1. Дата и время несчастного случая_________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший____________________________________________________________________
(наименование, место нахождение, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________________
3. Организация, направившая работника_____________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
|
|
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________
(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» _______________ 20__ г. по «___» _________________ 20__ г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____» ____________ 20__ г. по «___» _________ 20__г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание6 места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)
8. Обстоятельства не6счастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
|
|
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установление в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ____________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергший повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушение требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных.
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указать в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой является данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ______________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
_______________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________