Общие принципы лечения больных

Излечение больных туберкулезом является непростой задачей.

В современных условиях лечебные мероприятия целесообраз­но проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу.

Основной целью лечебной про­граммы является клиническое излечение больных с обратимы­ми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.

Основные задачи химиотерапии заключаются:

• в излечении больного с наименьшими изменения­ми его привычного образа жизни, предотвращении осложнений и летального исхода, предотвращении рецидива болезни;
• в предотвращении развития лекарственно-резистен­тных штаммов микобактерий;
• недопущение распространения туберкулеза.

В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии.

Важнейшие условия проведения химиотерапии:

• достоверность того факта, что пациент действительно прини­мает лекарства, а не выбрасывает и не продает их;
• качество назначенных препаратов (надежность фирмы-произ­водитя).

Основные принципы, которые необходимо соблюдать при ле­чении больных туберкулезом, — это своевременность, комплекс­ность, длительность, непрерывность.

Раннее начало лечения. Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии.

Перед назначением туберкулостатических средств и проведе­нием длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопро­сов:

• определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;

• выбрать наиболее рациональную организационную форму хи­миотерапии;

• найти приемлемую в конкретных условиях методику химио­терапии, наиболее эффективную при данной форме процесса,

• обеспечить безусловный прием больным назначенных химио­препаратов на протяжении всего периода лечения;

• организовать наблюдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью ле­чения и оценки его результатов;

• выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.

Индивидуальный подход. Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учитывают также массивность бактериовыделения и характер легоч­ного поражения.

Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни; необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патоло­гии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, ис­кать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция боль­ных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбу­латорное лечение. Известно, что при использовании трех препа­ратов и более уже через 2 нед контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализи­ровать.

Комплексность лечения. Одним из ведущих принципов химио­терапии при туберкулезной инфекции является назначение эф­фективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных пре­паратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммар­ный бактериостатический эффект. Выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с уче­том минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на началь­ном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.

Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям.

Непрерывность лечения. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной.

Длительность лечения. В настоящее время апробированы и вне­дрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают крат­косрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пиразинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эф­фект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хоро­шая переносимость препаратов, замедленное развитие приобре­тенной лекарственной устойчивости МБТ и уменьшение сроков пребывания больных в стационаре. Рекомендуется продолжить долечивание больного в санато­рии по завершении основного этапа.

Химиотерапия должна быть направлена на подавление размно­жения микобактерий (бактериостатический эффект) или их унич­тожение (бактерицидный эффект) в организме больного.

Для эффективного лечения впервые выявленных больных ту­беркулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.

В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мес до получения микробиологических данных о лекарствен­ной чувствительности МБТ, назначают четыре препарата: изони­азид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный харак­тер и длится еще 4 мес с применением двух препаратов при пол­ной чувствительности микобактерии. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса ле­чения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.

Контроль за приемом препаратов. Важным компонентом явля­ется прием препаратов под непосредственным контролем меди­цинского работника.

Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1-я — впервые выявленные; 2-я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением; 3-я — с хроническими фор­мами туберкулеза.

Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лече­ния. В амбулаторных условиях можно применять несколько ме­тодов.

Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персона­ла: 1) прием осуществляется в процедурных кабинетах диспан­сера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семей­ного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско-аку­шерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодиче­ском контроле);

2) на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).

Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.

Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2— 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.

Большое значение имеют доверительные отношения с боль­ными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, соци­ально-адаптированных больных имеет преимущество метод само­стоятельного приема. Доказано, что независимо от способа введения (per os, внутримышечно, внутривенно) препарат ока­зывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отда­ется способу per os.

Способы введения препаратов. Возможны различные пути вве­дения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химио­терапии может достигаться внутривенным введением антибактери­альных препаратов. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Внутриартериальное введение используют при остропрогрес­сирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный ту­беркулез). Препа­раты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значитель­но снижается непереносимость антибактериальных препаратов.

Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным ме­тодом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения.

Внутрикавернозный и внутрилегочный спосо­бы введения противотуберкулезных препаратов показаны при де­структивных формах туберкулеза с большими и гигантскими ка­вернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препа­ратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.

Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного син­дрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извле­ченным при пункции ликвором.

Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.

Накожный метод применяется при кожных формах туберкуле­за в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактери­альный препарат.

Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при ту­беркулезе костей и суставов.

При внутримышечном введении концентрация в очаге пораже­ния значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод ис­пользуется в стационарных и санаторных условиях, однако неже­лателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфек­ции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.

Наиболее распространенный способ введения антибактериаль­ных препаратов — пероральный — прост, доступен, дешев. Приме­няется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибакте­риальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 — 25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки ослож­нения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит час­тичная инактивация препаратов в печени.