Оперативные доступы и последовательность вмешательства при торакоабдоминальных ранениях

Таким образом, у 75,8% пострадавших с ТАР удалось ограни­читься лапаротомным доступом с ушиванием раны диафрагмы со стороны брюшной полости; для устранения развившихся внутри­плевральных осложнений у большинства раненых оказалось доста­точным только дренирование плевральной полости.

Ошибки в выборе доступа и последовательности вмешательства допущены у 11 пострадавших: у 5 больных операцию следовало на­чать с торакотомии, а у 6 — с лапаротомии, что позволило бы у 8 человек избежать одновременного вскрытия двух серозных полос­тей, уменьшив тем самым травматичность операции, а также быст­рее выполнить корригирующее вмешательство при повреждении жиз­ненно важного органа, когда дорога каждая минута. Такая критиче­ская ситуация возникла у больного, доставленного в клинику в крайне тяжелом состоянии с наличием раны в области левой реберной дуги. Хирург, предположив, что тяжесть состояния больного обусловлена массивным внутрибрюшным кровотечением, выполнил лапаротомию, а не обнаружив внутрибрюшной катастрофы, не ушивая операцион­ной раны, торакотомным доступом вскрыл плевральную полость; оказалось, что имеется ранение сердца, с развитием острой тампо­нады; восстановить работу сердца не удалось.

Причиной ошибочного выбора доступа являлись не распознанный до операции торакоабдоминальный характер ранения (3), неправиль­ная оценка тяжести повреждений органов груди и живота (8).

Послеоперационный период имел осложненное течение у 62 (25,4%) больных. Наиболее частым осложнением был травматиче­ский серозно-геморрагический плеврит — у 17 человек. У всех боль­ных плеврит был излечен плевральными пункциями. Эмпиема плев­ры развилась у 8 больных, из них 5 раненых первично оперированы в районах области. Оперированы двое больных: у одного эмпиема сочеталась с травматической диафрагмальной грыжей, у другого — с желчно-плевральным свищом; оба больных выздоровели. Со свер­нувшимся инфицированным гемотораксом оперированы трое боль­ных, доставленных из районов области; вмешательство выполнялось на следующие сутки после госпитализации и заключалось в удале­нии инфицированных сгустков крови, декортикации легкого, сана­ции и дренировании плевральной полости.

Травматический серозный перикардит развился у трех больных. Больных лечили ежедневными пункциями перикарда из точки Лар-рея; количество удаляемого экссудата составляло 100—120 мл; тре­бовалось 3—4 пункции.

Грозным осложнением ТАР был перитонит, развитие которого нередко являлось следствием неадекватно выполненной коррекции поврежденных органов брюшной полости. Приводим одно из на­блюдений.

Больной С, 48 лет, оперирован 16 03 94 г в ЦРБ по поводу огнестрельного (пулевого) ТАР слева, с клиникой внутрибрюшного кровотечения и перитонита Во время операции установлено, что в брюшной полости около 1 л крови, имеется ране­ние левой доли печени, желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной киш-

ки, общего желчного протока, правой желудочной артерии. Ушиты раны поврежден­ных органов, реинфузировано 450 мл крови, перелито 1,5 л донорской крови. К концу третьих суток по дренажам стала поступать желчь. Дежурным хирургом сан­авиации предпринята релапаротомия. Выявлена несостоятельность швов ушитой раны двенадцатиперстной кишки; рана повторно ушита. Кроме того, обнаружено, что ниже ранее ушитой раны общего желчного протока имеется еще дефект на передней стенке протока, который был тоже ушит, наложена инвагинационная холецистостома Через двое суток, 21.03, больной доставлен в клинику. Состояние тяжелое. Интоксикацион­ный психоз, обусловленный общим перитонитом. Через правую контрапертуру выде­ляется дуоденальное содержимое. Релапаротомия — 2. Обнаружены множественные межпетлевые абсцессы, скопление инфицированной желчи под печенью, несостоя­тельность швов ушитой раны холедоха в его супрадуоденальном отделе, а также раны двенадцатиперстной кишки — на уровне гепатодуоденальной связки и раны печеноч­ного изгиба ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка пересечена ниже раны, ушивание культи открытым способом Резекция желудка, гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. В рану общего желчного протока введен дренаж Кера. Сформирована колостома на месте несостоятельности швов раны ободочной кишки. Больной умер через сутки после операции

В лечении раненого допущено несколько ошибок. Хотя мы и считаем, что повреждение полого органа не является абсолютным противопоказанием к реинфузии, но в данной конкретной ситуации ее применение является грубейшей ошибкой и дискредитирует ме­тод. Далее, при огнестрельном ранении двенадцатиперстной кишки ушивание раны следовало дополнить выключением кишки из пасса­жа, а рану общего желчного протока ушить на Т-образном дренаже Кера; к сожалению, этого не сделано и при релапаротомии, выпол­ненной хирургом санавиации.

Из 244 лечившихся в клинике пострадавших с ТАР умерли 20 (8,2%); после ножевых ранений — 13 (5,7%), огнестрельных — 6 (27,3%). От шока и кровопотери погибли 11 человек, из них 4 — во время операции. Причиной смерти 9 больных были тяжелые гной­ные осложнения: перитонит (7) и эмпиема плевры (2).