Обсуждение. Согласно нашим данным, практически у каждого третьего по­страдавшего с колото-резаными проникающими ранениями живота органы брюшной полости оказались

Согласно нашим данным, практически у каждого третьего по­страдавшего с колото-резаными проникающими ранениями живота органы брюшной полости оказались неповрежденными, что согла­суется с литературными данными (A. Stein, 1972; D. Demetriades, В. Rabinowitz, 1987). Принятая в нашей стране активная тактика в отношении данного вида повреждений базируется на положении, что напрасная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция (Б. Е. Стрельников и соавт., 1970; Г. И. Перминова, С. Ю. Азем, 1988). Между тем, напрасная лапаротомия по экстренным показа­ниям все же опасна жизнеугрожающими осложнениями в раннем послеоперационном периоде, не говоря уже о том, что следствием ее является длительная нетрудоспособность; в последующем реаль­но развитие тяжелого спаечного процесса в брюшной полости, вентральной грыжи. Да и почему операция должна быть поздней, тем более в мирное время? Мы полностью разделяем тактику хи­рургов, считающих, что констатация шока, наличие симптомов внут­рибрюшного кровотечения, перитонита у пострадавших с колото-резаными ранениями живота являются абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству (В. И. Парменов, 1970; P. Fraerman, 1968; A. Aho, J. Vuori, 1980; С. Orsay et al., 1989); что же касается диагностически неясных ситуаций, то следует при­менять вспомогательные методы исследования, из которых наибо­лее информативна лапароскопия (А. И. Корабельников, 1990;

В. В. Рыбачков и соавт., 1994). Из 612 пострадавших с проника­ющими колото-резаными ранениями живота без повреждения внутренних органов консервативную тактику применили при лече­нии 308 (50,3%). Однако среди остальных 304 оперированных раненых у 110 (36,2%) лапаротомию нельзя считать необоснован­ной, так как был выявлен гемоперитонеум, источником которого являлся раневой канал брюшной стенки. Не вызывает сомнений, что использование лапароскопии позволило бы и у многих больных этой группы избежать лапаротомии; под контролем лапароскопии представилась бы возможность аспирировать излившуюся в брюш­ную полость кровь, а затем установить дренаж для контроля за надежностью гемостаза.

Таким образом, установленный проникающий в брюшную по­лость огнестрельный характер ранения является абсолютным пока­занием к экстренной операции, причем исход вмешательства нахо­дится в прямой зависимости от своевременности его выполнения.

Что касается колото-резаных проникающих ранений, то только для крупных многопрофильных хирургических стационаров, врачи которых располагают большим опытом лечения пострадавших с трав­мой живота, допустима активно-выжидательная тактика в отноше­нии раненых, у которых при первичном обследовании не выявлена внутрибрюшная катастрофа; это позволяет для большинства постра­давших с такой клинической картиной избежать напрасной лапаро­томии и связанных с ней осложнений.

Пострадавшие с ранениями только брюшной стенки подлежат краткосрочной госпитализации для исключения ошибочного сужде­ния о непроникающем характере ранения. Более того, следует учи­тывать, что при непроникающих огнестрельных ранениях живота возможно повреждение органов брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Актуальные проблемы современной тяжелой травмы / Тезисы Всерос. науч. конф.— СПб., 2001.

Алисов Л. Г. Опыт лечения огнестрельных ранений живота // Осложнения в не­отложной хирургии и травматологии: Сб. науч. тр.— СПб., 1998.— С. 129—135.

Долинин В. А., Бисенков И. П. Операции при ранениях и травмах.— Л.: Медицина, 1982.- 190 с.

Ерюхин И. А., Алисов П. Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Воп­росы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирурги­ческой помощи раненым во время войны в Афганистане (1980—1989 гг.)//Вестн. хи­рургии.- 1998.- № 5.- С. 53-61.

Ефименко Н. А. Лечение огнестрельных ранений живота//50 лекций по хирургии/ Под ред. В. С. Савельева.— М.: Медиа Медика, 2003. — С. 296—305.

Зубарев П. Н. Оказание хирургической помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями живота // Огнестрельные ранения и взрывная травма мирного времени: Сб. науч. тр.— СПб., 1996.— С. 46—54.

Лисицин К. М. Военно-полевая хирургия в Великую Отечественную войну //Сов. медицина.— 1985.— № 5.— С. 17—24.

Проникающие ранения груди и живота // Второй конгресс Ассоциации хирур­гов им. Пирогова: Матер. конгресса/Под ред. Б. В. Петровского, В. Д. Федорова, Ю. Л. Шевченко.- СПб., 1998.- С. 198-242.

Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Рудаков Б. Я. и др. Диагностика и лечение ранений.— М.: Медицина, 1984.— 341 с.

Demetiades D., Rabinowitz В. Indications for operation in abdominal stab wounds. A prospective study of 651 patients // Ann. Surg — 1987.— Vol. 205.— № 2.— P. 129—132.

Friedmann P. Selective management of stab wounds of the abdomen // Arch. Surg.— 1968,- Vol. 96.- № 2.- P. 292-295.

Rosin R., Kleinman J. Surgical priories of abdominal wounded in combat situation // The J. of Trauma.- 1987.- Vol. 27.- № 6.- P. 656-660.

ГЛАВА 11 ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Торакоабдоминальные ранения (ТАР) относятся к категории тя­желых повреждений, так как уже только вскрытие двух плевральных полостей способно вызывать расстройства дыхания и кровообраще­ния, возможна травма жизненно важных органов, а также перемеще­ние органов брюшной полости в грудную, их ущемление, развитие воспалительных процессов в обеих полостях, массивное кровотечение.

В мирное время ТАР обнаруживаются у 13% пострадавших с про­никающими ранениями груди (Е. А. Вагнер, 1981). Огнестрельные ТАР отличаются особой тяжестью. Для дробовых ранений с близкого рас­стояния характерны обширные дефекты грудной стенки, диафрагмы, разрушения внутренних органов, значительное бактериальное загряз­нение вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, обрывки одежды, дробь). Тяжелые повреждения возникают и при ранениях, полученных из огнестрельного оружия современных видов, что обу­словлено высокой скоростью полета ранящего снаряда при малой его устойчивости, когда возникает эффект «кувыркания» (Ю. Г. Ша­пошников, Б. Я. Рудаков, 1986; И. А. Ерюхин, П. Г. Алисов, 1998). ТАР сопровождаются большой частотой послеоперационных ослож­нений — от 16 до 40% (Г. К. Бугулов, М. Э. Тер-Оганесов, 1989; J. Moore et al., 1980). В частности, эмпиема плевры при ТАР, в срав­нении с изолированными проникающими ранениями груди, разви­вается вдвое чаще — соответственно у 13 и 6% пострадавших, что обу­словлено инфицированием плевральной полости через рану диафраг­мы содержимым желудочно-кишечного тракта (F. Sandrasagra, 1977). Летальность при ножевых ТАР составляет 5,3—19,8% (О. М. Авилова и соавт., 1989; Е. А. Вагнер и соавт., 1992; Р. М. Нурмухамедов и со­авт., 1998). Абдоминоторакальные ранения являются особенно опас­ным видом сочетанных ранений груди и живота из-за неотчетливой клинической картины и большой вероятности ранения сердца; леталь­ность при этом виде повреждений высока — 27,7% (М. М. Абакумов и соавт., 1988, 1998).

Большая частота послеоперационных осложнений и высокая ле­тальность во многом обусловлены сложностью диагностики и не­совершенством лечебной тактики. Торакоабдоминальный характер ранения не распознается до операции у 30—70% пострадавших (Д. А. Арапов, Н. В. Хорошко, 1970; Е. А. Вагнер и соавт., 1980; О. М. Авилова и соавт., 1989). Повреждения диафрагмы иногда просматриваются даже во время операции, а часть больных вообще не оперируют, так как не предполагается ранения диафрагмы и внутренних органов. Если такой пострадавший не погибает вскоре после ранения, то впоследствии у него развивается диафрагмальная грыжа (R. Doberneck, 1983).

Диагностика ТАР основывается прежде всего на обнаружении признаков внутрибрюшной катастрофы при проникающем ранении груди, особенно при локализации раны в «опасной зоне» — ниже IV и выше XI ребер. Достоверными признаками торакоабдоминального характера ранения являются эвентрация органов брюшной полости, обычно сальника, через рану груди или выпадение их в плевральную полость, а также рвота малоизмененной кровью или содержимым, напоминающим кофейную гущу, при локализации входной раны на грудной стенке, что возможно только при ранении желудка — часто повреждаемом органе у пострадавших с ТАР. О наличии абдоми­ноторакального ранения свидетельствует гемопневмоторакс при расположении раны на брюшной стенке (С. И. Срыбных, 1986; Р. М. Нурмухамедов и соавт., 1998; I. Trinkle, J. Grover, 1980). Из вспомогательных методов исследования наиболее доступным, не­обременительным для больного и в то же время обладающим боль­шими разрешающими возможностями является рентгенологический. Обнаружение при рентгенографии или рентгеноскопии брюшной по­лости свободного газа или инородных тел (пули, осколка) в случае локализации входной раны на груди является абсолютным призна­ком ТАР. Об этом же свидетельствуют обнаружение в плевральной полости полых или, реже, паренхиматозных органов живота, разви­тие пневмоторакса после искусственно наложенного пневмоперито­неума, проникновение контрастного вещества, введенного через рану груди, в брюшную полость — вульнерография. Иногда сложна диф­ференциальная диагностика между пневмотораксом и смещением в плевральную полость полых органов. В такой ситуации пункции и тем более дренированию плевральной полости должно предшество­вать рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного трак­та. К косвенным признакам ТАР относятся ограничение подвижности, нечеткие контуры и высокое стояние соответствующего купола диа­фрагмы. Примечательно, что наличие свободного воздуха в брюш­ной полости не тождественно повреждению полого органа; воздух может проникнуть через рану диафрагмы или брюшной стенки (D. Demetriades, В. Rabinowitz, 1987).

Улучшению диагностики ТАР способствовало внедрение в прак­тику инвазивных инструментальных методов исследования: лапаро­центеза, лапароскопии и торакоскопии.

Для обнаружения повреждений диафрагмы применяют пальце­вое обследование ее через рану груди (О. Чиковани, 1967). При ре­визии входных ран повреждение диафрагмы удается обнаружить у 73% пострадавших (Е. А. Вагнер и соавт., 1992). Однако, если рана груди локализуется выше VII межреберья или находится около по­звоночника и грудины, проведение ревизии становится крайне за­труднительным и малоэффективным. Следует отметить, что при рас­положении раны в области реберной дуги, даже при наличии эвен­трации органов брюшной полости, врач обычно предполагает нали­чие изолированного проникающего ранения живота, и только при ревизии раневого канала выявляется торакоабдоминальный харак­тер ранения.

Необходимость оперативного лечения пострадавших с ТАР общепризнана, даже в случаях, когда не выявлено повреждений органов груди или живота, так как велика вероятность формиро­вания диафрагмальной грыжи и обусловленных ее наличием жиз­неугрожающих осложнений, которые могут возникнуть и через много лет после ранения (R. Doberneck, 1983).

Дискуссионным остается вопрос об оптимальном доступе и объеме вмешательства. Одни хирурги являются сторонниками со­четания торакотомии и лапаротомии, причем начинают вмешатель­ство, как правило, с торакотомии (М. П. Постолов и соавт., 1977; С. И. Бабичев и соавт., 1981), другие отдают предпочтение тора-котомному доступу с последующей трансдиафрагмальной лапаро­томией (О. Чиковани, 1967; Р. П. Аскерханов и соавт., 1987; О. М. Авилова и соавт., 1989). Некоторые считают необходимым при выборе оптимального доступа учитывать еще и сторону ране­ния, а именно: при правосторонних ТАР отдают предпочтение то­ракотомии (Г. К. Бугулов, М. Э. Тер-Оганесов, 1989; Р. А. Нихин­сон и соавт., 1990; A. Estrera et al., 1979). Многие хирурги опери­руют пострадавших преимущественно лапаротомным доступом, не­зависимо от стороны ранения, причем во время лапаротомии расширяют имеющуюся рану диафрагмы для ревизии нижних отделов легких, контроля за положением дренажа в плевральной полости, установленного до операции (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1985; J. Мооrе et al., 1980). Аналогичный прием используют М. М. Аба­кумов и соавт. (1988, 1998) при абдоминоторакальных ранениях для ревизии средостения и исключения внеплеврального ранения сер­дца; при внеплевральном ранении сердца чрезбрюшинную диа-фрагмоперикардиотомию авторы считают наиболее рациональным доступом. Р. М. Нурмухамедов и соавт. (1998) при 262 оперативных вмешательствах по поводу ТАР применили следующие доступы: торакотомия + лапаротомия — 78, торакотомия с трансдиафраг­мальной лапаротомией — 71, лапаротомия с трансдиафрагмаль­ной торакотомией — 55, лапаротомия с ушиванием диафрагмы и дренированием плевральной полости — 58. Большинство хирур­гов доступ выбирают с учетом особенностей клинической картины и результатов специального обследования (Е. А. Вагнер, 1981;

Ф. X. Кутушев и соавт., 1989; И. И. Неймарк и соавт., 1990). По их мнению, у большинства пострадавших удается ограничиться только срединной лапаротомией, предварительно дренировав плев­ральную полость; торакотомия необходима лишь при тяжелых внут­риплевральных осложнениях, обусловленных преимущественно по­вреждением сердца, крупных сосудов, бронхов.

Под нашим наблюдением находились 244 пострадавших с ТАР; ножевые ранения были у 228 (93,4%), огнестрельные — у 16 (6,6%). Левостороннее ТАР имело место у 166 (68,0%), правостороннее — у 74 (30,3%), двустороннее — у 4 (1,6%) пострадавших; у 12 больных помимо ТАР выявлено еще проникающее ранение живота, а у 7 — груди. Входные раны располагались в VII—XI межреберьях у 198 (81,1%) человек, еще у 32 (13,1%) — в области реберной дуги, у 7 (2,9%) — на передней брюшной стенке — так называемые абдоми­ноторакальные ранения. Наиболее высокой локализацией раны для правосторонних ТАР было V, а для левосторонних — IV межреберье.

До операции торакоабдоминальный характер ранения распознан у 192 (78,7%) пострадавших; при этом врачами «скорой помощи» — у 35 (14,3%), в стационаре — у 157 (64,4%) человек. Трудности в диагностике усугублялись наличием шока у 61,7% пострадавших и обусловленным этим обстоятельством ограничением во времени для обследования, а также наличием алкогольного опьянения у боль­шинства (82,7%) раненых. Даже констатация выпадения органов брюшной полости через входную рану еще не позволяет диагности­ровать ТАР, если рана локализуется в проекции реберной дуги. Так, из 39 таких больных у 21 предполагалось наличие проникающего ранения живота и только при ревизии брюшной полости обнаруже­но повреждение диафрагмы. Что касается симптомов внутрибрюш­ной катастрофы, то значение каждого из них в отдельности не сле­дует переоценивать. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии оказалось недостоверным у ¹/₃ исследу­емых. Напряжение мышц передней брюшной стенки выявлено у 18 из 39 пострадавших с изолированным ранением диафрагмы, в том числе у 5 при отсутствии даже помарок крови; еще у 9 больных определялся симптом Блюмберга — Щеткина.

Если напряжение мышц брюшной стенки может быть обусловле­но раздражением межреберного нерва, то причину появления симп­томов раздражения брюшины объяснить сложнее. Несомненно, не­обходимо принимать во внимание опыт врача, проводившего физи­кальное исследование, а также экстремальность ситуации, при кото­рой пострадавший обследовался. Частота отдельных симптомов при ТАР представлена в таблице 22.

Большинству (85%) пострадавших проводилось рентгенологичес­кое исследование, с помощью которого выявлялись повреждения ор­ганов груди, определялись тяжесть и характер развившихся внутри-

Таблица 22