1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
3. Организация, направившая работника _____________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________
|
|
(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или
спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа используемого
спортивного оборудования, его основных параметров, года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояния и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных
требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
|
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.8
настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________
Подписи лиц, пострадавших
расследование несчастного случая
_______________________
(фамилия, инициалы, дата)
_______________________