ГЛАВА 24. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ
Д. Н. Лубоцкий
Общие данные
Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной полости: в правой подвздошной ямке — слепая кишка с конечным отделом подвздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке — сигмовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топографической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости именоваться «таз».
Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный отдел m. obturatorius externus — к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.
Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описаны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отметить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у мужчин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.
Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отверстие, а у женщин — также со стороны влагалища указательным и средним пальцами и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).
24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза
Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica — PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).
Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-
Рисунок 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):
1 — diaphragma urogenitale; 2 — vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 — m. obturatorius internus; 4 — arcus tendineus m. levatoris ani; 5— m. levator ani; 6— anus; 7— vasa glutea superiora и п. gluteus superior; 8— nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa pudenda interna и п. pudendus; 9— m. piriformis; 10 — m. coccygeus; 11 — lig. anococcygeum; 12— centrum perineale; 13 — vagina; 14— urethra
ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.
От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.
От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имеющих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая — от лонной кости, вторая — от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц — поднима-телей заднего прохода — образуют своего рода воронку, суживающуюся по направлению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы
Рисунок 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 — symphysis publica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — п. и a. dorsalis penis; 5 — lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 — m. transversus perinei profundus; 7, 12 — fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 — fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 — urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae — BNA); 10 — glandula bulbourethralis (Cowperi)
и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, частью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.
Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).
Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).
Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них — lig. transversum perinei — образована обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая — lig. arcuatum pubis — идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).
Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.