Нарушения смыслообразующей и побудительной функции мотивов

Парабулия — извращение преимущественно филогенетически ранних по уровню во­левых актов, патология поведения, вытекающая из нарушения механизмов формирования мотивов и целей.

По существу это расстройства влечений — неосознаваемых или слабо осознаваемых стремлений к удовлетворению потребностей. Часть влечений первична, ин­стинктивна по своей природе (пищевое, половое, самосохранения), но другая часть влечений возникает при жизни и перечень их может быть велик. В норме влечения в одних случаях угасают (удовлетворяются социально приемлемым способом), в других — осо­знаются, превращаясь в желания.

При парабулиях мотив либо не формируется, либо является неадекватным внутрен­ней, инстинктивной природе потребности, либо одновременно существуют два противопо­ложных мотива. С известной степенью условности можно говорить и о затронутости ин­теллектуальной составляющей и ощущениях нарушения свободы воли — повторяющиеся приступы влечений, как правило, противоречат интересам самого человека.

Расстройства влечений иногда встречаются при психических заболеваниях, таких как шизофрения, эпилепсия, при умственной отсталости, органических заболеваниях головно­го мозга (например, при поражении медиобазальной лобной коры, имеющей тесные связи с лимбической системой, а через нее и с гипоталамусом и миндалевидным телом. Однако наиболее специфические черты они приобретают при психопатиях.

Парабулия может принимать самые разнообразные формы — отказ от обычной еды с употреблением в пищу несъедобного, нанесение себе увечий или стремление к самоубий­ству, половые извращения, склонность к бродяжничеству, поджогам, бесцельным кражам, мутизм, ориентация на явно неразрешимые сверхзадачи, пассивная подчиняемость или повышенная внушаемость и т.п. Объяснения, которые больной дает своему поведению, часто носят формальный характер, а реальные побуждения порой нелепых поступков определить невозможно. Исключение составляют случаи, когда необычная деятельность больного определенно вытекает из содержания бреда и галлюцинаций, сопровождающих имеющееся психическое расстройство.

Парабулия также может выражаться неадекватностью выразительных действий, манер­ностью, гримасничанием, вычурными мимикой, походкой, жестами, позой, то есть тем, что обозначается как паракинезии.

Возможны три клинические формы протекания парабулий, различающиеся динамикой и качественными особенностями.

Навязчивые (обсессивные) влечения предполагают возникновение желаний, явно рас­ходящихся с требованиями этики, морали и законности, но которые больной может контро­лировать и подавлять как недопустимые. В подобных случаях присутствует сопровождаемая сильными переживаниями борьба мотивов, разрешаемая в пользу ожиданий и требований общества (но в сознании постоянно сохраняются мысли о неудовлетворенной потребности.

Компульсивные влечения (компульсия — от лат. compulsio — принуждение) — не­преодолимые, субъективно насильственные (без свободы воли) побуждения к каким-то бессмысленных или опасным действиям на почве психофизиологического дискомфорта, возникающие по механизму витальных, физиологических влечений (голода, жажды) и при­обретающие характер доминирующего мотива деятельности (борьба мотивов практически отсутствует).

Критическое отношение к подобному побуждению, неприемлемость для боль­ного, его противоречие морально-этическим представлениям сочетаются с невозможностью ему противостоять или игнорировать. Сознательное усилие не достигает цели, а попытки заблокировать данное побуждение извне могут лишь его усилить. Среди явлений подоб­ного рода стремление к наркотику или алкоголю, искажения пищевого инстинкта в виде обжорства или отказа от пищи (снижения аппетита — анорексии), расстройств полового инстинкта в форме гомосексуализма, мазохизма, педофилии, фетишизма или вуарьеризма (подглядывания за обнаженными лицами противоположного пола), влечения к совершению агрессии над близкими, патологическая увлеченность азартными играми и т. п.

Подобные влечения переживаются как тягостные и в силу необъяснимости для больного могут по­рождать чувство страха. Вместе с тем вопрос о том, до какой степени влечения, итогом которых становится получение удовольствия, могут рассматриваться как компульсивные, продолжает сохраняться открытым. На вершине своего развития компульсивное влечение иногда сопровождается психомоторным возбуждением.

Если справиться до его начала с ним все же удается, то развивается последующее абстинентное (лат. abstinentia — воздержание) состояние (синдром лишения — подавлен­ное настроение, физический дискомфорт, вегетативные расстройства, тревога и страхи, расстройства сна и т. п.).

Компульсивные влечения реализовываются в виде компульсивных действий. Их част­ным, но достаточно распространенным даже на бытовом уровне случаем являются риту­альные поведенческие акты, направленные на редукцию и нейтрализацию тревоги, вы­зываемой навязчивыми влечениями или сомнениями (например, постоянное мытье рук с целью избежать «загрязнения»). Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Та­кое ощущение возникает по типу обретения утраченного ранее телесного самоощущения. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать много часов в день и со­четаться с нерешительностью, медлительностью и нарушениями мышления.

Поскольку данные влечения имеют форму навязчивостей, то часто психические симптомокомплексы, возникающие на подобной почве, обозначаются в клинической литера­туре как обсессивно-компульсивный синдром. В этом синдроме компульсивный фактор диктует направленность поведения, а обсессивный определяет эмоциональный фон (на­пример, наркоман может испытывать приподнятое настроение, предвкушая прием нарко­тика). Термин «компульсии» используется и в более широком смысле для обозначения любых навязчивостей в двигательной сфере.

Многие компульсивные влечения, сохраняя свою качественную направленность, могут возникать с такой быстротой и энергичностью, что их осуществление приобретает характер импульса.

Импульсивные влечения возникают остро, немотивированно с упорным стремлением к немедленному осуществлению болезненного и бессмысленного побуждения, либо под влиянием аффекта, минутного настроения или случайной прихоти. Борьба мотивов с пред­ставлением последствий совершенного поступка если и присутствует, то весьма кратковременна, поскольку нарастающее внутреннее напряжение требует немедленной разрядки вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения.

Для достижения цели предприни­мается все, а понимание предосудительности такого поступка не останавливает. К числу импульсивных влечений относят уже упоминавшееся неудержимое влечение к перемене места и бродяжничеству (дромомания), патологическую страсть к хищению ненужных ве­щей, которые затем прячутся, выбрасываются или возвращаются владельцу (клептомания), влечение к поджогам без злого умысла (пиромания), импульсивное стремление к пьян­ству (дипсомания) с периодом запоя в 2-3 недели и абсолютным отсутствием влечения к алкоголю после этого периода и др.В подобных феноменах обнаруживается слабость контролирующей функции воли.

На высоте патологического состояния встречается сужение сознания. По окончании разрядки возможны либо идеи самообвинения (прошедшее импульсивное влечение кажет­ся чуждым), либо апатия, либо эмоциональная приподнятость.

Если стадия борьбы взаимоисключающих мотивов задерживается настолько, что во­обще не завершается принятием решения, либо упускается критическое время для реали­зации одного из полярных и эмоционально окрашенных побуждений (например, любви и ненависти), говорят о состоянии амбивалентности (от лат. ambo — оба и valentia — сила) или амбитендентности. При этом, по мере развития ситуации, одно из чувств или один из мотивов могут бессознательно вытесняться или маскироваться другим.

Об амбивалентности как клиническом феномене есть смысл говорить тогда, когда она «провоцирует» непоследовательность мышления и неадекватность поведения, когда субъективно переживается ощущение неизбежности и одновременной неприемлемости избираемого действия, последовательное существование и развитие которого может при­вести, в частности, к неврозу навязчивых состояний.

По мнению известного швейцарского психиатра Е. Блейлера, который ввел понятие амбивалентности, она является основным симптомом шизофрении, то есть ее возникновение детерминируется не только внешними, но и исходно эндогенными факторами, лишь вторично приводящими к неадекватности поведения.

При внешней схожести, более тонкое дифференцирование терминов «амбивалент­ность» и «амбитендентность» позволяет усматривать в первой преимущественный акцент на характере оценивания побуждений по их знаку («хороший—плохой»), а во втором случае акцент описания смещается на расплывчатые представления о направленности произволь­ных действий и поведения, способах реализации мотивов (нерешительность).