Общие сведения. Возраст. Шизофрения - болезнь молодых

Возраст. Шизофрения - болезнь молодых. Чаще всего этой болезнью заболевают между периодом созревания и зрелым возрастом, т. е. приблизительно между 15 и 30 годами жизни. Факт, что именно в этом возрастном периоде существуют наибольшие шансы дезинтеграции личности, по-видимому, имеет немаловажное значение. При всем блеске молодости это - очень трудный период жизни, нередко трагичный в силу столкновения между мечтой и действительностью, ломки юношеских идеалов.

Правда, большинство психиатров считают, что шизофренией можно заболеть как в раннем, так и в более позднем периоде жизни, однако, правильнее было бы проявлять осторожность, ставя диагноз шизофрении за рамками периода молодости и ранней зрелости. В раннем периоде жизни структура личности еще не вполне сформирована, и потому трудно говорить о ее дезинтеграции, а в более позднем бывает уже настолько упрочившейся, что ее расщепление становится совершенно невозможным. Стоит вспомнить, что бредовая форма шизофрении с относительно хорошо сохранившейся структурой личности чаще всего встречается в возрасте, близком к концу периода, во время которого человек подвержен этому заболеванию.

В детстве обычно встречаются только отдельные фрагменты шизофренического заболевания, такие как аутизм, странности в поведении либо в речи, приступы страха с галлюцинациями, эпизоды гебефренического поведения и т. д. Эти фрагменты не связываются, однако, в полную картину шизофрении, и потому в подобных случаях лучше ограничиться диагностированием синдрома или основных болезненных симптомов.

Шизофрения, которая случается в первый раз в периоде полной зрелости либо старости, нередко оказывается рецидивом этого заболевания: мог остаться незамеченным болезненный эпизод, перенесенный в молодости. Болезнь может быть связана с переходным периодом, особенно у женщин, или же с органическим повреждением мозга.

Пол. Частота заболеваемости шизофренией одинакова у мужчин и женщин. Также и картина болезни не представляет существенных половых различий.

Частота заболеваемости. Около 1 % общей популяции в цивилизованных обществах страдает шизофренией. Приблизительно от четверти до половины всех пациентов психиатрических больниц составляют больные шизофренией. Таким образом, это заболевание представляет серьезную социальную проблему, тем более болезненную, что она поражает молодых людей, лишь вступающих в жизнь.

Наследственность. Даже не интересующийся генетикой психиатр может с легкостью заметить определенные факты, которые имеют значение для установления генетических влияний в шизофрении. Первый из них как будто бы противоречит существованию этих влияний, поскольку мы относительно редко встречаемся с наследственной отягощенностью в семье больного. Типичное интервью свидетельствует о том, что в семье пациента не было психических заболеваний. Это согласуется со статистическими исследованиями, поскольку приблизительно в 90 % случаев родители больных шизофренией - люди психически здоровые. Вероятность шизофрении у родителей составляет около 10 %, а у дедушек и бабушек - около 4 %. Лишь использование методов статистической генетики (так называемый метод пробанда - исследование близнецов) позволяет получить более точные данные относительно значения наследственности при шизофрении.

Несмотря на расхождения в результатах, полученных разными исследователями, ясно видно, как возможность заболеть шизофренией возрастает соответственно степени родства в отношении пробанда и сколь велика разница в соответствии между однояйцовыми и двуяйцовыми близнецами. Расхождения в результатах, однако, значительны. Так, например, вероятность заболевания шизофренией у ребенка, у которого и отец, и мать подвержены этому заболеванию, составляет по различным данным от 15 до 68 %.

Все исследования, таким образом, подтверждают значение наследственного фактора в шизофрении. Шизофрения у детей тесно связана с этим заболеванием у взрослых.

Другое наблюдение, которое легко сделать в психиатрической практике, состоит в том, что, когда существует выраженная наследственная отягощенность, протекание шизофрении обычно бывает спокойным и нетипичным. Это наблюдение было подтверждено исследованиями Е. Блейлера (1930) и Леонарда (1936). Независимо друг от друга они установили, что случаи шизофрении, протекающие нетипично, часто циклически, и не ведущие к отупению, обнаруживают явную генетическую основу, в то время как в случаях, характеризующихся типическим протеканием, такой основы не обнаруживается. Этот факт можно было бы объяснить тем, что больные, страдающие тяжелой <типичной> формой шизофрении, значительно реже оставляют после себя потомство, сравнительно с теми, у которых протекание болезни было легким, <нетипичным>. Можно было бы также принять, что у больных шизофренией, у которых не удается обнаружить наследственной отягощенности, мы имеем дело со свежей мутацией, что обусловливает большую степень проникновения, т. е. выявления в фенотипе, нежели в тех случаях, когда мутированный ген проходит через несколько поколений. Склоняясь же к концепциям, акцентирующим роль среды, следовало бы считать, что решающее влияние на возникновение тяжелых форм, ведущих к шизофреническому отупению, имеет среда. В генезисе шизофренической деградации в современной психиатрии подчеркивается роль монотонии больничного режима и неблагоприятной семейной атмосферы.

Третье наблюдение касается структуры и атмосферы семьи, в которой растут будущие больные шизофренией. Часто это - разбитые семьи, в которых существует большое эмоциональное напряжение между родителями, взаимная враждебность и эмоционально-чувственная изоляция. Ребенок в подобных условиях испытывает чувства пустоты и неуверенности.

Со времен исследований Г. Лидза (1949) много внимания уделялось семьям больных шизофренией. Стало популярным понятие <шизофреногенной матери>, скрытая враждебность которой к ребенку, отсутствие подлинных материнских чувств, неоднократно маскируемых преувеличенной заботливостью и тенденцией к доминированию, ведет к тому, что ребенок изолируется от эмоционально-чувственных связей с окружением либо развивается амбивалентным способом.

Совершенно иную картину представляют семьи цик-лофреников; для них характерны тесные, живые и искренние эмоционально-чувственные отношения; обычно они бывают многочисленными, в противоположность малочисленным семьям шизофреников. Подобный тип семьи способствует развитию живого эмоционального отношения с окружением, однако, с другой стороны, установившаяся в семье схема взаимных отношений может порождать тенденцию к ломке ее слишком жестких требований. Подобные реакции в случае заболевания приобретают форму мании либо усиливают чувство вины, что в свою очередь ведет к депрессии.

Приведенные концепции относительно влияния семейной среды на формирование патологического эмоционально-чувственного стереотипа, который может вести к шизофрении либо циклофрении, находят определенное подтверждение в статистических генетических исследованиях лиц, страдающих шизофренией. Среди родителей Ф. Дж. Кальман установил около 35% шизоидов, то есть людей, испытывающих трудности в установлении теплого эмоционального отношения с ближайшим окружением. Патология эмоциональных отношений чаще наблюдается в семьях, состоящих из шизоидов, сравнительно с семьями, состоящими из лиц циклоидного типа.

Клиницисты давно уже обращали внимание на удивительную подчас толерантность шизофреников к боли, травмам, ранам, хирургическим процедурам, а также на иммунитет к таким субстанциям, как гистамин, тироксин, инсулин, и, вероятно, также и к инфекционным заболеваниям (за исключением туберкулеза, которому, наоборот, они более подвержены). Опираясь на эти наблюдения, некоторые авторы подчеркивают действие гетерозии в сохранении частотности шизофренического гена в популяции. Ибо, принимая во внимание, что больные шизофренией оставляют потомства приблизительно на 30 % меньше, сравнительно с общей популяцией, следовало бы ожидать постепенного угасания этой болезни. Если бы принять, что этому противодействует появление мутированного гена, то и в этом случае данное заболевание встречалось бы реже, чем это наблюдается в настоящее время. Если бы, однако, носители шизофренического гена, т. е. те, кто, хотя и не обнаруживает симптомов шизофрении, но таким геном обладает, оставили бы больше потомства, нежели больные шизофренией, то тем самым компенсировались потери, понесенные в результате уменьшения потомства, оставляемого шизофрениками. Вопрос о том, с чем связана лучшая биологическая приспособляемость носителей шизофренического гена, остается открытым.

Однако нельзя исключить, что причиной может быть повышенный иммунитет к травмам и инфекционным заболеваниям, свойственный больным шизофренией.

Можно также строить предположения относительно психических черт носителей шизофренического гена, особенно по поводу того, что определяется понятием шизоидной личности. Будущие шизофреники часто с детства обнаруживают определенные характерные особенности личности, отличающие их от других детей.

К ним относятся такие черты, как несмелость, трудность установления контактов с окружением, чувство неполноценности, компенсируемое склонностью к фантазиям, чрезмерная подчиняемость и т. п. По мнению генетически ориентированных психиатров, эти черты обусловливаются действием шизофренического гена, который полностью проявляется в момент вспышки психоза.

Форма манифестации шизофренического гена зависит как от влияний генетического окружения, т. е. действия других генов, так и от внешнего окружения, прежде всего социального, которое играет основную роль в развитии человека.

Статистические данные исследований наследственности шизофрении следовало бы дополнить гипотетической моделью наследования. Возможно использование двух основных моделей: одно- либо полигеновой или моногеновой. Первая используется обычно, когда имеют дело с качественной особенностью, т. е. такой, которая соответствует принципу <все или ничего>; другая же в тех случаях, когда та или иная особенность имеет количественный характер и распределяется в популяции соответственно кривой Гаусса (например, рост, масса тела, уровень интеллекта). Следует, однако, отметить, что в свете биохимической генетики распределение в соответствии с кривой Гаусса возможно также и при одногеновом наследовании данной черты. Ибо генетически обследованное возникновение определенного энзима (например катализирующего фенилаланин в тирозин) может колебаться от нуля до некоторого максимума; наибольшее число лиц в популяции будет иметь средние показатели, патология же выступает на обоих концах кривой. Следовательно, количественные черты могут так же хорошо наследоваться моногенетически, как и качественные особенности. Неизвестно до сих пор также, существует ли в случае шизофрении четкая граница между нормой и патологией. На позиции принятия постепенного перехода от шизоидности к шизофрении стоял А. Кречмер, а Г. Айзенк на основе факторного анализа выделяет факторы невротизма и психотизма, которые распределяются соответственно кривой Гаусса.

Принимая модель моногенного наследования, следует еще разрешить вопросы, имеем ли мы дело с рецессивной, доминантной или промежуточной его формой. Тот факт, что заболевание шизофренией начинается чаще всего неожиданно, связывается с рецессивной формой наследования, т. к. при этой форме гетерозиготы могут, будучи свободными от симптомов заболевания, незаметно переносить патологический ген от поколения к поколению, а его действие может обнаружиться лишь после соединения двух гетерозиготов.

Гипотеза рецессивного наследования в разных ее модификациях имела наибольшее число сторонников - начиная от исследователей многокомплексной школы и кончая Кальманом. Модификации были необходимы для объяснения того, почему эмпирические данные не согласуются с теорией. Так, например, вероятность заболевания шизофренией у детей, оба родителя которых страдают шизофренией, должна составлять 100 %, а в действительности достигает лишь 31-68 %; у братьев и сестер должна равняться 25 %, а фактически составляет лишь около 14 %; у монозиготных близнецов должна равняться 100 %, а на самом деле достигает, по данным разных авторов, от 67 до 86%.

Чтобы объяснить эти несоответствия, Кальман (1948, 1953, 1959) принимает гипотезу, что помимо главного рецессивного гена, который вызывает какую-нибудь энзиматическую недостаточность, ведущую к шизофреническим изменениям в поведении, существует помеченная система защиты, не допускающая проявления патологического гена в фенотипе.

Цивилизационные и экономические факторы. Психиатры, работающие среди так называемых примитивных народов, в общем, согласны в том, что процент заболеваемости шизофренией у них значительно ниже, нежели в цивилизованных обществах. Картина психоза у них несколько отличается: преобладают острые формы, близкие к кататонии, которые часто связаны с помрачением сознания и, в общем, редко приводят к шизофренической деградации.

При включении туземцев в круг западной цивилизации заболеваемость шизофренией среди них возрастает, а картина болезни уподобляется той, что характерна для нашей культуры.

При оценке приведенных данных необходимо соблюдать критичность, как и всегда в психиатрии, когда мы имеем дело с фактами статистического характера. Даже в обществах с высоким уровнем психиатрического обслуживания установление точного числа больных различными заболеваниями весьма затруднительно, что связано либо с различиями диагностических критериев, либо с невозможностью зарегистрировать всех больных. Эти трудности, разумеется, возрастают в регионах с низким уровнем психиатрической помощи.

В связи с распространенным представлением о кризисе западной культуры было бы интересно попытаться сравнить частоту заболеваний шизофренией в настоящем периоде с периодом большей стабилизации и интеграции. Для этого, однако, недостает надежных данных. Около двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского отделения медицинского общества Морис Борнштайн говорил о шизофренизации современного общества. Его предвидения оказались верными. Действительно, все чаще наблюдается нарастание аутистической установки в отношении окружающего технического мира. Люди чувствуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, страдающими от скуки. В то же время интеграция становится все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи, особенно в странах высокого экономического уровня, все чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический мир с помощью галлюциногенных средств (прежде всего ЛСД).

Разумеется, шизофренизация не равнозначна шизофрении. Этот термин указывает лишь на определенные культурные тенденции, напоминающие некоторые шизофренические симптомы.

НАЧАЛО БОЛЕЗНИ

Внезапное начало заболевания. Начало заболевания шизофренией может быть внезапным, драматическим, не оставляющим сомнений в том, что мы имеем дело с психическим заболеванием, а может быть скрытым, когда месяцами и даже годами самое близкое окружение не подозревает о развивающемся болезненном процессе, лишь неожиданное обострение или прогрессирующая деградация сигнализирует о психическом заболевании.

В первом случае нас поражает внезапное изменение в поведении больного. Это может быть приступ безумия - сильное возбуждение с доминирующим обычно страхом, острое состояние помраченного сознания, странности поведения, рассогласованность, несистематизированный бред, галлюцинации, попытки самоубийства или самокалечения. Бурное извержение, как если бы взорвалась прежняя структура, сигнализирует о начале болезни.

Замедленное начало болезни. Во втором случае с внешней стороны все остается неизменным; больной как будто бы не меняется, сохраняет адекватность социального поведения, работает. Изменение скорее ощущается, нежели воспринимается. Что-то неуловимое отделяет его от близких, как если бы он был не от мира сего и не ходил по той же самой земле. Иногда он выдает себя своими бредовыми подозрениями, странными мыслями, хаосом либо пустотой в голове, иногда обращает внимание окружающих слишком частыми выключениями из разговора, устремленным вдаль взглядом, странным выражением лица, не соответствующим актуальной психологической ситуации, мимолетной гримасой ненависти, экстаза, взрывом смеха, апатией, безынициативностью, избеганием общества, стремлением к одиночеству, пре-небреганием повседневными обязанностями, даже самыми элементарными, касающимися гигиены тела, чрезмерной набожностью, равнодушием к прежним увлечениям и т. д.

Изменение бывает иногда столь незаметным, что шизофренический эпизод проходит незамеченным, и лишь рецидив заболевания в более острой форме спустя несколько месяцев или даже лет напоминает окружению, что когда-то раньше больной уже вел себя странно.

Диагностика шизофрении в подобных случаях весьма затруднительна. Часто в силу отсутствия более драматических проявлений ставится диагноз невроза или обострения психопатии. Лишь дальнейшее развитие болезни выявляет диагностическую ошибку.

Невротическое начало болезни. Существуют, наконец, так называемые <псевдоневротические> формы шизофрении, при которых на первый план выступают ипохондрические, неврастенические либо истерические симптомы. Правда, в беседе с больным часто возникает впечатление, что мы здесь имеем дело с нарушением более глубоким, нежели невротическое расстройство, однако трудно бывает обосновать свое предположение.

Помимо неопределенного ощущения <инаковости> и странности некоторые детали поведения иногда позволяют отличить невротическую форму шизофрении от обычного невроза. В противоположность больным с невротическими расстройствами шизофреник вообще не стремится к медицинской помощи, особенно, если он еще не знаком с врачом и не доверяет ему. Беседа с больным иногда выявляет мнимый характер невротических симптомов. За невротическими симптомами кроется чувство пустоты, отвращение к жизни, апатия. Ипохондрические жалобы принимают форму чудачеств - тело трансформируется в сложную машину, с которой происходят таинственные, магические вещи. Истерические проявления от обычной, повседневной тематики переходят к демонстрации вещей необычных, причудливых, метафизических. Навязчивые мысли, действия и фобии становятся все более странными, иногда ужасающими. При этом постепенно утрачивается их критическая оценка, и они постепенно преобразуются в бредовые настроения.

Однако существенным диагностическим моментом в сомнительных случаях остается ощущение <инаковости> и странности, то, что в немецкой психиатрической терминологии обозначается понятием <Pracoxgefuhl> (чувствование шизофрении). Это понятие, разумеется, не отвечает требованиям научной методологии, однако, как представляется, хорошо выражает специфику шизофренической экспрессии.

Парагномен. Отучается, что заболеванию шизофренией предшествует опережающий его на несколько недель или месяцев короткий эпизод необычного поведения, не типичный для пациента. Е. Бжезицкий обозначил такого рода феномен понятием парагномен, или <actio practer expectationem>, а именно такое поведение, которое выходит за границы ожидаемого как в оценке окружения, так и самого субъекта действия. Парагноменическое поведение следует отличать от импульсивных действий, которые в принципе предсказуемы, если абстрагироваться от завесы социальных запретов.

Если неожиданное действие, лишенное мотивов, имеет характер преступления и если оно, как выясняется в дальнейшем, является первым предвестником шизофрении, то оно определяется как olelictum initialed

1. С Bn.evcki. Faza iiltreparadoksalna w postaciparagnomen jako poczatko-we stadium schizofircnii I Neurologia, Neuiochinirgia i Psichiatria Polska. 1956. N 6. P. 669-680.

- Того же автора. Action inattendue (paragnomen) chez les nevrotiques et comme prodrome schizofrenique I Annales Medico-Psychologiqu-es. 1957. N. 5. P. 695-705.

2 Cieslak M., Spett К., Wolter W. PSychiatria w procesie karnym. Warszawa.' Wydawn. Prawnicze, 1968. P. 296-297. - Spett К.. Zabojstwo - pierwszy objaw choroby I Prawo i Zycie. 1956. N 6. P. 4.

ЧЕТЫРЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Общепринято выделять четыре формы шизофрении: простую, гебефреническую, кататоническую и бредовую. Эти формы часто смешиваются и переходят одна в другую. Иногда даже бывает трудно определить, какая из них доминирует. Однако сам факт того, что это деление является общепринятым, свидетельствует о его полезности. Оно позволяет с помощью одного термина охарактеризовать картину шизофрении, что ввиду разнородности и богатства шизофренических симптомов является большим облегчением.

Простая шизофрения. Простая форма (schizophrenia simplex) характеризуется нарастающим безразличием, апатией, понижением настроения. Больного перестает интересовать судьба его близких и своя собственная. Как радостные, так и печальные события проходят мимо него, не оставляя следа. Даже смерть самого близкого человека нередко воспринимается с поразительным равнодушием. Напротив, мелкие неприятности могут вызывать бурный гнев, злость или угнетенное настроение. Вначале больной не пренебрегает своими обязанностями, но выполняет их стереотипно, безынициативно, как автомат. Результаты в учебе или труде постепенно становятся все хуже. Учителя и родители удивляются, что такой хороший и способный ученик начинает получать все более низкие оценки, несмотря на то что часами сидит над книгой. Иногда больной проводит время за бессмысленными занятиями. вроде заполнения толстых тетрадей не связанными между собой словами, цифрами, тайными знаками, планами, рисунками.

Больной сторонится общества, иногда месяцами не выходит из дома, чтобы не сталкиваться с людьми. Будучи вынужденным вступать в контакт с товарищами, замыкается в себе, не принимает участия в разговоре, понуро сидит в своем углу. Если его спрашивают о чем-либо, он дает банальные ответы либо обходит вопросы молчанием. Однако ему настолько недостает инициативы, что он не в силах покинуть общество, в котором скучает, и продолжает находиться в нем как чужеродное тело, одинокий и покинутый. По отношению к близким он также становится все более далеким и чужим. О нем начинают говорить, что он изменился, стал холодным, равнодушным, что ему ни до чего нет дела.

Отсутствие инициативы, нормальной подвижности, стереотипность способов поведения иногда расцениваются обществом как положительные качества. О больном говорят: <какой послушный, вежливый ребенок>, хотя он уже давно вышел из детского возраста. Лишь иногда этот взрослый ребенок поражает родителей взрывом ярости, враждебности, грубостью, немотивированным смехом, странной гримасой лица, попыткой побега либо суицида.

Но в общем он добрый, послушный; всегда без возражений выполняет все поручения; не стремится вырваться из дому, как другие его сверстники; тихий, спокойный. Родителям, особенно слегка деспотичным, нравится такой покладистый ребенок. Такое тихое поведение является самым опасным, так как обычно проходит много времени, прежде чем близкие начинают понимать, что больному требуется психиатрическая помощь.

Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.

В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.

Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения. М. Борнштайн' выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизофрении, определяя ее как психосоматическую форму. Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем, что в случае шизофрении оказывается измененной целостная концепция тела, будучи странной и фантастической, не соответствующей принятым в окружении больного взглядам.

Ипохондрическая установка легко трансформируется в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например, бывает убежден, что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним смеются, и он добивается пластической операции. Ее результат бывает кратковременным, так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице. Больной может считать, что его кишечник плохо функционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все вокруг принюхиваются и с отвращением отворачиваются от него. Иногда центральным пунктом ипохондрической установки становятся гениталии; больной, например, находит у себя признаки противоположного пола или разного рода мнимые деформации половых органов.

Иногда простая шизофрения принимает <философическую> форму - больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу <единственного> и <основного> смысла того, что его окружает.

Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, <расшевелить> больного, принудить его к активности и

1. Bornsvain М. Wstep do psychiatru klinieznej dia lekarzy. psychologow i stydentow. Wyd. II uzupelnicone // Ksiegamia Ludowa. Lodz, 1948.

более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его <бедным чудаком>.

С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.

Гебефреническая форма. Кажущейся противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь - сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово <hebe> означает молодость, силу, крепость, радость, веселость. В польском языке слово <hebes> раньше употреблялось для несколько пренебрежительного определения молодого человека.

Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, <для смеха>. Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.

Для близких больной вскоре становится обременительным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.

Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки (<шутки>), гримасы, жесты. Персеверационный ритм - повторение одних и тех же форм поведения - не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.

За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает <юмор висельников> - людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью - больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.

Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не <заговаривается>, так как все время остается связанным с реальной действительностью. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатление хаоса. Гебефреник <заговаривается>, ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.

Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит. Они являются выражением не радости жизни и стремления к соединению с окружением, но возрастающего напряжения между собственным, внутренним миром и миром окружающим, запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто они являются парадоксальной реакцией на чувство пустоты и безнадежности собственной жизни. В них присутствует катастрофический оттенок - <смеемся и безумствуем, ибо все бессмысленно>.

Иногда в результате непредсказуемости возникает <комический эффект>. Когда, например, мы неожиданно видим собственное лицо в кривом зеркале, то необычность увиденного вызывает у нас смех. Если бы, однако, оказалось, что наше лицо действительно изменилось, смех перешел бы в чувство ужаса. <Комический эффект> при психических заболеваниях возникает вследствие непредсказуемости поведения больного или в результате изумления, вызванного столкновением реального мира с миром больного, т. е. на основе необычности. При кататонической или параноидной шизофрении изумление, вызванное необычностью, временами вызывает чувство ужаса. В случае маниакального состояния изумление является результатом чрезмерности разнородных форм активности и ускоренного психического темпа, в случаях органического отупения и умственного недоразвития - следствием убожества и неадекватности форм поведения. Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окружающей жизнью: она питает его, в изоляции же от окружения он угасает. Помимо того, маниакальный комизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он порождается в отрыве от жизни, поражает своей непонятностью. Обычно он бывает связан не с повышенным настроением, а с пониженным и потому представляет не подлинный, но искусственный юмор.

Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между простой формой и гебефренической. Некоторые психиатры, особенно американские, используют оба названия в качестве синонимичных. Прогноз в случаях как той, так и другой из этих форм, в общем, менее оптимистичен по сравнению с другими формами шизофрении. Хроническая шизофрения или так называемый шизофренический <дефект> нередко принимает форму простой или гебефренической шизофрении.

Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является впечатление пустоты, которое они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание - это чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело. Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Мазуркевичем' понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.

1. Mawrkiewicz }. Wstep do psychofizjologii normalnei. Warszawa; P2WZ.

1950. Т. 1; 1956. Т. П.

Не следует, однако, забывать, что экспрессия никогда в полной мере не соответствует субъективному состоянию. При шизофрении это расхождение бывает особенно значительным, что, впрочем, представляет один из аспектов расщепления (schizis). За выражением пустоты и отсутствия жизненной динамики могут скрываться необычные переживания. Вслед за Е. Минковским' такое явление обозначают понятием полного или богатого аутизма в противоположность пустому аутизму, при котором внешняя пустота соответствует внутренней.

Чувство пустоты не является специфическим для шизофрении. Оно встречается при неврозах, депрессии, иногда в случаях органического отупения, а также и у психически здоровых людей. Чаще всего оно бывает связано с понижением жизненной динамики - человек в подобных состояниях чувствует себя <потухшим>, внутренне пустым и бесплодным. В норме подобные состояния возникают после напряженной психической активности; пустота в таких случаях является как бы выражением состояния расслабления. Пониженное настроение, являясь субъективным выражением снижения жизненной динамики, нередко связывается с чувством внутренней пустоты. Это чувство возникает также при негативном эмоционально-чувственном отношении к окружению. Типичным примером является чувство скуки. Стремление выключиться из интеракции с окружением обычно бывает первым выражением негативной установки к нему. Аналогичное чувство внутренней пустоты появляется при негативном отношении к самому себе. При этом человек сам для себя становится пустым и скучным.

Шизофреническая пустота, вероятно, отличается от нормальной лишь степенью выраженности и упроченности. Вопреки обычно неблагоприятному прогнозу в случае, когда внутренняя пустота оказывается главным симптомом шизофрении, больного удается освободить от этого чувства, если врач сумеет побудить его к активности и эмоционально-чувственному включению в нее.

Кататоническая форма. В то время как пустота является главной чертой простой и гебефренической форм шизофрении, двигательная динамика выделяет кататоническую форму. В мире животных, а также и

1. Minkowski Е. Traite depsychopathologie. Paris: Press Universitaires de France, 1966.

человека наблюдаются две крайних формы двигательной экспрессии: застывание в неподвижном состоянии (tots-tellerreflex) и форма мощного двигательного разряда в виде хаотических, бесцельных движений. Обе эти формы двигательных реакций наблюдаются в ситуациях, связанных с угрозой жизни, а субъективным их коррелятором является чувство сильного страха. Обе эти формы являются наиболее характерным внешним выражением кататонической шизофрении. В случае двигательной заторможенности говорят о гипокинетической форме, которая может перейти в крайнюю степень - оцепенение (stupor katatonicus), а в случае двигательного возбуждения - о гиперкинетической форме, крайнюю степень которой представляет кататоническое буйство (juror katatonicus).

На основе наблюдений двигательной экспрессии, вегетативно-гормональных реакций, и прежде всего высказываний самих больных, которые ex post описывают свои переживания во время кататонического периода, можно предполагать, что как двигательная заторможенность, так и двигательное возбуждение сопровождается сильным чувством страха. Оно может смешиваться с другими чувствами - религиозного или сексуального экстаза, ненависти, беспомощности или необычайной силы -, однако страх всегда остается осевым субъективным проявлением кататонической шизофрении. Этот страх может быть определен как дезинтеграционный, ибо он связан с бурным разрушением прежней структуры внутреннего мира больного.

Между обоими крайними образами двигательной экспрессии (furor et stupor) - буйства и оцепенения - наблюдаются разные степени двигательной возбужденности и заторможенности. Нередко картина болезни осциллирует - фазы возбуждения перемежаются фазами заторможенности. Иногда кататонические двигательные нарушения бывают только частичными, т. е. захватывают не всю двигательную экспрессию целиком, но лишь один ее фрагмент. Это может быть заторможенность речи - мутизм, ослабление мимической экспрессии (гипомимия), жестикуляции и т. п. Двигательное возбуждение может ограничиваться речью, мимикой, жестикуляцией. Еще более выраженная редукция выражается в ограничении возбуждения или заторможенности всего лишь одной двигательной формой.

В подобных случаях возбуждение проявляется повторением одних и тех же слов, той же самой гримасы лица либо одного и того же жеста. Оно определяется как шизофреническая персеверация. Это явление в определенном смысле подобно случающейся иногда в состоянии беспокойства у психически. здоровых людей двигательной разрядке в форме стереотипного повторения какой-либо, обычно бесцельной, активности, вроде бессмысленной фразы, гримасы, либо автоматического выполнения какого-то действия, как, например, стучание пальцем по столу, качание ногой и т. д.

Частичная двигательная заторможенность выражается в зафиксированности определенной позы тела, какого-либо жеста или гримасы, которые вследствие самого факта жесткой фиксированности не гармонируют с актуальной двигательной экспрессией. Больной, например, смеется, но часть его лица неподвижна, застыла в другом мимическом выражении; больной бежит либо выполняет быстрые движения, но часть его тела остается жестко застывшей. Иногда трудно отличить кататоническое оцепенение от паркинсоноидального. Применение больших доз нейролептиков может вызвать паркинсоноидальные симптомы, как бы накладывающиеся на симптомы кататонические.

Как оцепенение, так и кататоническое возбуждение призводят на окружающих сильное впечатление. Трудно совладать с чувством страха при виде больного, который с диким, выражающим ужас лицом мечется, кидается на людей, пронзительно кричит, обнаруживая при этом такую необычайную силу, что часто несколько человек не в состоянии его одолеть. В хаотических, бесцельных и необычайно бурных движениях больного доминирует тенденция к освобождению и бегству куда глаза глядят. Выкрикиваемые слова чаще всего выражают страх, реже - экстаз. Слова не связываются в предложения; иногда больной громким голосом пропевает их, повторяя один и тот же фрагмент мелодии.

В оцепенении больной с широко открытыми глазами, вглядываясь куда-то вдаль, стоит неподвижно, как статуя. Лицо выражает каменное спокойствие, страх или восхищение. Зрачки иногда бывают максимально расширены и временами лишь слабо реагируют на свет. Возникает впечатление, что больной ничего не воспринимает, что нормальный ритм интеракции с окружением оказался прерван; больной как будто застыл в одной точке времени, и неизвестно, что произойдет через минуту. Похожее жутковатое впечатление возникает, когда фильм внезапно останавливается на одном кадре: лица застывают в одном выражении, а тела - в незаконченном движении.

Больной не реагирует на вопросы, замечания и поручения. Если попытаться вынудить его к какой-либо активности, он оказывает сопротивление (активный негативизм) либо пассивно подчиняется (пассивный негативизм). Во втором случае больной может сохранять приданную ему позу, например поднятую руку или ногу, в течение длительного времени, значительно превосходящего границы того, что может выдержать психически здоровый человек (феномен так называемой восковидной гибкости - flexibilitas cerea). Больной, впрочем, сам нередко часами сохраняет какую-нибудь неудобную позу, например, лежит с головой, поднятой над подушкой (так называемая <психическая подушка>). У наблюдателя возникает впечатление, что больной в состоянии кататонического оцепенения не воспринимает стимулы из окружения, ибо совершенно на них не реагирует. Больные после выхода из подобного состояния иногда подробно рассказывают о том, что в то время происходило вокруг них, причем их переживания из того времени могут соответствовать объективной действительности либо быть связанными исключительно с их субъективной бредово-галлюцинаторной действительностью. Иногда, однако, этот период бывает покрыт полной либо частичной амнезией.

В возбуждении или кататоническом оцепенении больной как будто бы совершенно не испытывает потребности в пище и отдыхе. Если его не заставлять есть, он легко может дойти до крайнего истощения. При попытках кормления часто оказывает сильное сопротивление, поэтому приходится прибегать к искусственному кормлению. Еще не так давно проблема искусственного кормления была одной из серьезных трудностей психической опеки. Встречались больные, которых месяцами и даже годами приходилось кормить с помощью желудочного зонда.

Длительные состояния кататонического возбуждения либо ступора благодаря применению электрошока и нейролептиков стали явлением достаточно редкими. Менее же выраженные формы гиперкинетической или гипокинетической кататонии, определяемые как субкататонические состояния, встречаются довольно часто. Симптомы при этом менее драматические. Состояния заторможенности встречаются чаще, нежели возбуждения. Такие больные крайне медлительны, малоподвижны; у них маскоподобные лица; говорят мало, речь тихая, слабо модулированная. Их высказывания часто ограничиваются лаконичными <да> либо <нет>. Время они проводят в бездействии, лежа в постели, либо бесцельно ходят вперед и назад, часами смотрят в окно.

Состояние кататонической заторможенности нередко прерывается преходящим состоянием возбуждения. Больной вдруг становится чрезмерно подвижным, многословным и даже агрессивным. Это не есть, однако, двигательное возбуждение маниакального типа, обусловленное повышенной жизненной динамикой, при котором интеракция с окружением ускорена, а не прервана. Поэтому маниакальная подвижность имеет плавный и целенаправленный в смысле связи с конкретной ситуацией характер. Кататоническая же чрезмерная подвижность воспринимается наблюдателем как ряд не связанных между собой бесцельных движений, оторванных от актуальной ситуации. Гримасы, жесты, ходьба не имеют какой-либо цели, как бы выбрасываются в пустоту, они не связаны с тем, что происходит вокруг, и потому производят странное впечатление. Неизвестно, почему больной выполняет какой-то жест, кривит лицо и т. д. Нужно было бы войти в мир больного, чтобы иметь возможность понять его двигательную экспрессию. Иногда те же самые жесты, гримасы, слова или короткие предложения повторяются с орнаментальной регулярностью независимо от внешней ситуации (упоминавшаяся ранее персеверация).

Хаотичность, бесцельность и отсутствие связи с актуальной ситуацией ясно обнаруживаются также в высшей форме движения, т, е. в речи. Шизофреническое разрушение структуры речи определяется как нарушение ассоциативности (dissociatio). Это нарушение является одним из осевых симптомов шизофрении, характерным не только для кататонической, но также и для остальных ее форм. В случае кататонии, как наиболее остро протекающей формы шизофрении, дезорганизация (schizis) охватывает низшие формы движения, в то время как речь, представляющая наивысшую и наиболее тонко организованную форму движения, подвергается расщеплению также и при других, менее бурно протекающих формах шизофрении. Степень разрушения ассоциативных связей может быть разная - от незначительной, когда можно понять отдельные предложения, но в итоге неясно, что хочет сказать больной, до так называемого <словесного салата>, когда речь состоит из отдельных, не связанных в предложения, слов, представляющих, главным образом, неологизмы и персеверирующие выражения или окрики и даже отдельные слоги.

При кататонии наблюдается значительно больше вегетативно-эндокринных нарушений сравнительно с другими формами шизофрении. О расширении зрачков уже упоминалось. Ладони и ступни ног часто становятся синими и холодными. Причиной может быть не только длительное нахождение в неудобной позе (эти изменения могут появиться уже в начальном периоде ступора), но и сосудисто-двигательные нарушения. Кожа лица становится жирной вследствие усиленной себореи, подобно тому, как это бывает в случаях воспаления мозга. Типичная для шизофрении задержка менструации у женщин чаще всего случается при ее кататонической форме. Нарушения сна и аппетита при кататонии также бывают выраженными наиболее драматически. Лабораторные исследования позволяют выявить наиболее тонкие проявления нарушения физиологического и биохимического равновесия. Нарушения при кататонической форме бывают более сильными сравнительно с другими формами и потому такие случаи представляют самый благодатный материал для исследований подобного типа.

Бурно протекающий психоз кататонического типа может закончиться смертельным исходом, хотя, к счастью, такие случаи бывают нечасто.'

1. Laskowska D. Essai d'explication des mecanismes pathophysielogiques rnenant au developpment du syndrome confuso-catatonique aigu (<catatoniquue mortelle> de Stauder) au cours de la schizofrenie // Annales Medico-psychologiques. 1967, T. I, N 4. P. 549-559.

Характерной чертой является отсутствие патологоанатомических изменений, которые можно было бы признать причиной смерти. Результат вскрытия чаще всего бывает негативным. Причиной смерти, вероятнее всего, является бурный разряд нейроэндокринной системы, подобно тому как это бывает в случаях так называемой <смерти Вуду>.'

Диагностические трудности представляет дифференциация состояния кататонии от острого органического психоза, от эпилептического психоза, от циклофрении (гиперкинетическую форму можно спутать с маниакальной фазой, а гипокинетическую - с депрессивной), наконец, от реактивного психоза, особенно истерического типа, протекающего бурно и с сужением сознания.

Подробная беседа с окружающими больного и обстоятельное соматическое обследование, особенно неврологическое, плюс соответствующие лабораторные обследования (анализ мочи и крови на возможные токсические факторы, исследование спинномозговой жидкости, электроэнцефалография) в общем позволяют поставить правильный диагноз.

Прогноз в случае кататонии обычно бывает более оптимистическим, по сравнению с гебефренической, простой и затяжной параноидной формами. Прогноз при шизофрении в общем дело нелегкое и рискованное, т. к. зависит от слишком большого числа факторов, которые невозможно предусмотреть. Считается, однако, что, чем более бурно протекает начало болезни и чем богаче тематика болезненного мира - чем выраженное преобладает продуцирование над деструкцией, - тем более оптимистическим может быть прогноз.

Зато в случае кататонической шизофрении чаще, по сравнению с другими ее формами, наблюдаются рецидивы заболевания; болезненный процесс бывает, следовательно, циклическим, что может создавать трудности в плане дифференцирования этой формы шизофрении от циклофренического психоза.

Вопреки тому страху, который кататонический больной возбуждает у окружающих, он не представляет большой опасности в плане сохранения правопорядка. Вся его двигательная активность слишком хаотична и бесцельна, чтобы представлять большую опасность. Притом соответствующий подход к больному, без страха и агрессии, может легко его успокоить. Однако в случаях как гиперкинетической, так и гипокинетической формы всегда существует опасность самоубийства либо самолечения.

1. Cannon W. В. The wisdom of the body. New York: Norton, 1939. 37

Бредовая форма. Существенной особенностью бредовой формы является изменение структуры как собственного (внутреннего), так и окружающего мира. В принципе это характерно для любой формы шизофрении. Выдающийся современный французский психиатр Г. Эй' считает бред осевым симптомом шизофрении. Но в случае других форм изменение структуры, которое, быть может, лучше всего выражает ощущение больного, что он сам стал другим, а вместе с ним и весь мир, заслоняется выражением пустоты, как при простой и гебефренической формах, либо драматическим двигательным разрядом, как при кататонической форме. Помимо того, структура при всех этих формах бывает менее замкнутой, более разбитой, и вследствие этого с большим трудом поддающейся описанию. К этому добавляется трудность контакта; больной не умеет выразить то, что он переживает, и в результате все больше замыкается в себе, либо стремится к разрядке посредством более примитивных, чем речь, двигательных форм активности.

Бредовая форма обычно встречается в более позднем возрасте, сравнительно с другими формами шизофрении. К концу юношеского периода личность бывает более консолидированной, а способы экспрессии лучше развиты, нежели в его начале. Вероятно, поэтому при шизофреническом бреде преобладают вербальные способы выражения переживаний; <фасад> личности оказывается лучше сохранившимся. Случается, что больной не вызывает подозрений своим поведением у окружающих до тех пор, пока не начинает рассказывать о своих наиболее личных переживаниях. Трудности контакта иногда возникают по вине врача, если он не умеет завоевать доверие больного и прочувствовать его переживания, удовлетворяясь определением наиболее заметных изменений в его поведении. Тот факт, что в последние годы диагноз бредовой шизофрении ставится чаще, чем раньше (около 70 % всех случаев шизофрении), объясняется в определенной мере тем, что благодаря использованию нейролептиков контакт с больными стал более легким. Если прежде наиболее впечатляющим моментом была главным образом кататоническая и гебефреническая экспрессия, то в настоящее время - это изменение структуры собственного (внутреннего) и внешнего мира.

1. EyH. Studes psychiatriques. Desclee de Brouver. Paris, 1954;

2. EyH. Les problemes cliniques des schizophrenie // L'evoluOon psychiatrique. 1958. N II. P. 149-211.

Слово <paranoia> происходит от греческого <para> - рядом, возле, вопреки, наперекор, ложно, и <noos> - ум, разум, смысл. Этому термину соответствуют польское <obled> - сумасшествие, помешательство, русское <сумасшествие> и т. п. Следовательно, он означает то, что нечто случилось с разумом человека, который свернул с общей человеческой дороги.

Это - абстрактная модель, поскольку способ мышления каждого индивида своеобразен и зависит от личностных черт, истории жизни, среды, в которой живет человек, и т. д. Тем не менее существуют определенные внеиндивидуальные и вневременные черты видения себя и окружающего мира, которые обусловливают то, что основная структура человеческого разума остается той же самой, независимой от эпох и культурных кругов. Выход за рамки этой структуры, той, которую древние греки определяли как <noos>, называют бредом, когда речь идет о понятийной структуре, и галлюцинацией - в случае сенсорной структуры.

При бредовой шизофрении обычно встречаются как бред, так и галлюцинации, хотя либо то, либо другое может доминировать в различных случаях.

В создании бредовой структуры можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения.

Фаза ожидания, описанная К. Ясперсом как Wahns-timmung - бредовое настроение, - характеризуется состоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружающую больного.

Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. В английской психологической терминологии это состояние обозначается понятием <aha feeling> - <aha> - переживание. Подобное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Однако все это - лишь слабые подобия переживаний больного. Ибо новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Быть может, наиболее соответствовал бы этому состоянию экстатический момент обращения - прежний человек перестает существовать, рождается новый, который видит мир уже другими глазами.

Если в первой фазе доминирует настроение неуверенности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укладывается в логическое целое.

Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность (<rationalisme morbide>) О. Минковского. Бредовая концепция становится как бы кристаллом в насыщенном растворе; все факты жизни упорядочиваются соответственно ее структуре. Она подтверждается как близкими, так и отдаленными во времени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось (<overinclusion> - <чрезмерное включение>, по современной психологической терминологии). Больной с мельчайшими подробностями рассказывает историю своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции.

Память больного иногда бывает поразительной. Он совершенно точно помнит, что такой-то сказал несколько лет назад, как себя вел, когда сделал какую мину либо усмехнулся. Никто не был бы способен столь детально воспроизвести прошлые события. Эта необычайная память (гипермнезия) касается только случаев, имеющих отношение к бредовой системе; при так называемом объективном тестировании обнаруживается не улучшение памяти, но скорее ее ухудшение. Но за пределами бредовой конструкции ничто для больного уже не важно.

Также наблюдается и обострение восприятия: больной замечает случайные жесты, гримасы лица, обрывки разговора прохожих на улице, все это его касается, и не существует вещей незначимых; каждая мелочь приобретает значение вследствие самого факта включения в создающуюся бредовую конструкцию.

Иногда, еще прежде чем больной затронет свою бредовую конструкцию, уже сам способ представления фактов, слишком мелочный и педантичный, свидетельствующий о гиперфункции наблюдательности, памяти и логического увязывания, позволяет заподозрить параноидный синдром.

Новый мир, который в озарении открывается перед больным, имеет разнообразную тематику и структуру. Прежде чем подвергнуть эту проблему обстоятельному анализу, следует обратить внимание на два классификационных критерия: на ту позицию, которую больной занимает в отношении нового мира и на <материал>, из которого этот мир построен.

Одной из основных особенностей построения человеческого мира и, вероятно, мира животных является его эгоцентрический характер. Центральной точкой отсчета, вокруг которой все вращается, является данный человек либо иное живое существо, мир переживаний которого мы хотели бы исследовать. Бредовая структура, помимо прочего, основывается на том, что эгоцентричность системы подвергается еще большему акцентированию. При этом исчезает нормальная перспектива, которая позволяет отделить <то, что касается меня> от <того, что меня не касается>. Больного касается все, все к нему относится. Происходит приближение окружающего мира - его <физиогномизация> (по терминологии экзистенциальной психиатрии). Давление окружающего мира становится настолько сильным, что утрачивается способность свободного перемещения в нем. Заостренная наблюдательность и память обусловливаются чувством необычного значения того, что происходит вокруг; каждая деталь важна для больного, ибо лично его касается.

В этом мире с сокращенной перспективой можно занимать позицию <наверху> либо <внизу>; индивид либо управляет миром, либо мир управляет им.

В первом случае говорят о бреде величия - больной чувствует себя всемогущим, может читать чужие мысли, отдавать приказы на расстоянии людям, животным, вещам, чувствует себя богом, дьяволом, святым, героем, великим изобретателем и т.д. Во втором же случае говорится о бреде преследования - больному кажется, что за ним следят, мысли его читают, им управляют извне, как автоматом, у него нет собственной воли; он - самый плохой и ничего хорошего не заслуживает; его ожидают только суд и обвинительный приговор.

Обычно бредовая картина осциллирует между двумя полюсами повышенного и пониженного самочувствия. Особенно в начальном периоде шизофрении бред величия переплетается с бредом преследования. Больной чувствует себя всесильным; на него возложена великая миссия, и в то же время за ним следят, его преследуют, и ему грозит гибель. Вследствие сокращения перспективы шизофренического мира центральная точка отсчета - <Я> - может с легкостью осциллировать между верхней и нижней позициями. Подобная осцилляция, только значительно более слабая, наблюдается также и у психически здоровых людей: то они чувствуют себя <наверху>, то <внизу> относительно окружающего мира. Частота и амплитуда колебаний зависят от типа личности.

В более поздних периодах шизофрении обычно наблюдается большая стабильность; один из вариантов бреда выражение преобладает. Бред преследования бывает чаще, нежели бред величия. Однако здесь трудно установить какую-либо закономерность, так как это требовало бы более подробного статистического анализа явления. Однако можно отметить, что в определенные периоды преобладает бред преследования, в иные же - бред величия. Картина психических нарушений в общем изменчива и в определенной степени зависит от атмосферы данной эпохи или культурного круга.

Двухполярность бредовой шизофрении - вариант преследования и вариант величия - соответствует двухполярности иных форм шизофрении: форма простая и гебефреническая, гипокинетическая и гиперкинетическая, а в циклофрении - депрессивная фаза и фаза маниакальная. Подобная биполярность представляет основную осцилляцию между повышением и понижением жизненной динамики, наблюдающуюся у каждого человека, только в значительно менее выраженной степени. С повышенной жизненной динамикой и хорошим самочувствием связано чувство превосходства над окружающим миром, а с пониженной жизненной динамикой и плохим самочувствием - чувство подавленности окружающим миром.

<Материал>, из которого строится шизофренический мир, может иметь более сенсорный или более мыслительный характер. В норме также люди воспринимают окружающий мир либо на сенсорном, либо преимущественно на мыслительном уровне (Павловские художественный и мыслительные уровни). В зависимости от того, касается ли болезненное изменение структуры собственного мира, прежде всего сенсорного <материала>, или понятийного, при шизофрении преобладают галлюцинации или бред. Редко мы имеем дело исключительно лишь с одним синдромом (бредовым либо галлюцинаторным); чаще всего формируется бредово-галлюцинаторной комплекс.

При анализе <материала> принимается во внимание степень соответствия действительности; под действительностью понимается то, что в индивидуальном и неповторимом мире человеческих переживаний является общим для всех людей, и поэтому - ясным и понятным (koinos kosmos Гераклита)'. Шкала отклонений от действительности при шизофрении чрезвычайно широка - от ложной интерпретации (бредовая установка, сверхценные идеи), когда мир больного, в принципе, остается таким же, что и мир других людей; он только как бы по-другому освещен; другие вещи являются для него самыми важными и до полного отрыва от действительности и переноса в мир, более близкий сновидению, нежели тому, что реально происходит вокруг. В этом последнем случае трудно отыскать в переживаниях больного какое-либо подобие действительности; все становится иным, его мир конструируется почти исключительно из галлюцинаций и бреда.

Эта форма шизофрении называется онейроидной (oneiros - сон). Для нее характерно преобладание зрительных галлюцинаций, подобных сновидениям. Чаще всего, однако, при шизофрении встречаются слуховые вербальные галлюцинации, и, таким образом, трансформированным оказывается тот вид восприятия, который связан с контактами с другими людьми и наиболее близок к мышлению. Несколько реже встречаются обонятельные, вкусовые, зрительные, осязательные и идущие изнутри тела галлюцинации. То же самое касается иллюзий. В них преобразование действительности не полное, как при галлюцинациях, но лишь частичное, например, больной слышит оскорбительные слова, произносимые в его адрес, когда в действительности имеет место невинная беседа посторонних лиц, либо доносящийся с улицы шум.

I <Kosmos> - порядок, лад, форма, строй, мир; <koinos> - общий, всеобщий, обычный (греч.).

В общем, прогноз бредовой шизофрении тем оптимистичнее, чем более бурно протекает ее начало, чем богаче психопатический мир и чем отдаленнее он от окружающей действительности, т. е. чем более он сближается с миром сновидения, а его структура не слишком жестко фиксирована.

Сравнительно с другими формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении случаются наиболее часто. Ибо <фасад> личности в этом случае часто сохраняется, благодаря чему больной производит на окружающих впечатление нормального и не сразу выключается из социальной жизни. Кроме того, бредовая система нередко бывает направлена против окружения, что может вести к агрессивным действиям, цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение бредовой миссии. Не следует, однако, забывать, что по данным статистики.преступления в сообществе психически больных случаются не более часто, чем среди здоровых.

ТРИ ФАЗЫ ШИЗОФРЕНИИ

Можно выделить три этапа в развитии шизофренического процесса - овладения, адаптации и деградации. Это не значит, что всегда все три периода обязательно должны выделяться в каждом случае шизофрении; иногда после первого или второго периода больной полностью выздоравливает, и трудно найти в его личности следы деградации. Различной бывает также длительность отдельных периодов. Иногда первые два периода бывают очень короткими и протекают незамеченными, больной как бы сразу вступает в стадию деградации. Так бывает в случаях простой и гебефренической шизофрении. В общем, необходимо отметить, что среднее время длительности шизофренического процесса установить достаточно трудно. Иногда он длится годами вплоть до смерти больного, в других же случаях - кончается через несколько месяцев, недель или дней, а по мнению Е. Блейлера, даже через несколько часов. Нередко шизофрения, особенно кататоническая, протекает циклически; время от времени наблюдаются всплески заболевания, а в перерывах между ними больной бывает здоров либо обнаруживает лишь незна