Особенности контакта с больными в хирургической клинике

При оперативных вмешательствах предпочтительным также яв­ляется врачебное руководство. Однако положение существенно ме­няется после операции, возникает новая ситуация и новые задачи лечения, которые требуют партнерства, активного участия больного в лечении и реабилитации. Элементы сотрудничества важно форми­ровать уже в предоперационный период, нередко в условиях жесткого лимита времени. Преодоление страха перед операцией достигается хирургом либо суггестивным влиянием при большой вере в него па­циента, либо выяснением имеющихся у больного сомнений и разубеждением. Замечено, что легче успокоить больных, когда их страх отчетливо проявляется в поведении. Значительно труднее это бывает в отношении других больных — хладнокровных, рассудительных, дис­циплинированных. У таких больных страхи могут проявляться в виде кризов, коллапса, шока или в неожиданных и необычных психопатоло­гических симптомах. Не следует жалеть времени на психологическую подготовку таких больных к операции. По мнению И. Харди (1981), психологическая подготовка к операции должна проводиться столь же тщательно, как и подготовка операционного поля.

Особенности контакта с больными в психиатрической клинике

При лечении психических заболеваний тип контакта врача с боль­ным чаще определяется особенностями их психопатологии. Вне за­висимости от предлагаемых типологий взаимоотношений врача и больного в психиатрии, все авторы подчеркивают роль положитель­ной эмоциональности врача в психотерапевтическом подходе при общении с душевнобольными, что улучшает их взаимоотношения с окружающими. Важно умение врача поддерживать коммуникацию.

В литературе описывается много различных форм недирективно­го поведения врача в общении с душевнобольными: отражение, про­яснение, приближение к действительности и другие (Rogiewicz A., 1978). Все они способствуют более реалистической оценке больными действительности. Замечено, что более эмпатийные психиатры добиваются лучших успехов в лечении больных шизофренией, а пси­хиатры более эмоционально нейтральные, предпочитающие техни­ческие приемы, оказываются более результативными у невротиков. При депрессиях отмечается повышенная потребность больных в за­висимости. Директивность, готовность психиатра к почти постоян­ному пребыванию рядом с пациентом, формирование положитель­ного эмоционального контакта является часто гарантией сохранения жизни депрессивного больного. По мере уменьшения степени деп­рессии следует постепенно уменьшать и зависимость больного, пе­реходить от директивности к недирективности в отношениях с ним.

Отражение — возвращение пациенту его высказываний (вопро­сов, мнений, чувств), но в иной форме. Например, больной: "Я могу сейчас уйти из больницы?" — врач: "Судите сами, будет ли это целесо­образно и возможно именно сейчас". Или в ответ на агрессивное выска­зывание пациента: "Я хотел бы убить Вас за это", врач спрашивает: "То, что я говорю, вызывает у Вас гнев?". Если пациент передает важные мысли и чувства, врач отражает их, начиная словами: "Вы считаете (чувствуете), что...".

Отражение как форма реагирования дает возможность больному точнее осознать сказанное им самим, склоняет к рефлексии по поводу собственных высказываний и одновременно означает, что его высказы­вания являются серьезными и стоящими размышления.

Прояснение (кларификация) — прием, который определяется как попытка придать ясный смысл неотчетливым, неточным высказываниям больного. Врач уточняет высказывания больного, начиная со слов: "Я понял, что...", "Из вашего высказывания вытекает, что...". Уяснение в информационном плане полезно не только врачу, но и больному.

Приближение к действительности — это форма реагирования врача на обманы восприятия у больных, бредовые построения. Врач сообщает больному свое видение мира, не вступая с ним в спор и не отрицая его переживаний: "Я не вижу в этой комнате никого", "Я не заметил того, что кто-то к Вам плохо относится" и т.п. Иногда предлага­ется оценивать бредовые высказывания как символические, отражаю­щие соответствующие эмоции. Например, больной говорит, что он бог. В ответ на это врач отвечает: "Вы хотите сказать, что Вы самый мудрый, сильный и лучший среди людей".

Особенности контакта с больными в клинике неврозов

Только шоковая психическая травма может вызвать невроз у пол­ностью здоровой личности. Обычные же психотравмирующие ситу­ации носят "медленный" характер и декомпенсируют психику посте­пенно. Степень вероятности срыва зависит от многих факторов, например, возрастного. Существуют возрастные периоды, когда опасность срыва более вероятна, это пубертатный, климактеричес­кий, старение, а также кризисы взрослых людей, происходящие обычно в 28-30 лет, 40-45 лет, 55-56 лет. Лейтмотивом этих кризисов является несоответствие задуманного и сделанного в жизни, пере­оценка жизненных ценностей. Также патогенными в этом плане пси­хической дезадаптации являются ситуации ломки жизненного сте­реотипа ("боевого крещения") — начало трудовой деятельности, семейной жизни или службы в армии и т. д., что декомпенсирует больного быстрее и легче.

Первым этапом дезадаптации психики является появление "проблемных жалоб". Они отражают социальную сторону ситуа­ции, больные жалуются на производственные конфликты, семей­ные неурядицы, но главное — жалоб на здоровье пока еще нет. Этот этап носит название ситуационной обратимой психической деза­даптации, за ним следует этап патологической психической деза­даптации, предболезненное по отношению к неврозу состояние. На этом этапе появляются первые жалобы уже не проблемного, а болезненного характера: на головную боль, раздражительность и другие. Если ситуация не разрешается и больному не оказывается помощь, возникает собственно заболевание — невроз. При дли­тельности не более 2-3 месяцев его можно рассматривать как не­вротическую реакцию. Невроз, затянувшийся на годы, носит назва­ние невротического развития.

Невроз — функциональное расстройство центральной нервной системы. Его причина — психотравмирующая ситуация, вследствие которой нарушаются важные для больного жизненные отношения. Астения и перенапряжение вегетативной нервной системы приво­дят к целому комплексу вегетативных дисфункций. Они проявляются в виде жалоб на нарушение деятельности каких-либо органов, но объективных изменений найти не удается. Известно, что до 80% больных соматических клиник обнаруживают признаки невротизации разной степени выраженности.

Взаимоотношения врача и больного неврозом имеют особенно­сти в зависимости от применяемых методов лечения. При выборе методов психотерапии следует учитывать, что чем более реактив­ным является заболевание, тем легче снимаются его проявления с помощью симптоматической психотерапии, в частности директив­но-суггестивных методов. Но чем глубже изменила болезнь отношения и характер личности, тем более необходима в лечении такого больного патогенетическая психотерапия, направленная на реорга­низацию личности (МясищевВ.Н., 1973).