Психология работы с больными, испытывающими страх и тревогу

Понятие тревоги и страха и формы их проявления. Фобии, ипохондрия, страх и тревога при сомати­ческих заболеваниях. Помощь тревожным больным.

Проблема переживаний страха и тревоги, связанного с ними поведения и деятельности лечащего персонала является одной из центральных проблем психологии работы с больными.

В норме страх служит цели избегания опасности, являясь защитной реакцией организма. Например, при виде бешенно мчащегося автомобиля человек бросается в сторону, он укрывается от нападающего и т.п. Однако очень часто наблюдаются случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности и, как правило, еще сопровождается вегетативными сим­птомами /потливость, дрожание и пр./. В таких случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин и с событиями внешнего мира совсем или почти совсем не связаны. Ти­пичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового, сильного человека заболеть раком желудка или получить кровоизлияние в мозг. Мотивированные и немотивированные страхи очень трудно различить, известно, что пролонгированные состоя­ния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, вызвавшей их. Например, влия­ние большого потрясения на человека ощущается не только в мо­мент его, но и спустя много недель. Люди, попавшие под бомбеж­ку, подвержены страхам еще долгое время после нее.

Можно сказать, что почти нет такого заболевания, будь то психическое или органическое, при котором не отмечались бы пе­реживания страха и тревоги. Очень важно изучать пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними.

Познакомимся с психической и соматической стороной пере­живаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявления зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбуж­денность или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, «паралич». Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, стимулируя к движению, «спасению», вызывая возбуждение, скачку мыслей и да­же спутанность сознания. Противоположным является состояние, для которого используют выражения «онеметь», «окаменеть».

Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, перенапряженности, глубоких эмоциональных конфлик­тов, невротических или иных патологических процессов. Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверх­ностными, неглубокими, в результате простого разъяснения, убеж­дения не рассеиваются, больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям страха /вызванным той же или уже совсем дру­гой причиной/. Таким образом, выясняется, что кажущиеся поверх­ностными переживания страха на деле являются симптомами более глубоких патологических процессов. Часто при этом отмечается напряженность /человек «натянут, как струна»/. Это также сос­тавная часть тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвиж­ным /«мертвым»/ лицо. Следует обратить внимание и на то воз­действие, которое такие переживания оказывают на личность боль­ного, на его мышление. Многие часто не понимают, как разумные люди «могут так себя вести», «как могут говорить такое», «по­чему спрашивают по сто раз об одном и том же». Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее воздействие, сужать критичное, логически ясное мышление. В та­ких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для него характерны раньше. Это воздействие может быть настолько серьезным, что значительно сужается уровень умственной деятельности, разумные люди начинают «глупо» себя вести, с трудом поддаются уговорам, а в самых тяжелых случаях можно наблюдать и псевдодеменцию.

Переживания страха и тревоги влияют и на эмоциональную жизнь, вызывая подавленность, депрессию. С другой стороны, и депрессивные состояния часто сопровождаются страхом и тревогой.

Сильные переживания страха отражаются на личности в целом, в том числе и на умственной деятельности, возникают более примитивные формы поведения и реакции. Это называется регрессией. Взрослые люди в таких случаях ведут себя как дети, становятся плаксивыми, вечно жалуются, ноют. Может отмечаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию. Такие больные часто видят ужасы там, где их нет вовсе, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Страх и тревога могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут быть и началом длительных невротических или психических заболеваний.

Больной может защищаться от таких переживаний различными формами активности, начиная от усиленной умственной деятельнос­ти /например, чтения статей, специальных работ и пр./ до самых различных форм внешней деятельности /беготни от одного врача к другому, приема множества различных лекарств и т.п./. Неред­ко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе.

Страх и тревога могут завести больного в мир мистики, суе­верий. Приходилось наблюдать больных, которые наделяли опреде­ленного врача чудодейственной силой. Реальное доверие к леча­щему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критич­ности. Защитной реакцией детей, охваченных страхами, является неразлучность с куклами, мягкими игрушками.

В таком состоянии для больных со страхами и тревогой ха­рактерен поиск опоры. Это инстинктивная потребность человека, характерная для людей с древних времен. С одной стороны, этот инстинкт также одна из форм переживаний страха, но с другой - и защитная реакция против них. Этого инстинкта не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях, при перенапряжении, потрясениях, вызывающих тревогу и страх, этот инстинкт выступает на передний план. Наглядным примером может служить то, как отчаянно цепляемся мы за зубоврачебное кресло на приеме у сто­матолога. Понятно, почему кукла или мишка для детей являются живыми: они олицетворяют кого-то из окружения. Ту же роль в жизни взрослых выполняют талисманы или другие предметы: они служат символической опорой. При сильных, навязчивых страхах и тревоге проявляется и определенная инфантильность. Такие боль­ные становятся беспомощными, они полностью зависят от окружающих. В слепой вере в безграничную силу кого-либо из окружения больные словно прирастают к этим людям. Страдающие кардионеврозом ищут опоры у близких, чаще у супруга/ги. Причем это ли­цо должно быть постоянно при больном, только так он чувствует себя в безопасности. Такие больные больше всего боятся оди­ночества, боятся покинуть дом. Свою веру они часто переносят на врача или сестру, наделяя их магической силой. Эта слепая вера во врача может помочь переносить страдания, повысить эффектив­ность лечения. А с другой стороны, такая инфантильная зависи­мость, беспомощность больного нередко тяжки для врача и сестры. Беспомощный больной, как утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность контакта с врачом или сестрой, в которых он слепо верит: он постоянно зовет их, непрестанно мучает самыми разнообразными вопросами, без конца выражает какие-то желания, которые, конечно, неотложны.

Одной из самых сильных форм проявления страха является так называемый панический страх, паника, которая сопровождается сужением сознания, дезориентацией, двигательным беспокойством.

Переживания страха могут иметь и соматические симптомы. Это обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд. Речь становится очень неразборчивой, несвязной, беспокойной, больные говорят очень быстро /тараторят/. Однако самыми зна­чительными являются вегетативные симптомы: повышенная потли­вость /прежде всего ладоней, ступней, подмышек, лба/, расши­рение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащенный пульс, объем которого увели­чен. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение серд­ца, легких и мышц повышается. Печень транспортирует в кровь большое количество сахара, необходимое для мышечной деятельнос­ти. Повышается и мышечный тонус /часто это проявляется в ощуще­нии напряженных мышц/, иногда происходит спазм мочевого пузы­ря и кишок, чем и объясняется их внезапное опорожнение.

Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную форму в случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь переходить через площадь /агорофобия/, страх оказаться закрытым в помещении /клаустрофобия/. Многие боятся скопления людей /один больной выпрыгнул из электрички на полном ходу только потому, что в вагоне было очень тесно/. Другие боятся инфекции, даже двери открывают локтем, боясь прикоснуться непокрытой кистью к ручке двери.

Беспричинные страх и тревога могут быть и свойствами характера. Обычно такие люди стеснительны, боязливы, тихи, робки. Это «неудачники» больничных палат: им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними ломаются стулья и пр. Они постоянно проливают пищу, часто прекращают лечение по неиз­вестной врачу причине /например, один больной не посмел сказать, что его невеста хочет разорвать отношения в его отсутствие/. Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью и вопроса­ми они привлекают к себе внимание людей, будь то родные, близ­кие, коллектив по работе или соседи по палате.

У таких невротиков страхи могут иметь различные проявле­ния. Защитные реакции изменившейся личности сложно переплета­ются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении боль­ного: он становится неуверенным, раздражительным, эмоционально лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие боль­ные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что «ими ник­то не занимается», часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать.

Очень важно остановиться на проблеме так часто встречаю­щейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без вся­кой причины, без всяких логических обоснований /или при малей­шем на то основании/ предполагают наличие у себя различных болезней, которыми упорны и занимаются. Ипохондрики замыкаются на себе, «уходят в болезнь», прислушиваются к тому, что делает­ся в их организме. Болезни они посвящают всю свою жизнь. Пос­тоянная настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут вызывать незначительные функциональные изменения, напри­мер, незначительную тахикардию. Больной преувеличивает эти прояв­ления и обретает уверенность в наличии у него тяжкого заболе­вания сердца. На все попытки разубедить его, даже на данные объективных обследований у них готов ответ: «Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто не помогает?»

Ипохондрия - понятие собирательное. Она может быть прехо­дящей реакцией при органических заболеваниях, сильных потрясе­ниях /например, если внезапно скончался сосед по палате/. Из­вестна и «однодневная ипохондрия», которая может возникнуть у здорового человека в результате радио- или телепередачи, лекции или чтения книги соответствующего содержания. Известна и ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время «забо­левают» именно той болезнью, которую в данный момент изучают. Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиоло­гию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются централь­ными симптомами болезни. Невроз у чрезвычайно чувствительной личности может развиться в этом направлении в результате силь­ных неожиданных потрясений, перегрузок. В этой связи очень важно поведение врача и медсестры, т.к. для вспышки ипохондрии достаточно случайно оброненного слова, замечания.

Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, при шизофрении и других расстройствах психики. Ипохондрия может возникнуть и в результате реального органического заболевания, например, на фоне различных атрофий головного мозга.

Выделяют три вида ипохондрии. Первый вид - ипохондрия, связанная с жизнью, когда больной постоянно трепещет за свою жизнь, охвачен страхом смерти; боится инсульта, рака горла, остановки сердца, удушья и т.д.

Второй вид ипохондрии - это ипохондрия, связанная со здоровьем вообще. Здесь можно встретиться с боязнью самых раз­личных заболеваний /с нозофобиями/. Но наиболее частой среди них является, пожалуй, канцерофобия, которая имеет множество вариаций. Больные боятся рака мозга, желудка, прямой кишки, легких, матки и пр. Они по нескольку раз обследуются в разных лечебных учреждениях, но даже отрицательные анализы их не успокаивают. Для них боли в животе - непременно признак рака матки, теснение в груди - рака легких, а головная боль или чувство давления в голове - симптом опухоли мозга. /В таких случаях им непременно необходим «рентген головы»/. Часто боль­ные не смеют признаться в своих страхах. Узнать о канцерофобии в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больным, путем косвенных выво­дов. Неопределенные соматические жалобы, например, на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один больной, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректо­скопии. Канцерофобия у него была вызвана болезнью друга, ко­торый от нее и умер. В других случаях наряду с личными впечат­лениями на мысль о раке больного наводят и различные конфлик­ты, невыносимые жизненные ситуации.

Следует сказать несколько слов и о страхе перед психичес­кими заболеваниями. У многих людей, пусть бегло, но не раз появляется мысль: «Сойду с ума», «Помешаюсь». В тяжелых ситуа­циях это характерно и для совершенно здоровых психически людей, например, перед экзаменами, когда задача кажется непосильной, положение невыносимым. Чаще всего с таким видом ипохондрии приходится встречаться у невротиков, которые постоянно борются с неприятными мыслями, чувствами, настолько иногда невыносимыми, что больные боятся, что у них повредится рассудок. Это опасе­ние часто сопровождает и чувство напряженности, связанное с му­чительными головными болями.

Третий вид ипохондрии - это патологический «страх за свою красоту». Больные боятся, что подурнеют, боятся разных телес­ных деформаций, уродств. Предметом опасений чаще всего являются нос, волосы, зубы, вес тела.

Большинство людей реагируют на соматические заболевания страхом и тревогой, соответствующими по своей интенсивности серьезности заболевания, т.е. страх, соответствующий опасности, - нормальный спутник органических заболеваний. Реальные переживания страха всегда появляются одновременно с вызвавшей их опас­ностью. В таких случаях возникает и своеобразная «бдительность». Больных занимает любое, даже самое незначительное явление, свя­занное с болезнью, любая информация, любая возможность ее по­лучения. Малейший жест врача или сестры, мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания больного. Для такого стра­ха характерно, что напряженность больного ослабляется под влия­нием любого вида успокоения, при упоминании о любой благоприят­ной возможности, любом замечании. Человек сам начинает выиски­вать успокаивающие сведения, воспоминания, нередко прибегая даже к суевериям. Например, больные с сердечными заболеваниями в случае смерти соседа по палате всеми силами пытаются отог­нать от себя мысли о подобном конце, причем приводятся такие доводы: «он был болен гораздо дольше», «со мной такого случить­ся не может» и т.п. «Бдительность» и стремление к успокоению часто комбинируются.

Необходимо знать и те переживания страха, которым могут быть подвержены и сами медицинские сестры. Обычно такие сестры выполняют свою работу механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких субъективных моментов. За этим и скрываются страхи, связанные с больными, различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не всегда свободны не только сестры, но и врачи. Например, страх перед психозом мешает врачам и сестрам должным образом понять психически боль­ных. Страх перед инфекцией, боязнь заразиться может помешать понять жалобы больного, а боязнь боли, боязнь попасть в положе­ние больного может вызвать холодное, жесткое поведение, неспо­собность принять участие в судьбе больного. В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим уходом за больным. Первым шагом в лечебной работе таких врачей и сестер должно быть лечение собственных страхов, тревог и опасений. Врач и сестра своим поведением могут усугубить страхи больного.

Сестра может оказать помощь прежде всего, познав и поняв больного, узнав о тайных страхах, которые его мучают, о том, с чем эти страхи связаны, о тайных чувствах больного, заметив вегетативные проявления и заподозрив существование их более глубоких корней. Выслушав больного, сестра уже тем самым сни­зит его напряженность, связанную со страхом и тревогой. Боль­шое значение имеют и слова, они обладают немалой силой. Нужно дать больному возможность спонтанно или же при ответах на зада­ваемые ему вопросы выразить свои страхи словами. Нередко смут­ные страхи в ходе словесного выражения проясняются, приобрета­ют конкретную форму, а вместе с тем большую определенность получает и сама личность, само «Я» больного. В ходе повторных бесед неприятные ощущения, о которых больной уже не раз гово­рил, теряют свою силу, бледнеют.

Чтобы больной обрел уверенность в том, что у него есть опора, необходим хороший контакт с ним. Совершенно очевидно, что больной может опереться только на того, с кем у него хоро­шие отношения, кому он доверяет. Больной должен чувствовать, что его поддерживают, не оставляют в беде. Ободряющее слово, интерес к его занятиям, оправленная подушка, вовремя принесен­ная чашка чая, угощение конфетой и др. - все это прекрасные возможности дать это почувствовать.

Наряду с обычной лечебной работой врач и сестра могут особо заниматься с больным. В углубленных беседах находят выражение и объяснение переживаний больного, что помогает освободиться от страхов. Нельзя забывать и о важности проведения объектив­ных исследований. Они не являются для больного доказательством, но в случае ослабления страха отрицательность результатов объективных обследований, безусловно, может помочь. Нельзя забывать и о седативных средствах и о психотерапии.

Большое значение для рассеивания страхов имеет соответст­вующая подготовка больного к операции. Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъективным и объ­ективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные могли соразмерно со своими возможностями сотруд­ничать с врачом.

Лучшим средством борьбы против страха и тревоги является их профилактика. Сюда относится и хорошая атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными, глубокое изучение их личности, их зрелости и выносливости. Этому способствует так­же и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной мо­жет сразу же получить соответствующее представление о своем заболевании, о своей судьбе.

Если страхом сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимы неотложные беседы с больным, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предот­вратить появление стойких страхов и, возможно, ипохондрических жалоб.

Страх и тревога препятствуют результативному лечению боль­ного. Терапия тем успешнее и эффективнее, если в ее процессе нет таких психических препятствий, как страх и тревога. Существует много лекарств, которые больные перестают принимать под влиянием страха, вызванного побочными действиями препара­тов /например, испугавшись временной тахикардии, появляющейся при приеме некоторых нейролептиков/. При надобности следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лече­ния, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили воз­можные неприятные побочные действия. В таких условиях и работа сестры становится спокойнее.

Имеет важное значение и соответствующее отношение к стра­хам и тревоге близких больного. Если близкие пытаются правильно понять больного, часто удается избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций, различных жалоб /«не занимаются больным как следует», «не обследуют», «больной не получает нужного ле­чения» и т.п./.