Чаще встречаются лимфолейкоз, миелолейкоз, миеломная болезнь, эритремия, реже — хронический сублейкемический лейкоз (остеомиелосклероз, миелофиброз), хронический моноцитарный лейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема.
При хроническом миелолейкозе опухолевым процессом поражается как гранулоцитарный, так и тромбоцитартный и эритроцитарный ростки костного мозга. Родоначальница опухоли — клетка предшественница миелопоэза. Процесс может распространяться на печень, селезенку, а в терминальной стадии пораженной может оказаться любая ткань.
В клиническом течении хронического миелолейкоза выделяют развернутую и терминальную стадии. В начале развернутой стадии у больного отсутствуют жалобы, не увеличена или незначительно увеличена селезенка, состав периферической крови изменен. Развернутая стадия может продолжаться в среднем 4 года. При правильной терапии состояние больных остается удовлетворительным, они сохраняют трудоспособность, ведут обычный образ жизни при амбулаторном наблюдении и лечении. В терминальной стадии течение хронического миелолейкоза приобретает черты злокачественности: наблюдаются высокая лихорадка, быстро прогрессирующее истощение, боль в костях, резкая слабость, быстрое увеличение селезенки, печени, иногда увеличение лимфатических узлов. для этой стадии характерны появление и быстрое нарастание признаков подавления нормальных ростков кроветворения — анемия, тромбоцитопения, осложняющаяся геморрагическим синдромом, гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией, некрозами слизистых оболочек. Длительность жизни больных в этой стадия чаще не превышает 6—12 месяцев.
|
|
В развернутой стадии диагноз можно установить путем анализа «немонтированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом в формуле до миелоцитов и промиелоцитов, обнаружения существенно повышенного соотношения лейкоциты / эритроциты в костном мозге и «филадельфийской» хромосомы в гранулоцитах крови и клетках костного мозга. В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается почти полное вытеснение жира миелоидной тканью. Важнейшим гематологическим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является бластный криз — увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сначала миелобластов, затем недифференцируемых бластов).
Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы; основу опухоли составляют морфологически зрелые лимфоциты. Начало болезни нередко определить не удается: среди полного здоровья и отсутствия у больного каких-либо неприятных субъективных ощущений в крови обнаруживают небольшой, но постепенно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным. Характерный признак болезни — увеличение лимфатических узлов. Иногда их увеличение обнаруживают одновременно с изменениями в крови, иногда позже. Увеличение селезенки частый симптом; реже увеличивается печень. В крови наряду с увеличением числа лимфоцитов, присутствием единичных пролимфоцитов и иногда редких лимфобластов часто можно отметить характерные для хронического лимфолейкоза так называемые тени Гумпрехта — разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. В развернутой стадии болезни содержание нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов многие годы может оставаться на нормальном уровне. В костном мозге при хроническом лимфолейкозе находят высокий процент лимфоцитов.
|
|
Развитие заболевания нередко сопровождается снижением общего уровня глобулинов. Угнетение гуморального иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями, особенно пневмониями. Другое нередкое осложнение —чаще анемии и тромбоцитопении. Это осложнение может быть связано с появлением аутоантител против эритроцитов и тромбоцитов или эритрокариоцитов и мегакариоцитов. Но это не единственный механизм цитопении при хроническом лимфолейкозе; возможно подавляющее действие лимфоцитов (в частности, Т-пимфоцитов) на клетки — предшественники эритропоэза или тромбоцитопоэза. Терминальная стадия хронического лимфолейкоза, проявляющаяся саркомным ростом или бластным кризом, наблюдается нечасто, особенно редок бластный криз.
Развитие лимфосаркомы в ряде случаев может сопровождаться сменой лимфоцитоза в крови нейтрофилезом.
Хронический моноритарный лейкоз— опухолевый процесс, который
характеризуется значительным увеличением в костном мозге и периферической крови
моноцитов и моноцитоподобных клеток. Количество лейкоцитов может быть
нормальным или несколько повышенным до 15• 109—20• 109 в 1 л крови. Количество
эритроцитов и тромбоцитов обычно нормальное, лишь иногда возникает анемия. Число
моноцитов в лейкоцитарной формуле увеличено до 30—40%. Морфологически
моноцитоподобные клетки почти не отличаются от нормальных моноцитов. В мазке
крови часто встречаются нормобласты. СОЭ у большинства больных значительно
увеличена.
Характерной особенностью хронического моноцитарного лейкоза служит повышение в
крови и выделение с мочой фермента лизоцима.
Эритремия — опухоль кроветворной ткани, характеризующаяся разрастанием
клеток эритроцитарного ростка костного мозга. Субстратом опухоли служат зрелые
клетки — эритроциты.
Начальная фаза заболевания характеризуется панцитозом, т. е. увеличением
количества всех видов форменных элементов крови. Число эритроцитов возрастает до
6-1012—8-10 12 в 1 л крови, количество гемоглобина превышает 180—220 г/л.
Лейкоцитоз обычно колеблется в пределах от 10-109 до 15-109 в 1 л крови, но в
отдельных случаях достигает 50-109. Количество тромбоцитов повышено до 1000-109 в
1 л крови.
В мазке крови отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, базофильная
пупктация эритроцитов. Появляются единичные нормоциты и в лейкограмме
нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Наблюдается токсигенная зернистость
нейтрофилов
Характерным признаком эритремии служит повышение вязкости крови и
гемат окритной ве личины — соотношения обкомов форменных элементов и жидкой
части крови. СОЭ уменьшена, иногда эритроциты совсем не оседают.
В терминальной фазе заболевания все гематологические показатели изменяются.
Возникает анемия, снижается количество тромбоцитов. В периферической крови
|
|
появляются молодые формы гранулоцитов, картина крови становится схожей с острым
или хроническим миелолейкозом, или же с миелофиброзом.
Миелофиброз характеризуется одновременным опухолевым поражением костного
мозга и разрастанием в нем фиброзной ткани, что приводит к постепенному угнетению
кост номозгового кроветворения.
В начале заболевания наблюдается панцитоз: увеличивается количество лейкоцитов до
10-109—40х109, появляется эритроцитоз и тромбоцитоз. В лейкоцитарной формуле
обнаруживается нейтрофилез со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов.
Иногда встречаются и миелобласты. Увеличено количество базофилов.
По мере замещения костного мозга фиброзной тканью развивается анемия, которая часто носит аутоиммунный характер. Нейтропения, СОЭ повышена незначительно.
Миеломная болезнь — опухолевое заболевание кроветворной системы, характеризующееся злокачественным разрастанием плазматических клеток. Плазматические клетки в норме принимают участие в гуморальном иммунитете, в образовании иммуноглобулинов. Патологически измененный клон плазматических клеток при миеломной болезни усиленно вырабатывает однородный (моноклоновый) белок — парапротеин. Повышается общее количество белка в крови. Происходит выделение парапротеина с мочой (белок Б енс — Джо нса).
В костном мозге появляются так называемые миеломные клетки. Это типичные плазмобласты — крупные клетки с резко выраженной базофилией и вакуолизацией цитоплазмы, с одним или несколькими ядрами, содержащими крупные нуклеолы.
В начальной стадии заболевания заметных изменений в крови нет. При прогрессировании болезни нередко развивается лейкопения, нормохромная анемия. Характерно резкое увеличение СОЭ до 50—90 мм/ч.
Морфологическая и цитохимическая характеристика лейкозных клеток
Решающая роль в постановке диагноза принадлежит лабораторному исследованию морфологического состава крови, костного мозга, лимфатических узлов и селезенки.
|
|
В лаборатории подсчитывают количество форменных элементов костного мозга и изучают его клеточный состав в мазке, приготовленном и окрашенном так же, как и мазок крови. Важное значение придается количеству лейкоцитов в единице объема крови, лейкозы могут протекать как с нормальным числом лейкоцитов, так и с лейкоцитозом и лейкопенией. Количество лейкоцитов — признак непостоянный для какого-либо вида лейкоза. Кроме того, число лейкоцитов в единице объема крови зависит от стадии заболевания.
Лейкозные клетки обладают целым рядом морфологических и химических особенностей, отличающих их от нормальных клеток. Анаплазированные клетки характеризуются увеличением ядра, наличием в нем крупных грубых нуклеол. Отмечается вакуолизация ядра. Цитоплазма резко базофильна, часто вакуолизирована. В цитоплазме некоторых молодых опухолевых клеток встречается зернистость. Степень анаплазии клеток значительно более выражена при острых лейкозах, чем при хронических.
В определении формы лейкоза решающее значение имеет, наряду с морфологическим, цитохимическое исследование. Благодаря цитохимическим методам удается выявить целый ряд различий между лейкозными клетками.
Цитохимические исследования дают возможность проводить микрохимический анализ клеточных структур, биохимические исследования на уровне клетки. В клетках определяется наличие липидов, гликогена, мукополисахаридов и активность ряда ферментов: пероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, неспецифических эстераз.
Пероксидаза обнаруживается с помощью бензидина во всех элементах нейтрофильного ряда от миелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов. Цитоплазма клеток при наличии пероксидазы окрашивается в желтый цвет (а). В лимфоидных клетках пероксидаза отсутствует. Этот признак используется для дифференцировки миелобластного и лимфобластного лейкозов.
Гликоген содержится во всех клетках в большем или меньшем количестве. Он обнаруживается преимущественно в зрелых гранулоцитах. В миелобластах гликоген или вовсе не содержится, или представлен в виде гомогенной массы розового цвета при окраске фуксином, входящим в состав реактива Шиффа. В лимфоцитах гликоген выявляется в виде гранул красного цвета. Его содержание повышается при хроническом лимфатическом и остром лимфобластном лейкозах.
Липиды выявляются при окраске черным Суданом в клетках миелоидного ряда в виде зерен черного цвета, содержащихся в цитоплазме и в ядре. В лимфоидных клетках липидов мало и поэтому они не обнаруживаются.
Кислая фосфатаза активна в молодых предстадиях нейтрофилов и в монобластах. В местах активности фермента появляется красное или коричневое окрашивание цитоплазмы в зависимости от способа окраски. В зрелых нейтрофилах кислая фосфатаза теряет активность. Диагностическое значение имеет при острых миелобластных и монобластных лейкозах.
Щелочная фосфатаза обнаруживается в зрелых нейтрофилах в виде зерен черного или коричневого цвета, выявляемых специфической реакцией. При хроническом миелолейкозе ее активность в лейкемических нейтрофилах снижается, что имеет большое значение для диагностики данного заболевания.
Неспецифическая эстераза практически содержится во всех клетках крови и костного мозга, но в клетках нейтрофильного ряда содержание ее выше, чем в лимфоидных элементах. Наибольшей активностью неспецифическая эстераза обладает в клетках моноцитарного ряда. При специальном методе окраски цитоплазма моно-бластов заполняется мелкой темно-бурой зернистостью. Реакция используется для диагностики острого монобластного лейкоза.
Кислые мукополисахариды содержатся главным образом в зернистости незрелых гранулоцитов. Наиболее специфично их выявление при остром промиелоцитарном лейкозе.