Теоретические вопросы к занятию. 1. Дать определение понятий гидронефроз, уретерогидронефроз, ПМР

1. Дать определение понятий гидронефроз, уретерогидронефроз, ПМР.

2. Определить понятия и назвать классификацию аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

3. Предоставить объяснения патогенеза нарушений уродинамики вследствие пороков развития почки, мочеточника, мочевого пузыря.

4. Дать характеристику клинических проявлений нозологий темы.

5. Обосновать необходимость выбора диагностических мероприятий при разных формах патологии.

6. Определить показания к применению УЗИ, цистоскопии, цистографии, выделительной урографии, компьютерной томографии, МРТ, лапароскопии.

7. Определить сроки и объем оперативных вмешательств при разных формах патологии мочевыводящей системы.

8. Назначить антибактериальную терапию при инфекции мочевыводящей системы.

9. Алгоритм действия врача при определении врожденных пороков развития и тактика ведения больного первых месяцев жизни.

4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевание, дифференцировать порок развития в зависимости от уровня препятствия обнаружить:

а) наличие синдрома почечной колики - боль, ее характер (острая, тупая; ее продолжительность, локализация, распространенность и иррадиация; поведение и положение больного);

б) расстройства мочеиспускания: частые, мучительные, затрудненные; задержка мочеиспускания: острая, хроническая, с наличием остаточной мочи, полная, частичная; объединение задержки и недержания - ichuria paradoxa, недержание и неудерживание;

в) изменения количества (анурия, олигурия, полиурия, никтурия) и качества мочи (микро- и макро - гематурия, пиурия или лейкоцитурия - истинная и ложная, тотальная, инициальная, терминальная;

протеинурия, цилиндроурия, оксалатурия, уратурия, фосфатурия;

г) гипертонический синдром (гипоплазия почек, поликистоз, сужение почечных артерий).

2. Продемонстрировать осмотр, обследование ребенка с последующим формированием предварительного диагноза и разработкой плана обследования.

3. Овладеть дополнительными исследовательскими методами и интерпретировать данные лабораторных и дополнительных методов диагностики.

Рентгенологическое исследование почек, чтение рентгенограмм по тематике практического занятия:

а) обзорная урография - дает знания о присутствии или отсутствии рентгенконтрастных конкрементов;

б) экскреторная урография свидетельствует о функции и анатомическом строении почек и мочевыводящих путей. Вводят внутривенно рентгенконтрастные вещества (урографин, верографин, кардиотраст, йодомид) из расчета 50%-ного раствора:

от 1 мес. до 1 года - 2 мл/кг массы тела,

от 1 до 3 лет - 1,5 мл/кг массы тела,

старшие 3 лет - 1 мл/кг массы тела, но не больше 60 мл. Снимки у детей младшего возраста осуществляют на 1, 3, 7, 10 и 20 мин; у детей старшего возраста - на 1, 5, 15, 30 мин. Патология почек требует осуществление отсроченных урограмм в сроки от 1,5 до 24 часов;

в) инфузионная урография - 2 мл/кг массы тела контрастного вещества вводят в одинаковом количестве 5%-ный раствор глюкозы внутривенно капельно. Скорость инфузии у детей до 3 лет - 120-150 капель в 1 мин., у старших - 100 капель в 1 мин на протяжении 7-10 мин. При резком снижении концентрационной способности почек эти показатели снижаются до 60-80 капель в 1 мин на протяжении 20-30 мин. Показание для применения инфузионной урографии возраст детей - до 2-х лет, снижение концентрационной функции почек, продолжительные рецидивирующие воспалительные заболевания, неубедительные данные, полученые при одномоментном введении контрастного вещества;

г) ретроградная уретропиелография предложена в 1905 году Voelcker и Lichtenderg - 15%-ный раствор контрастного вещества, разведенный фурацилином, вводят в почечную лоханку через мочевыводящий катетер, предварительно введенный с помощью катетеризационного цистоскопа: до 1 года - 3 мл, в 4-5 лет - 5-6 мл и т.д. до появлению легких неприятных ощущений исследуемой почки;

д) пневмоперитонеум - в 1948 году Rivas предложил метод введения газа в внебрюшное пространство пресакральным путем. Кислород вводят в количества от 100 до 800 мл в зависимости от возраста;

е) цистография - простая или микционная - дает представление о форме и контурах мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, формы уретры. 10%-ный раствор контрастного вещества вводится в мочевой пузырь до появления позыва к мочевыделению: 2-х летнему ребенку - 25-50 мл, 6-и летнему - 75-100, 10-15-летнему - 100-150 мл. Снимки выполняются в момент тугого наполнения и при мочевыделении;

э) уретрография (восходящая и низходящая).

Методы радиоизотопной диагностики (ренография, урофлоуметрия, сканирование).

Инструментальные методы исследования:

а) цистоскопия;

б) хромоцистоскопия, основана на выделении почками индигокармина (0,4%-ного - 1 мл к году, дальше - 0,5 мл на каждые три года жизни ребенка). В норме индигокармин выделяется на 3-5-й минуте;

в) сфинктероцистометрия - измерение начальной силы сфинктеров мочевого пузыря и измерения давления в мочевом пузыре (Rose, 1927). Дает возможность динамического наблюдения за изменениями функции детрузора;

г) урофлоуметрия - определение объемной скорости мочевыделения (Rehfisch, 1897). Учитываются такие показатели времени мочевыделения, скорости мочевыделения. Опасность инструментальных методов: травма, инфицирование, острый уросепсис.

4. Трактовать общие принципы лечения. Консервативная и оперативная тактика ведения больных с пороками развития мочеполовой системы.

5. Обоснование консервативного лечения больного из ПМР.

6. Используя дополнительные методы диагностики, сформулировать показания к проведению оперативного лечения.

7. Характеризовать состав мочи при пороках развития мочеполовой системы.

Исследование мочи по методу А. Ф. Каковского (1910) - подсчитываются форменные элементы крови в моче, которую собирают за 8 часов после сна; по методу Аддиса (1925) - то же в моче за сутки. В норме здоровые дети за сутки с мочой выделяют не больше 2-2,5 млн. лейкоцитов (Л), до 1 млн. эритроцитов (Э) и до 5 тыс. цилиндров.

3. Метод Амбурже - количество Л и Э в минутном диурезе. У здоровых детей в 1 мин. Л выводится не больше 2-2,5 тыс., Э -не больше 1,8 тыс.

4. Проба по А. 3. Нечипоренко (1961) - исследование осадка в произвольно взятой порции моче. Определяется число Л и Э в 1 мл моче, что составляет в норме соответственно 2 тыс. и 1 тыс. Количественные пробы очень ценны для контроля за течением лечения уже после нормализации общих анализов мочи, ибо выявляют скрытые изменения в ней, которые свидетельствуют о том, что процесс еще не ликвидирован и нужно дальнейшее лечение.

5. Пробы на скрытую пиурию и на наличие воспалительных заболеваний, которые протекают латентно. Они будут убедительнее при проведении их вместе с преднизолоновым тестом (Каtz, 1962), основанным на том, что преднизолон оказывает содействие выходу лейкоцитов в мочу со скрытых очагов воспаления в почках. Внутривенно вводят 10-15 мг (в зависимости от возраста ребенка) преднизолона, разведенного в 5-10 мл физиологического раствора. Собирают три порции мочи с интервалом в 1 час. Преднизолоновый тест считают положительным при увеличении числа Л и степени общей пиурии не меньше как в 3 раза.

6. Посев мочи на стерильность, определение степени бактериурии. Наличие 50-100 тыс. микробов в 1 мл мочи нужно оценивать как признак воспаления в мочевыводящих путях. Если в моче преобладают стафилококки, реакция мочи в большинстве своем щелочная; резко щелочная - при наличии протея. Если преобладает кишечная палочка, реакция мочи кислая. В норме реакция мочи у детей кислая рН от 4,8 до 7.

7. Суточный диурез. Метод Зимницкого определяет состояние канальцевого аппарата и резервных возможностей почек. Употребленная ребенком вода в процессе обмена выводится из организма почками на 59%, кожей и легкими - 34% и с калом - 6%. В организме задерживается около 1% употребленной воды (А. Ф. Тур 1960). В конце первого месяца жизни суточный диурез составляет > 200-300 мл., а в 12 месяцев - 600 мл. Для определения суточного диуреза у детей возрастом старше 1 года используют формулу: 600+100 (п-1),.

где 600 - диурез годовалого ребенка, п - число лет. Диурез за день должен составлять 2/3 от общего. Относительная плотность мочи у детей первого года жизни в норме составляет -1002- 1008 (в первые дни жизни - 1018-1020), в 2-3 года - 1000- 1017, в 10-12 лет - 1012-1025. При полиурии моча менее концентрированная (гипостенурия). При олигурии наоборот - гиперстенурия.