Нарушение внимания

В силу многочисленности характеристик или сторон внимания, а также его форм, столь же многочисленны и его расстройства, которые крайне редко встречаются в изолированном виде, сочетаясь в различных комбинациях. Нарушения внимания могут наблюдаться при разных психических и соматических заболеваниях. Возможны нарушения внимания и при аффективных реакциях и состояниях у здоровых людей, на фоне утомления.

Характеристика рассеянности, отвлекаемости, сужения объема внимания

Рассеянность внимания — один из наиболее распространенных терминов, описывающих расстройства внимания, главным образом на бытовом уровне. Под ним могут подразумевать­ся два противоположных явления. В первом случае человек не способен сосредоточиться на какой-либо деятельности из-за того, что любой побочный или второстепенный раздражитель начинает переадресовывать внимание. В результате уже запущенный процесс восприятия мышления или поведенческий акт не доводятся до конца.

Эта форма рассеянности в силу сла­бости произвольных механизмов типична для детей, из-за чего получила название «школьной рассеянности». Во втором случае, напротив, степень сосредоточенности на каком-то значи­мом объекте или проблеме столь велика, что остальные раздражители, в том числе и важные для актуального реагирования, перестают субъективно существовать, что послужило основа­нием для обозначения этой формы рассеянности как «профессорской».

Рассеянность может описываться и в более строгих категориях — отвлекаемости и су­жения объема внимания.

Отвлекаемость (неустойчивость, уменьшение глубины) внимания характеризуется пре­обладанием пассивного внимания над активным, быстрым изменением направленности, неспособностью сосредоточиться на нужном объекте, поверхностностью и неустойчиво­стью внимания, ослаблением наблюдательности. Отвлекаемость внимания не обоснована ни ситауационно, ни мотивационно. Больные не доводят начатое до конца, им трудно раз­вить мысль до логического завершения, вопросы выслушиваются невнимательно, ответы даются невпопад, не продумываются. Больные все время переключаются на посторонние объекты или события, воспоминания и соображения.

Физиологическое объяснение отвлекаемости — это или внешнее торможение, вызван­ное посторонними раздражителями, или продолжительное действие одного и того же раз­дражителя. Отвлекаемость наблюдается как при астенических, так и при маниакальных со­стояниях, на фоне церебрального атеросклероза. Полная неспособность сосредоточиться возможна на фоне расстройств сознания, при поражении лобных долей (внешне выражаясь так называемым «полевым поведением»), при умственной отсталости.

Гиперметаморфоз — специфическая сверхотвлекаемость внимания, типичная для состо­яния (симптома, аффекта) крайней растерянности. В этом состоянии при незначительных из­менениях в окружающем (движения врача, колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, звук капающей из крана воды и т. п.) больной реагирует на них мимикой, движением или словами регистрирующего содержания («На вас белый халат»; «Вот вода капает»; «Часы пробили»). Гиперметаморфоз существует и при отсутствии каких-либо заметных внешних раздражителей [Морозов, 1988]. Высказывания больных, как спонтанные, так и при зада­ваемых им вопросах, бедны словами, сбивчивы, прерываются паузами, продолжительным молчанием. Это расстройство внимания наблюдается при острых нарушениях психической деятельности, а также может возникать на высоте маниакального возбуждения.

Сужение объема внимания проявляется неспособностью удерживать в поле произволь­ной целенаправленной деятельности ожидаемое число объектов, образов и представлений и свободно оперировать ими. Легко теряются из виду различные требования к деятельно­сти, перестают приниматься в расчет необходимые условия, больные становятся рассеян­ными и забывчивыми, случайное отвлечение в беседе не позволяет вернуться к прерван­ной мысли, прерванная деятельность может сопровождаться утратой ее конечных целей. Сужение объема внимания особенно заметно по ошибкам в умственной деятельности, при которой количество операций или промежуточных результатов становится большим, чем может удержать активное внимание (например, при последовательных устных расчетах).

Яркий пример резкого сужения объема внимания приводит Е. Блейлер [1920]. Больной прогрессивным параличом прыгает из окна за увиденным на земле окурком, забывая, что находится на втором этаже здания и прыжок опасен [цит. по: Жмуров, 1994]. Очевидно, что сужение объема внимания будет сопровождаться и смежным расстройством — осла­блением способности к его распределению. Сужение объема внимания характеризует асте­нические состояния разного, чаще органического генеза.

Тугоподвижность (инертность) внимания — неспособность к быстрому и частому пере­ключению внимания с одного объекта, явления или деятельности на другие, инертность установок, прилипчивость, склонность к детализации. Возникает утрированно выраженная концентрация внимания на чем-то, что уже потеряло ситуативную значимость. Так, напри­мер, больной не в состоянии следовать за изменением тематики завязавшейся беседы или же следить за переменой окружающей его обстановки. Эти феномены могут проявляться как индивидуальная особенность, в основе которой лежит подвижность нервных процес­сов, но могут быть и следствием патологических изменений, например, при эпилепсии, при органических изменениях со стороны мозга. У ребенка инертность или тугоподвиж-ность внимания проявляется в поглощенности каким-нибудь занятием, когда он может не откликаться на обращенную к нему речь, не реагировать на важные для него события и впечатления.

Истощаемость внимания — прогрессивное снижение способности к длительному со­средоточению на определенном явлении или деятельности (особенно монотонной), быстрый переход активного внимания в пассивное. После короткого периода эффективной работы появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость, непоседливость. Наблюдается при утомлении, астенических состояниях, неврастении, при органических по­ражениях мозга различной степени.

Нарушение направленности внимания — внимание избирательно переориентируется на отдельные эмоционально небезразличные явления, которые вытесняют восприятие других важных сторон жизни, что предполагает частичное выключение высших произвольных форм внимания. К числу феноменов подобного рода могут быть отнесены поглощенность самоана­лизом (патологическая рефлексия), полное сосредоточение на своем самочувствии и болез­ненных ощущениях, фиксация на мрачных сторонах жизни или только на прошлом и т. п. В отличие от других форм расстройств, в данном случае ключом к специфике нарушений является содержание объекта внимания (мотивационный компонент), а не его количествен­ные или скоростные характеристики. Патологическая рефлексия чаще всего встречается в на­чале шизофрении, дебютирующей в подростковом и юношеском возрасте. Ипохондрическая фиксация внимания выступает одним из важных признаков ипохондрического синдрома.

Характеристика апрозексии, парапрозексии

Апрозексия — выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, пол­ное отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с по­мощью внешнего поощрения. Наблюдается при поражении лобных долей мозга, ранней детской шизофрении, при умственной отсталости, при черепно-мозговых травмах.

Парапрозексия — своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что на­пряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствую­щего объекта или события. Например, спортсмен на старте из-за избыточного ожидания пропускает выстрел стартового пистолета.

Расстройства внимания могут рассматриваться и под углом зрения нейропсихологичесхой проблематики.

Здесь выделяют два класса расстройств внимания:

1. Модально специфические, вызванные локальными поражениями мозга, затрагиваю­щими корковые проекции различных анализаторных систем; при подобных поражениях дефект внимания распространяется только на раздражители, поступающие через соответствующий (зрительный, слуховой или кожно-кинестетический) анализатор;

2. Модально неспецифические, вызванные поражениями энергорегулирующих систем мозга, что приводит к ухудшению внимания во всех сферах и в отношении всех раздражителей.

Известной спецификой обладает внимание и при ряде психических расстройств. Напри­мер, больные шизофренией, как указывает В.А. Гиляровский (1954), обычно не обращают на окружающих никакого внимания, не отвечают на вопросы и вообще не реагируют на окру­жающее и иногда кажутся даже находящимися в состоянии затемнения сознания, но потом обычно оказывается, что все происходившее не прошло мимо их внимания, причем ими были подмечены некоторые малозаметные явления и совсем не бросающиеся в глаза детали.

Нарушения эмоциональной сферы личности

Нарушение эмоций и чувств как фактор регуляции действий, как коммуникации

С понятием стресса теснейшим образом связано понятие фрустрации (от лат. frustratio— обман, неудача, крушение надежд, расстройство планов) — психического состояния, которое возникает при наличии препятствия, блокирующего удовлетворение значимых потребностей, что проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения, возникающего из-за невозможности осуществить те или иные цели, реализовать мотив. Ощущение непреодолимости препятствия может иметь под собой объективные основания, но может возникать и исключительно на субъективной почве (в случаях, когда препятствие реально непреодолимым не является).

Фрустрация может выражаться в гнетущем напряжении, тревожности, чувстве безысходности, депрессии. Част­ными реакциями могут быть уход в мир фантазий, агрессивность (или аутоагрессивность), деструктивизм, сосредоточение внимания на неудовлетворенной потребности, искажения в восприятии действительности и др. А. Маслоу (2007) подчеркивал, что феномен фрустрации адекватен только в том случае, если в структуре возникшей депривации присутствует угроза для жизненных целей индивида, его самооценки и самоактуализации.

Выраженность фрустрации зависит от силы и интенсивности ограничивающего факто­ра (например, угрозы), функционального состояния субъекта, его опыта и выработанных ранее форм эмоционального реагирования на жизненные трудности.

Фактор, выступающий в качестве препятствия или сопротивления, может быть внеш­ним и внутренним по отношению к субъекту, пассивным и активным.

Частным, но весьма распространенным фрустрирующим обстоятельством выступает депривация (от англ, deprivation — лишение, утрата) - лишение или ограничение возмож­ностей удовлетворения жизненно важных потребностей, отделение человека от необхо­димых для него источников (обычно в течение достаточно длительного времени).

Форма депривации обозначается через качество и специфику того, чего лишен субъект, — дви­гательная, сенсорная, информационная, социальная, материнская и др. Эмоциональная депривация: отсутствие возможности создания чувственного отношения, эмоциональных контактов с каким-либо лицом или разрыв ранее существовавшей эмоциональной связи. По степени выраженности депривация может быть полной или частичной. Причинами депри­вации могут являться как чисто физические обстоятельства, например отсутствие объекта потребности, так и обстоятельства морально-этического характера (самоограничения).

Вне экспериментальных условий широко распространены два варианта депривации, раз­личающиеся по характеру происхождения.

В первом случае субъект (обычно ребенок) исходно лишен необходимых для полноценного развития психических функций и способностей ин­формации, стимуляции и впечатлений, а во втором он отсекается от обычных, привычных для него факторов, без которых жизнь субъективно начинает восприниматься или реально оказывается неполноценной (например, тюремное заключение, попадание в социальную сре­ду, лишенную ранее имевшихся средств массовой информации или культурного слоя и т. п., как, например, в среде мигрантов).

Как правило, адаптации к имеющемуся ограничению не наступает, и, несмотря на попытки подавления, мотивация ущемленной потребности сохраня­ется, что и приводит к кумуляции негативных эмоций, проецирующихся в различные формы невротического, психопатического или девиантного поведения. В других случаях, напротив, происходит снижение уровня познавательной активности и мотивации, что, в частности для детей, может сопровождаться проблемами со школьным обучением. На высоте субъективных переживаний психическая депривация рождает ощущение отсутствия личностных потребно­стей, смысла жизни и, соответственно, целесообразности существования.

Большинство исследователей детской психики указывают на существенные неблагопри­ятные следствия материнской депривации в раннем возрасте. Ее результатом становятся труд­ности в выработке ребенком адекватных средств эмоционального реагирования, в формиро­вании чувства безопасности, уверенности в себе, а также неумение вступать в значимые отношения с окружающими, вялость эмоциональных реакций и агрессивность.

В подростковом возрасте депривация приводит к дезорганизации развития психических процессов и процесса становления ориентировочно-исследовательского поведения, к снижению познавательных мотиваций и коммуникативной активности, к затруднениям в понимании и предвосхищении событий, недостаточности интеллектуального развития. Речь также может идти о высокой тревожности, слабой эмоциональной устойчивости, раздражительности, негативизме, враж­дебности, подозрительности, которые в сочетании с неблагоприятными социальными факто­рами могут провоцировать развитие девиантного поведения.

Вместе с тем И. Лангмейер и 3. Матейчек (1984), анализируя различные теории депривации, указывают, что развитие ребенка не ограничивается лишь связью «ребенок-мать». В действительности ребенок является составной частью всей социальной системы и всегда постепенно усваивает многочисленные социальные роли, которые не только он сам перенимает и осуществляет, но и те, которые касаются других лиц, что подготавливает к их более позднему приятию.

Депривация может в данном понимании расцениваться в первую очередь как дефект в учении социальным ролям, обусловленный отсутствием требуемого опыта в области социальных взаимодействий в детстве. Это сближает материнскую депривацию с депривацией социальной, поскольку в последнем случае также присутствует фактор эмоционально окрашенного контакта со взрослыми и эмоциональной чувствитель­ности ребенка к отношению с ним.

Л.И. Божович (1997) пишет о том, что положительные эмоции у младенцев возникают и развиваются лишь под влиянием удовлетворения потреб­ности во внешних впечатлениях. Удовлетворение же собственно биологических потреб­ностей — в пище, кислороде и пр. — приводит лишь к успокоению ребенка, к состоянию удовлетворенности, но не вызывает радостных эмоций.

Влияние депривации на ребенка имеет и другую сторону. К моменту, когда деятель­ность коры больших полушарий становится актуальной и востребованной, сама кора еще не завершила своего формирования ни в структурном, ни в функциональном отношении. Известно, что полноценное развитие столь сложного органа возможно лишь во взаимодей­ствии с внешней средой, в результате действий комплексных внешних раздражителей на воспринимающие органы и ответного на них реагирования. Если внешних раздражителей нет или они недостаточны, то и морфологическое развитие и функциональная деятельность коры полушарий мозга задерживаются или идут неправильно.

Длительное пребывание ребенка в бедной стимульной среде закрытых детских учреж­дений, даже при наличии хорошего питания и медицинского обслуживания, сопровожда­ется феноменом госпитализма, выражающегося прежде всего в недостаточности эмо­ционально-волевой сферы, в элементах аутизма, агрессивности и отставании в развитии. Само понятие ввел в оборот австро-американский психоаналитик Рене Спите в 1945 г., исследовавший его причины, проявления и последствия у младен­цев и детей, потерявших в период войны родителей и долго находившихся в больницах.

В грубых формах подобные явления в настоящее время почти не встречаются, но общая тенденция пока продолжает сохраняться. В соответствии с 10-й Международной классифи­кацией болезней (МКБ-10), госпитализм у детей рассматривается как реактивное расстройство у тех из них, кто в силу пребывания в больнице на длительное время разлучен с матерью и лишен домашнего окружения. Такие дети вялы, недостаточно активны, истощены и бледны, плохо едят и спят, выглядят несчастными; у них отмечаются приступы лихорадки, у младенцев — отсутствие навыков сосания.

После выписки некоторые дети из-за пережитого эмоционального шока первое время не узнают родителей, затем болезненно реагируют на замечания, становятся более обид­чивыми, требовательными и капризными. У них часто расстраивается сон, увеличивается количество страхов, усиливается «прилипчивость» к родителям. Нарастают эмоциональная и вегетативная неустойчивость, вероятность появления психомоторных нарушений в виде тиков, заикания, энуреза. Эти расстройства обратимы (симптомы исчезают через 2-3 недели после возвращения ребенка к матери или заменяющему ее лицу).

Следует иметь в виду, что при прочих равных условиях, чем раньше возникает депривация и чем комбинационно сложнее комплекс вызвавших ее обстоятельств, тем тяжелее дизонто-генетические последствия и тем слабее толерантный и адаптационный потенциал личности.

Нарушение эмоционального состояния в структуре различных патопсихологических симптомов

Подходы к принципам класси­фикации расстройств в эмоциональной сфере многообразны. Большинство нарушений в эмоциональной сфере, главным образом нарушения на­строения, могут описываться с помощью категорий гипотимии, гипертимии, паратимии, нарушения динамики эмоций, а также на более низком уровне — изменениями порогов эмоционального реагирования (эмоциональная гиперестезия и эмоциональная гипестезия).

Эмоциональная гиперестезия — нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно обостренной эмоциональной окраской, оценкой раздражителей как травмирующих. Возникает при понижении порога эмоционального реагирования.

Эмоциональная гипестезия — это нарушение чувственного тона, при котором обычные по силе ощущения и восприятия сопровождаются неадекватно ослабленной эмоциональ­ной окраской. Возникает при повышении порога эмоционального реагирования.

Гипотимия — с ней отождествляются все виды патологически пониженного настрое­ния. Психологически она сложна по структуре и характеризуется одновременным сосуще­ствованием различных нарушений (меланхолической подавленности настроения, тревоги и страхов, дисфорических, апатических, адинамических, депрессивно-параноидных, ипо­хондрических, истерических явлений, суицидальной настроенности, психической анестезии и др.). Крайнее проявление гипотимии — депрессия.

Депрессия — патологически сниженное, мрачное, подавленное или печальное на­строение, сопровождающееся потерей интересов, унынием, «упадком духа», снижением энергичности и тонуса, чувством безысходности, обреченности, разочарованием, чрезмер­ными мыслями о собственной виновности, либо низкой самооценкой, угрызениями сове­сти, в зашедших случаях отчаянием и суицидными мыслями (депрессия является одной из основных причин самоубийств).

При наличии депрессии происходит замедление ассоциативных, мыслительных про­цессов, усиливаются проблемы с концентрацией внимания, утрачиваются побуждения к действию (апатия), решения принимаются с трудом, в прошлой жизни выискиваются не­гативные стороны и события, текущая жизнь кажется мрачной, а будущее бесперспектив­ным, утрачивается и способность к получению или предвкушению удовольствий. Возникают тягостные ощущения давления, боли, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца. Депрессивные переживания могут сопровождаться явлением внутреннего опусто­шения, исчезновением эмоционального отклика на окружающее (оскудение родственных чувств, утрата эстетической стороны воспринимаемого), болезненным чувством утраты такой способности.

Отмечаются замедление двигательной активности, расстройства сна и аппетита, сни­жение половых функций. В некоторых случаях, напротив, можно наблюдать тревожное речевое и двигательное возбуждение (вплоть до ажитации), мучительное ощущение не­счастья, хаотичные метания, самоповреждения. Сниженное настроение сохраняется доста­точно долго и мало подвержено колебаниям в зависимости от изменения обстоятельств жизни больного.

Депрессия, несмотря на субъективную тягостность, часто сопровождается алекситимией — затруднением в описании своих переживаний.

У детей младшего и дошкольного возраста в клинике депрессии преобладают сомато-вегетативные и двигательные расстройства. Дети то вялы и заторможены, то беспокойны и тревожны. Тревога обычно сопровождается вегетативными нарушениями: потливостью, тремором, бледностью кожных покровов и др. Часто отмечаются расстройства сна, аппе­тита, энурез, энкопрез.

У детей до трех лет часто возникает депрессия, связанная с эмоциональной депривацией, например при разлуке с матерью в связи с поступлением в больницу. При этом короткий период плача, возбуждения сменяется заторможенностью, пассивностью, сниже­нием аппетита, похуданием, нарушением ритма сна и бодроствования на фоне постоянного «печально-покорного» выражения лица.

У детей младшего школьного возраста депрессии характеризуются, прежде всего, утратой свойственной детям жизнерадостности. Дети теряют интерес к играм, делаются обидчивыми, раздражительными, иногда агрессивными. Отмечаются трудности засыпания, кошмарные сновидения, энурез, запоры.

В препубертатном возрасте при депрессивных состояниях отмечаются тоскливое на­строение, ипохондрические идеи, выраженное снижение самооценки. В этом возрасте по­давленное настроение уже может сопровождаться замедлением темпа мышления, речевой и двигательной активности, жалобами на боли в различных органах, но четких депрессив­ных высказываний нет, а сама депрессия имеет тенденцию маскироваться капризностью и поведенческими расстройствами.

Симптоматика депрессивных расстройств у подростков еще больше приближается к проявлениям депрессии у взрослых. Наиболее характерны ипохондрические и дисморфо-фобические переживания, отгороженность, периодически сменяемые дисфорией. Могут возникать элементарные и даже наивные идеи самообвинения.

Депрессия может развиваться как по эндогенным (внутренним, наследственным — ма­ниакально-депрессивный психоз, шизофрения), так и по экзогенным (привнесенным из­вне) причинам:

- при атрофических процессах и сосудистых заболеваниях головного мозга (например, в инволюционный период);

- в связи с последствиями черепно-мозговой травмы;

- при опухолях головного мозга;

- на фоне инфекционно-органических заболеваний головно­го мозга или при тяжелых формах соматических заболеваний;

- на почве наркологических проблем (алкоголизм, наркомании, токсикомании).

Следует иметь в виду, что полной изо­лированности эндогенных депрессий от средовых факторов нет, последние примерно в половине случаев играют провоцирующую роль.

К числу экзогенных могут быть отнесены психогенные причины, приводящие к двум типам депрессий:

1. Реактивная депрессия. Она рассматривается в качестве ответа на внешние поврежде­ния психического равновесия с симптомами страха, печали, резкой слабости. Среди психотравмирующих ситуаций можно назвать утрату (например, разлуку, смерть близкого человека), вынужденную миграцию, конфликты в семье, школе, на работе. Они непосредственно отражаются в содержании депрессивных мыслей. Наблюдается также прямая зависимость между силой «психического удара», величиной переживаний и временем их проявления: по мере отдаления от вызвавшей депрессию ситуации тяжесть депрессивных симптомов будет уменьшаться и со временем должно наступить выздоровление. В период выраженных симптомов реактивной депрессии не­редко возникают суицидальные попытки.

2. Невротическая депрессия. Этот вид депрессии отличается от реактивной тем, что психотравмирующая ситуация не является кратковременным и сильным «психическим ударом», а представляет собой длительно существующий межличностный конфликт или субъективно неразрешимую проблему. Подобная ситуация вызывает перенапряжение защитных нервно-психических механизмов, затрагивает глубинные личностные структуры, связанные с процессом формирования характера и всей истории жизни человека. У таких пациентов отмечаются снижение побуждений, расстройство сна, затруднения в работе и учебе. Тя­желых типических признаков депрессии (тоски, самообвинений) не обнаруживается, де­прессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. Весьма часты жалобы соматического и вегетативного характера (боль в животе, сердце, головные боли, головокружение, сердцебиение и т. д.).

Известный интерес представляет и психогенно обусловленная истерическая депрессия. Чаще такие состояния возникают в ответ на разрыв любовных отношений или смерть близ­ких. В этих случаях истерическая депрессия протекает с картиной патологической реакции горя. Проявления депрессии отличаются чертами театральности, нарочитости, а иногда и карикатурности. Обращает на себя внимание склонность к драматизации собственного страдания. Воспоминания о трагедии носят характер овладевающих представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон, разлуки и сопровождаются рыдани­ями со слезами, стонами, заламыванием рук, обмороками. Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко сопровождается демонстративным аутодеструктивным поведением с угрозами или даже попытками покончить с собой. Истери­ческая депрессия обычно возникает у лиц, уже обладающих истерическими чертами.

Тоска — эмоциональное состояние с преобладанием грусти, подавленности и угнете­нием всех психических процессов, иногда адинамией. Гнетущая, безысходная тоска, сопро­вождающаяся характерными тягостными ощущениями мучительного сжатия, стеснения за грудиной, в области сердца, называется предсердечной (витальной). Входит в структуру депрессивных и невротических синдромов (одновременно и разновидность и проявление депрессии). Психологическим ядром тоски, по-видимому, выступает чувство утраты, по­тери. Будучи сложным образованием, она также включает безнадежность, беспомощность, отчаяние, мучительную душевную боль, внутреннее напряжение, неуверенность, скрытую тревогу, утрату интересов и целей и даже бесчувствие.

Дистимия — «хроническая меланхолия», в каком-то смысле синоним невротической депрессии — менее выраженное, стертое проявление гипотимии, от которой она отличается меньшей тяжестью, но стойкостью симптоматики (возможны короткие периоды ремиссии). Черты дистимичности начинают отмечаться с детства (в форме плаксивости) и с периода полового созревания как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и спонтанно. Это хронически сниженное настроение на фоне ослабленного энергетического потенциала, вялости, невозможности получения удовольствия от каких бы то ни было факторов (ангедония). При дистимии доминируют мрачные размышления, также имеется сниженная самооценка, чувство удрученности, безнадежности, плохой сон, человек теряет интерес к событиям повседневной жизни, испытывает трудности в концентрации внимания, часто утомляется, но других серьезных нарушений психической и социальной деятельности нет. Она часто возникает у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату.

Характерные личностные особенности — низкая самооценка, безрадостность, слез­ливость, интроверсия, навязчивая фиксация на проблемах здоровья, переживания соб­ственного бессилия, низкая мотивация к лечению, вялость, неспособность к поддержанию нормальных эмоциональных отношений, трудности коммуникации, из-за чего, в свою оче­редь, снижается профессиональное приспособление и формируется социальная отгоро­женность. Но когда ситуация требует от таких людей мобилизации, они могут проявить известную активность.

Лица с дистимическими проявлениями имеют тенденцию выплескивать их вовне в форме требований повышенного к себе внимания, демонстративности своего уныния и т. п.

Термин «тревога» используется в двух основных значениях. В пер­вом из них подразумевается актуальное эмоциональное состояние, характеризующееся внутренним волнением, беспокойством, стеснением и напряжением, локализованными в груди. Сопровождается предчувствием и боязливым ожиданием надвигающейся беды, пессимистическими опасениями, обращенными в будущее. Тревога, предвосхищая непри­ятности, наиболее часто проявляется в ожидании какого-либо события, которое трудно про­гнозировать. В ряде случаев это служит основанием для отнесения тревожных расстройств не к аффективной сфере, а к нарушениям когнитивного компонента эмоциональности, либо включения когнитивного аспекта как обязательной составляющей в феномен тревоги.

Во втором значении тревога, или, точнее, тревожность, используется для обозначения относительно устойчивых индивидуальных различий в склонности индивида испытывать это состояние. То есть в этом случае тревожность выступает как черта личности. Наблю­дения показывают, что она коррелирует с такими качествами, как развитое чувство соб­ственного достоинства, ответственности и долга, повышенная чувствительность к своему положению и признанию среди окружающих.

В отличие от тоски, тревога является активирующим аффектом (при ее наличии на физиологическом уровне фиксируются учащение дыхания, усиление сердцебиения, увели­чение кровотока, повышение артериального давления, возрастание общей возбудимости, снижение порога чувствительности). Например, тревога может возникать острыми приступами, во время которых пациенты не находят места, испытывают необъяснимую по­требность бежать, кричать, подвергают себя самоистязаниям — тревожное возбуждение, сопровождаемое растерянностью.

Выражаясь в различной степени интенсивности, тревога встречается как постоянный компонент депрессивного настроения. В соответствии с другим мнением, тревога занимает промежуточное положение между депрессией (тоской) и страхом, отличаясь от последнего относительной беспредметностью.

Большая часть тревожных расстройств детского возраста является по существу преувеличением нормальных тенденций в процессе развития. Заметное место среди них занимают тревожные расстройства в связи со страхом разлуки в детском возрасте, не­редко обнаруживающиеся до 4-летнего возраста. Характерным стилем воспитания этих детей является потворствующая гиперопека, не способствующая формированию навыков самостоятельного поведения, что, в свою очередь, приводит к гипертрофированной тре­воге перед возможной разлукой.

Тревога в этом контексте у ребенка может приобретать следующие формы:

· стойкое, нереалистическое опасение несчастья, которое может произойти с главным лицом ближайшего окружения, или страха, что родители оставят его и не вернутся;

· нереалистическое опасение, что какой-либо неблагоприятный случай разлучит ребенка с лицом, к которому испытывается большая привязанность (ребенок потеряется, будет похищен, или его убьют);

· упорное нежелание идти в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;

· отказ идти спать одному или вне дома из-за опасения потерять значимое лицо;

· повторяющиеся ночные кошмары о разлуке;

· повторное появление соматических симптомов (тошнота, боли в животе, рвота, голов­ные боли и т. д.) в ситуациях, связанных с расставанием;

· рецидивирующий дистресс (тревога, плач, раздражение, апатия, уход в себя и т. д.).

Во многих исследованиях уровень тревоги-тревожности рассматривается как один из важнейших индикаторов адаптированности к жизни и конкретной ситуации.

Страх—эмоциональное состояние или реакция, содержанием которых являются акту­альные опасения человека о своем благополучии или жизни. Будучи частной составляющей гипотимии, интенсивность страха может колебаться в широком диапазоне: от опасения, боязни, испуга до ужаса и панических реакций.

Страх принадлежит к категории фундаментальных эмоций человека, само чувство страха возникает непроизвольно, помимо воли, сопровождаясь выраженным чувством волнения, беспокойства или ужаса. Исходя из сказанного, страх можно определить как аффективно заостренное восприятие угрозы для жизни, самочувствия и благополучия че­ловека. В свою очередь, понимание опасности, ее осознание формируются в процессе жизненного опыта и межличностных отношений, когда некоторые индифферентные для ребенка раздражители постепенно приобретают характер угрожающих воздействий. В этих случаях говорят о появлении травмирующего опыта, психологическом заражении страхом от окружающих ребенка лиц и непроизвольном обучении с их стороны соответствующему типу эмоциональных реакций.

Условно различия между тревогой и страхом можно представить следующим образом:

1) тревога — сигнал опасности, а страх — ответ на нее;

2) тревога — скорее предчувствие, а страх — чувство опасности;

3) тревога обладает в большей степени возбуждающим, а страх — тормозящим воздействием на психику.

Несмотря на свою негативную окраску, страх выполняет полезные функции в психи­ческой жизни человека. Как реакция на угрозу и реализация инстинкта самосохранения страх позволяет избежать встречи с ней, играя, таким образом, защитную адаптивную роль в системе психической саморегуляции. Кроме того, страх — это своеобразное средство познания окружающей действительности, ведущее к более критичному и избирательному отношению к ней. Представления об образующих страх источниках опасности составляют часть жизненного опыта индивида.

В клинической литературе часто описываются навязчивые формы страха — фобии (па­тологическое усиление инстинкта самосохранения). Это необъяснимые или преувеличенные страхи перед какими-то предметами, обыденными ситуациями или физиологическими про­явлениями, которые по существу не могут быть причиной тревоги или страхов.Интенсив­ность подобных страхов может достигать уровня паники, утраты контроля над собственным поведением, выраженными вегетативными реакциями (непроизвольное мочеиспускание и дефекация, «гусиная кожа», изменение влажности кожи, спазм гортани, бледность, уси­ление сердцебиения, изменения диаметра зрачков, дрожь).

В результате больной старается избегать любого столкновения с объектом фобии, что ограничивает его возможности в обще­нии и работе. Широко известны агорафобия (страх открытых пространств, общественного транспорта, пребывания в одиночестве вне дома или в толпе), клаустрофобия (страх замкну­тых пространств), акрофобия (страх высоты), арахнофобия (страх пауков), страх публичных выступлений и т. д. Для детей типичны страхи одиночества, темноты, животных, сказочных персонажей, смерти родителей, опоздания (в школу) и некоторые другие.

Возможна непроизвольная передача страхов ребенку матерью в процессе повседнев­ного общения, когда она выражает повышенное беспокойство по поводу воображаемых и реальных опасений [Захаров, 1986].

Дисфория — злобно-тоскливое или угрюмо-подавленное настроение, сопровождаю­щееся раздражительностью, изменениями общего самочувствия, переживанием особого внутреннего напряжения, разряжающегося вовне в виде агрессивных, разрушительных вспышек. В более мягкой форме выражается недоброжелательностью, враждебностью к окружающим, придирчивостью, брюзжанием, сварливостью, склонностью к конфликтам, неуступчивостью. Все это может сочетаться и с недовольством собой, самоосуждением, ненавистью к самому себе, вплоть до аутоагресии. Дисфория характерна для части эпи­лептических больных, а также при органических заболеваний головного мозга (состояние длится от нескольких минут до нескольких суток).

Растерянность — эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощ­ности, «бестолковости», непонимания самых простых ситуаций и изменений своего психиче­ского состояния, которое представляется необычным, получившим какой-то новый, неясный смысл. Типичны сверхотвлекаемость внимания в ответ на совершенно незначительные изме­нения во внешней среде, вопрошающее выражение лица, позы и жесты озадаченного и край­не неуверенного человека. Характерно произнесение слов с вопросительными интонациями. Речь таких больных обеднена, сбивчива, непоследовательна, временами бессвязна, преры­вается паузами и продолжительным молчанием. Большинство из больных малоповижны, реже—двигательно возбуждены. На лице либо застывшее выражение удивления, сосредото­ченности, обескураженности, либо эти мимические движения сменяют одно другое. Растерянность как патологическое состояние типична для шизофрении и органических психозов и может рассматриваться как одна из форм расстройств самосознания.

Гипертимия — обобщенное название целого ряда форм повышенного настроения.

Эйфория — приподнятое, беспечное, веселое, праздничное, безосновательно жизне­радостное настроение, сопровождающееся приливом бодрости, оптимизма, инициативы, переживания счастья, субъективно хорошим самочувствием, ощущениями безоблачной радости, «лучезарности», «солнечности» бытия, но с поверхностной оценкой своего со­стояния и поведения. Эйфория часто сочетается с грубыми изменениями всей психической деятельности и поведения, которое лишается целенаправленности.

Эйфория может наблюдаться у психически здоровых лиц в состоянии легкого алкоголь­ного и наркотического опьянения (каждому наркотику свойственна своя эйфория), во время медицинского наркоза, под влиянием хронической интоксикации. Вместе с тем эйфория в сочетании с элементами двигательной расторможенности и мимического оживления может быть ранним признаком ряда тяжелых заболеваний: опухоли мозга, сифилиса мозга, прединсультного состояния у больных с сосудистым поражением головного мозга; она может воз­никать в остром периоде черепно-мозговой травмы, в предсмертном периоде (по-видимому, как следствие гипоксии мозга). Особую роль в формировании гипоксии играют поражения лобных долей. При тяжелых соматических заболеваниях появление эйфории обычно сопро­вождается анозогнозией, что представляет серьезную опасность для больного из-за недоуче­та им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.

Благодушие — разновидность эйфории — эмоциональное состояние с опенком до­вольства, беспечности, со всяким отсутствием критичности, но без стремления к деятель­ности. Типично равнодушие к внешней ситуации, настроению или отношению окружающих, своему состоянию и своей судьбе и т. д. Обычно наблюдается на фоне интеллектуальных дефектов, деменции, сосудистых заболеваний головного мозга, при органических повреж­дениях его лобных долей.

Мания — патологически приподнятое, стойкое настроение, которое может варьировать от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения. Сопровождается гиперактив­ностью, непоседливостью, ускорением у больных мыслительных процессов, которые могут становиться беспорядочными, избыточной говорливостью и сниженной потребностью в сне, преувеличенным чувством физического и эмоционального благополучия, непоколе­бимым оптимизмом.

Внимание рассредоточено, отмечается выраженная отвлекаемость, поведение расторможено, самооценка физических и умственных способностей завышен­ная, грандиозные планы кажутся легко осуществимыми, препятствия недооцениваются, встречаются идеи величия, собственной гениальности. Содержание высказываний непо­следовательно. Легко переходят от одной темы к другой, постоянно отклоняясь от основ­ного предмета разговора. При усилении речевого возбуждения не успевающая закончить­ся мысль уже сменяется другой, вследствие чего высказывания становятся отрывочными («скачка идей»). Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Неадекватно возрастает количество стимулов, побуж­дающих человека к действиям.

Усиливаются инстинктивные формы поведения, в частности пищевого и полового, что может сопровождаться необдуманными поступками в неадекватных обстоятельствах (в силу ослабления критики к себе планка морально-этических норм снижается). Могут меняться и перцептивные процессы в сторону более яркого восприятия цветов и прора­ботанности мелких деталей, начинают различаться более тонкие опенки звуков. Больные в состоянии мании, как правило, оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, вычурно одеваются, острят, теряют чувство дистанции. В некоторых слу­чаях приподнятое настроение быстро сменяется подозрительностью и раздражением.

Мания характерна для маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза.

Гипомания — легкая степень мании, характеризующаяся продолжительным незначи­тельным подъемом настроения (как минимум в течение нескольких дней), повышенной энергичностью, активностью и успешной предприимчивостью, чувством благополучия, физической и психической продуктивностью, ускоренным образованием ассоциаций, облегченными и поверхностными суждениями, остроумием (без бреда и галлюцинаций, типичных для мании). Также часто отмечаются повышенная общительность, чрезмерная фамильярность, повышенные сексуальность и аппетит, растет потребность в алкоголе, но сниженная потребность в сне. Гипомания может сопровождаться изменением норм со­циального функционирования, неадекватным самомнением и огрубленным поведением, разбросанностью поступков, их безответственностью.

В детском возрасте гипомания приобретает черты чрезмерной веселости, подвижности, дурашливости и расторможенности влечений.

Мория (греч. moria — глупость) — патологически повышенное, немотивированное на­строение с беспечностью, дурашливостью, склонностью к неуместным выходкам, плоским, циничным или грубым шуткам, каламбурам, проказам, сопровождаемым двигательным возбуждением, расторможенностью инстинктов, аморальными поступками (часто наблю­дается в рамках деменции). Ускорения течения ассоциаций и продуктивного оживления деятельности не наблюдается. Возможно появление легкой оглушенности сознания. Мо­рия встречается при опухолях лобно-базальной локализации, черепно-мозговых травмах, интоксикациях.

Экстаз — чрезвычайно повышенное, экзальтированное состояние с чувством наивыс­шего, доходящего до исступления восторга, восхищения, счастья, самозабвения, вооду­шевления, нередко с религиозным мистическим опенком переживаний, сопровождаю­щееся утратой контроля над восприятием действительности (обманы, галлюцинации), на­рушением контакта с окружающим миром, а также некоторыми изменениями сознания и поведения. Экстаз иногда рассматривается как крайняя степень мании, наблюдаемая при эпилепсии, шизофрении, истерии и отравлениях. Творческие «вдохновение» и «озарения», сопровождаемые необычайным эмоциональным подъемом, также в психологии могут трак­товаться как разновидности экстатического состояния.

В ряде случаев высота экстатического аффекта сопровождается обездвиженностью и замедлением всех жизненных функций.

Гневливость — это высшая степень раздражительности и злобности в сочетании с не­довольством окружающими, склонностью к агрессивным, разрушительным действиям. Мо­жет проявляться либо короткими вспышками, возникающими, например, при противодей­ствии желаниям больного или при несогласии с ним, либо носит постоянный характер.

Циклотимия — нерезкие, но регулярные колебания настроения от приподнятого до легкой депрессии, при том, что временами настроение может быть нормальным. Измене­ния настроения при циклотимии обычно воспринимаются человеком как не связанные с текущими жизненными событиями, что и позволяет, иногда рассматривать ее как обусловленную биологическими особенностями врожденное расстройство темперамента.

Значительное по выраженности чередование маниакальных и депрессивных состояний в настоящее время квалифицируется как биполярное аффективное расстройство, а ранее трактовалось как маниакально-депрессивный психоз (МДП).

Паратимии — извращенное эмоциональное реагирование, нарушение единства между эмоциями и другими компонентами психической деятельности, в основном качественное несоответствие, неадекватность аффективных проявлений вызывающей их причине, ситуа­ции или содержанию сознания (инверсия эмоций — проявляемая эмоциональная реакция не совпадает с ожидаемой), болезненные аффективные реакции, которые не обусловлены внешними раздражителями, одновременное сосуществование двух противоположных по полярности эмоциональных состояний (амбивалентность). Крайние варианты амбивалентности выражаются в неспособности осознавать сам факт конфликтности возникающих и то же время полярных эмоций, но кратковременная амбивалентность — это часть нормальной психической жизни.

Одной из относительно распространенных форм паратимии является симптом «стекла и дерева», который характеризуется сочетанием сниженной эмоциональности с повышенной ранимостью, чувствительностью к отдельным аспектам реальности, при этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.

Паратимии встречаются при личностных, невротических и шизофренических расстройствах, а также у лиц с умственной отсталостью.