Формы документов, необходимых

11 12 13 14 15 16 17

Для расследования и учета

Несчастных случаев на производстве

(Формы 1 – 9)

Форма 1

Извещение

О групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом)^*

1. ______________________________________________________________________________

^{(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ}

^{основного вида деятельности), место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы}

^{работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,}

^{телефон, факс)}

2. ______________________________________________________________________________

^{(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа**, краткое описание}

^{места происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)}

3. ______________________________________________________________________________

^{(число пострадавших, в том числе погибших)}

4.______________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших),}

^{профессия (должность)**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для}

^{каждого пострадавшего отдельно)}

5. ______________________________________________________________________________

^{(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими),}

^{при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)}

6. ______________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)}

7. ______________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)}

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

утверждаю

_______________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

«___» ___________ 20__ г.