Классический психоанализ

Именно в рамках психоанализа сформировалась психотерапия как отдельный вид профессиональной деятельности. Психоанализ – психологическое направление, основанное австрийским психиатром и психологом Зигмундом Фрейдом в конце XIX в. Психоанализом сегодня считается:

· теория развития личности;

· метод исследования;

· терапевтическая процедура лечения неврозов.

Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (цит. по В.Т. Кондрашенко и др., 2001), в которой он утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова».

С точки зрения психоанализа, основная причина невроза – невротический конфликт между сознанием и бессознательным. Главной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т.е. воссоединение бессознательного с сознанием. Психоаналитик познает элементы бессознательного через так называемые дериваты (заменители), которые проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр.

В силу практической направленности нашего курса мы не будем рассматривать теоретические основы психоанализа, а попытаемся сделать краткий обзор некоторых психоаналитических техниках и методах.

Тенденция психоаналитиков утаивать от других технические нюансы своей работы подмечена давно. А происходит это чаще всего потому, что практика психоаналитика основана на его собственных, сугубо интимных процессах, в том числе сферы чувств и мышления. Поэтому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика.

Следует различать понятия «метод психоанализа» (т.е. направление, стратегию и, главное, его цель) и «техника психоанализа» (т.е. средства достижения его цели).

Основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих трудах более ста лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Итак, что же использовал в своей практике Фрейд?

1. Гипноз и техника катарсиса. Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно чал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.

2. Простое внушение. С 1892 года Фрейд приходит к выводу, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Необходимо было либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.

3. Метод свободных ассоциаций. В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем отказался и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций, которая сейчас является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же как интерпретация этой информации является наиболее важным инструментом аналитика. Нужно попросить пациента постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их психоаналитику. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента.

К основным «препятствиям» на пути к бессознательному Фрейд считал:

1. Сопротивление – некая сила, существующая в каждом пациенте, сопротивляющаяся лечению и сохраняющая потаенные мысли с целью защиты. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление.

2. Эффект переноса (реакция переноса) – бессознательный поиск больного неврозом тех объектов, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Это дает освобождение от прошлого, точнее, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. Фрейд считал, что перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту.

Выделяются следующие приемы аналитического метода (цит. по И.Г. Малкина-Пых, 2005):

1) инструкция относительно процедуры психоанализа;

2) вопросы для получения информации и прояснения содержания;

3) реконструкция – описание и выделение некоторых явлений, прояснение их деталей, комментирование материала, который клиент готов признать;

4) конфронтация – привлечение внимания клиента к какому-либо содержанию. Терапевт проясняет его и заставляет клиента признать что-либо, чего он раньше признать не хотел, но что следует признать;

5) подготовка к интерпретации (указание на жесткие структуры в поведении, стереотипы в восприятии, эмоциональном реагировании);

6) интерпретация — основной способ включения аналитика в терапевтический просев, состоящий в указании на источник переживания, в результате которого осознается причина переживания; термин «интерпретация» основывается на идее, что высказывание пациента или сновидение представляет некоторое скрытое содержание, значение смысл которого лежат в глубинных пластах бессознательного; терапевт может раскрыть смысл переживания, опираясь психоаналитическую теорию.

Минимальные требования к психоаналитику следующие:

· обладать знаниями теории и техники психоанализа;

· прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, подвернуться анализу у опытного аналитика (анализ самого аналитика делает доступными для его сознательного важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их более поздние дериваты);

· использовать для анализа не только чужие (пациента) психические процессы, но и свои собственные (искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному);

· соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками (уметь чувствовать, что лежит за продукцией пациента, его вопросами и эмоциями);

· идентифицироваться с пациентом (но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитиков должно идти дальше);

· пользоваться интуицией, которая тесно связана с эмпатией (например, при сообщении больному результатов нужно сформулировать свою точку зрения так, чтобы смысл ее был ясен и точен; следует обращать внимание на язык, интонацию, мимику; важно также решить: нужно ли пациенту в данный момент сообщать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере);

· поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой – рабочий альянс, что непросто, т.к. невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабочему альянсу.

В этой связи существует пять правил Гринсона (Р. Гринсон, 1994):

1) всякое высказывание пациента заслуживает внимания аналитика;

2) нельзя причинять пациенту боль больше той, которая необходима;

3) аналитик должен быть для пациента гидом на всем пути нового для него психоаналитического лечения;

4) аналитик обязан заботиться о сохранении у пациента самоуважения и чувства собственного достоинства;

5) поведение и высказывания аналитика должны быть ориентированы на единственную цель – лечение.

Успех психоаналитической терапии зависит от ряда факторов:

· личности больного;

· характера заболевания;

· организации психотерапевтической помощи;

· анализируемости пациента, его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им проявляться пассивно;

· силы мотивации лечения (только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в аналитической ситуации, т.к. психоанализ представляет собой длительное лечение, обычно требующее от 3 до 5 лет);

· способности к эмпатии, способности временно идентифицироваться с другими людьми.

Психоанализ малоэффективен в случаях, когда пациенты:

· замкнутые, эмоционально ригидные;

· слабоумные, выражено импульсивные, нетерпеливые;

· ждут от психоанализа быстрых положительных результатов;

· заинтересованы в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий);

· не способны сформировать с аналитиком рабочий альянс;

· плохо формируют невроз переноса;

· формируют чрезмерно выраженный невротический перенос.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы:

1. Продуцирование материала за счет:

· свободных ассоциаций;

· реакции переноса;

· сопротивления.

2. Анализ материала, включающий в себя четыре процедуры:

· конфронтацию (указание пациенту на существование у анализируемого явления);

· прояснение (фокусировка внимания на анализируемом феномене, отделение его от других явлений, обозначение его границ);

· интерпретацию (превращение неосознанного психического процесса пациента в осознаваемый);

· тщательную проработку (самая длительная процедура (полгода и более), включающая в себя путь от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя).

3. Рабочий альянс (терапевтический альянс), предполагающий рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха.

В классическом психоанализе используются и неаналитические терапевтические процедуры:

· катарсис (отреагирование) – разрядка неприемлемых эмоций и импульсов, приносящая временное чувство облегчения, но это не конец, а только начало психоаналитического лечения;

· внушение, которое при умелом его использовании помогает пациенту войти в психоаналитическую ситуацию, но опасно привыканием и использованием без его последующего осознания и, как следствие, у пациента может сформироваться новый невротический комплекс;

· манипуляции (например, совершенно не реагировать на эмоции пациента, чтобы аффект достиг своего апогея; определенное время не анализировать перенос, чтобы он стал более ярким и демонстративным; в приказном тоне предложить пациенту напрячь свою память).

При анализе сновидений (сновидение – осуществленное желание (З. Фрейд, 1997, с. 4) Фрейд считает необходимым соблюдать следующие три основных правила.

1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения, независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, ясным или путаным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.

2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом одного пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать.

3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».

В технике психоанализа применяются такие приемы, как «правило абстиненции» (доведение страдания пациента до апофеоза, чтобы эффективнее его устранить в последующем) и «аналитик как зеркало» (тактика поведения психоаналитика, при которой он остается непроницаемым, «темным» для пациента).