желчных путей, при этом появляется обычная окраска кала.
По мере выздоровления печеночная клетка начинает восстанавливать свои функции, но она еще не в состоянии нейтрализовать уробилиноген, поэтому содержание уробилиновых тел в моче остается высоким длительное время. При вирусном гепатите в крови растет общий билирубин за счетконъюгированного (связанного) билирубина. В моче в начале заболевания и при выздоровлении выявляют уробилиновые тела, проба на них резко положительная. В разгар заболевания — резко положительная проба на билирубин. Кал при холестазе ахоличен, имеет глинистый оттенок.
Физиологическая желтуха новорожденных связана с транзиторной недостаточностью механизмов конъюгации билирубина из-за недостаточности функции печени. У этих детей на пеленках можно обнаружить мелкие желтые зернышки неконъюгированного билирубина, моча при этом не окрашена.
