VI. Настоящее состояние больного. Общий осмотр

(status praesens, inspectio)

Общее состояние больного:

· удовлетворительным (у практически здоровых лиц, поступивших на обследование, например, призывников),

· относительно удовлетворительным (при нетяжелых обострениях хронических заболеваний),

· средней тяжести (при выраженных обострениях, например, бронхиальной астмы, гипертонической болезни, или при крупозной пневмонии),

· тяжелым (при развитии осложнений основного заболевания, например, сердечной астмы при инфаркте миокарда, кровотечения при язвенной болезни желудка),

· крайне тяжелым, терминальным (при нарушении жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, сознания).

Сознание больного:

· ясное контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию.

· помраченное сознание: ступор, сопор, кома.

Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.

Положение больного в постели:

• активное,
• пассивное,
• вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.

Осанка: прямая, вялая, согнутая.

Походка: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лунообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский. Рост в см.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая,

• индексПинье(рост-(вес+окр.гр.кл)) ___
• формула_Брока(рост-110см,после

40лет 100см)______________________

• Вес в кг.__________________________

Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ:

· Окраска: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета "кофе с молоком",

· Тургор: эластичная, дряблая, атрофированная,

· Влажность: средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка,

· Расширение подкожных вен (указать их локализацию)__________________________

· Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых "звездочек", пролежни (какой формы, величины, где?)_________________

______________________________________

Видимые слизистые – розово-красные, бледные, синюшные, желтые.

Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи.

Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, "старческая дуга".

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА:

· подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, лимфатические узлы

· не пальпируются, пальпируются,

· величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные,

· характеристика: эластичные, плотные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.

· болезненные, безболезненные,

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ:

Мышцы:

· мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы,

· тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила.

· болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы:

• форма: правильной формы, деформированы,
• признаки воспаления: опухшие, гиперемированные, горячие
• объем движений: подвижность, анкилозы, флюктуация, хруст.

Позвоночник:

• Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная.

• объем движений в позвоночнике:

- с-м Томайера(определяется расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперёд и выпрямленных в коленных суставах ногах. В норме человек либо касается пальцами пола, либо зазор составляет около 5 см.)_______________________________см

- с-м Шобера(от 5 поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх, при максимально сгибании пациента вперёд это расстояние увеличивается на 4-5 см)_______________________________см

- с-м Отта(от 7 шейного позвонка отмеряют 30 см вниз. Затем пациента просят максимально наклониться вперёд. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, у больных с поражением грудного отдела позвоночника оно почти не меняется)_________________________см

-с-м Форестье(Больной стоит спиной к стене, касаясь её пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. При наличии гиперлордоза шейного отдела позвоночника нельзя будет коснуться лопатками, при наличии кифоза грудного отдела-затылком)_____

· Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам – болезненные/безболезненные.

Конечности:

• симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные.
• Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Кисти:

• правильные, большие, холодные, синюшные,
• деформированные по типу "плавников", пальцы в виде "барабанных палочек", У зелки Геберден а, Бушара, дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром "мертвого пальца") и т д.

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти - розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу "часовых стекол", прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (_________), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая, волнообразная, возвратная).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: